Den geriatriske pasienten
Maria Krogseth
Lege, PhD
Førsteamanuensis II
Oslo Delirium Research Group, Geriatrisk avdeling, OUS
Alderspsykiatrisk Forskningsnettverk, Sykehuset i Telemark og Sykehuset i Vestfold
Universitetet i Sørøst-Norge
Hva betyr geriatri?
Den geriatriske pasient
- hvem er han/hun?
Den geriatriske pasient
Kjennetegnes ikke først og fremst av sin alder,
men av helseproblemets kompleksitet
Akutt hjerteinfarkt
Hvor får hun best behandling?
Henriksen, 83 år
Hvor får han best behandling?
Geriatriske pasienter trenger
en bred tilnærming
Behandling av utløsende årsak er ikke nok
Men før vi tar for oss behandling og
utredning,
hvordan er symptomer på akutt
sykdom hos geriatriske pasienter?
Enkel diagnostikk
Dysuri
Pollakisuri
Smerter over symfysen
Positiv u-stix
Feber
Bankeøm over nyrelosjer
Crp
Enkel behandling
Trimetoprim 160 mg x2 i 3 dager
ved ukomplisert UVI
Kari 30 år, ingen kroniske sykdommer, tar ingen faste medisiner
Fru Olsen, 87 år. 1) Mange kroniske sykdommer 2) Mange medisiner
3) Kognitive problemer 4) Problemer med å klare seg selv
Samme symptomer som Kari?
Samme årsak som hos Kari?
Samme behandling som Kari?
Akutt sykdom hos gamle
Organrettede, klassiske symptomer mangler ofte
Infeksjon uten feber
Hjerteinfarkt uten brystsmerter
Blindtarmbetennelse uten magesmerter
UVI uten dysuri
Frailty
- et nøkkelbegrep i forståelsen av helse og sykdom
blant eldre?
Aldringens heterogenitet
Kronologisk alder Biologisk alder
Bilde hentet fra Christensen et al, BMJ 2009
Gjenstående leveår, menn
Gjenstående leveår, kvinner
Øvre kvartil
Midtre kvartil (50%)
Laveste kvartil
Alder i årKritjansson et al., Tidsskr Nor Legeforen 2010
Walter et al, JAMA 2001
Det motsatte av robust/sprek
Frail
Frailty er en god markør for biologisk aldring
Av denne grunn er grad av frailty bedre korrelert med
negative hendelser enn kronologisk alder
Negative hendelser
Tap av fysiologiske reserver
Sprek eller skrøpelig?
Bouillon et al., BMC Geriatr 2013
Fried sin kriterier
1 Utilsiktet vekttap
2 Fatigue
3 Lavt fysisk aktivitets nivå (selvrapportert)
4 Dårlig grepsstyrke
5 Redusert ganghastighet
≥3 kriterier = Frail
1-2 kriterier = Pre-frail
0 kriterier = Sprek
Fried et al., J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001
Fried et al., J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001
Gang hastighet
Et objektivt funksjonsmål: integrerer funksjonen i
mange organsystemer
Integrerer kjente og uoppdagede forstyrrelser i
multiple organsystemer
Studenski et al., JAMA 2011
Assosiert med lengre overlevelse enn
forventet ut i fra alder og kjønn alene.
Kronologisk alder, kjønn og ganghastighet predikerer overlevelse like godt som mer
komplekse modeller
Studenski et al., JAMA 2011
Hvor raskt må du gå for å unngå døden?
Stanaway F F et al. BMJ 2011;343:bmj.d7679
©2011 by British Medical Journal Publishing Group
Sier ingenting om mulighet for behandling og hva
denne bør gå ut på!
Hvorfor bør vi identifisere frailty?
1. Individualiserer medisinen
2. Skrøpelige pasienter presenterer ofte atypiske
symptomer
• geriatriske syndromer
• fra det mest svekkede organet
Individualiserer medisinen
Skreddersyr helsehjelpen
Er en hjelp når man skal ta avgjørelser
Invasiv/kurativ
Konservativ
Palliativ
Hvem vil kunne nyttiggjøre seg av behandlingen, hvem vil
kun ta skade av den?
Hvem trenger ekstra oppfølging for å forebygge negative
utfall?
To eksempler
Geriatrisk onkologi
Adjuvant kjemoterapi etter kirurgi?
Klaffefeil:
Åpen kirurgi
eller
Transkateter implantasjon?
Aldersgrenser som
beslutningstakere?
Begrense tilgang til behandling
på grunnlag av alder er både
diskriminerende og uetisk
En bedre tilnærming er en
vurdering som klassifiserer
eldre personer i grupper med
lik forventet levetid og
toleranse for stress
Balducci et al., Nat Rev Cancer 2005
Hvorfor bør vi identifisere frailty?
1. Individualiserer medisinen
2. Skrøpelige pasienter presenterer ofte atypiske
symptomer
• fra det mest svekkede organet
• geriatriske syndromer
Det svakeste punkt…
Symptomer fra det organet som på forhånd er mest svekket
Et klinisk eksempel
Hjerneslag
Nedsatt kraft venstre side
Innlagt slagenhet, rehabilitering
startet umiddelbart
Utskrevet til eget hjem
6 måneder senere:
Nytt hjerneslag?
Andre muligheter?
Hvorfor bør vi identifisere frailty?
1. Individualiserer medisinen
2. Skrøpelige pasienter presenterer ofte atypiske
symptomer
• fra det mest svekkede organet
• geriatriske syndromer
Tap av ferdigheter
Akutt funksjonssvikt
Det mest synlige tegnet ved akutt sykdom hos geriatriske pasienter
Uskyldig tilstand:
Urinveisinfeksjon
Samme symptomer?
Clegg et al., Lancet 2013
Mild sykdom, f.eks. UVI
Uavhengig
Fu
nk
sjo
nsn
ivå
Avhengig
Iøynefallende symptomer ved sykdom hos skrøpelige
gamle er tap av ferdigheter
Herr Olsen, 84 år gammel
Tidligere sykdommer:
Hypertensjon, atrieflimmer,
hjertesvikt NYHA kl II.
Innlagt med pneumoni 1 år siden.
Økende kognitiv svikt siste 3 år.
Tilsyn fra hj.spl hver morgen for å sikre at han tar sine medisiner.
Den 9/10 kl 09.00: hj.spl finner han sovende på sofaen. Ustelt. Må følges til badet, går med støtte. Må ha hjelp i stell.
Atypiske symptomer ved akutt sykdom
hos eldre
• Inkontinens
• Delirium
• Dehydrering – Failure to thrive
• Nyoppstått/forverret falltendens
• Kan forårsake diagnostisk forvirring
Oddveig Karlsen 85 år
gammel
85 år, sprek.
Hjemmeboende, mottar ingen offentlig hjelp. Kognitivt velfungerende. Bruker ingen faste medisiner. Har daglig kontakt med sin datter som er lege og bor i annen del av landet.
En ettermiddag hun prater med datteren på telefonen, oppfatter datteren Fru K som annerledes; moren «ikke er seg selv». Fru K svarer på siden av datterens spørsmål, og faller stadig ut av samtalen.
Datter kontakter en av morens naboer som går hjem til Fru K. Nabo kan i samtale med datteren bekrefte at Fru K ikke er som hun pleier: kjøkkenet er ikke ryddet, og Fru K sitter fremdeles i nattkjolen selv om det er ettermiddag. Naboen beskriver Fru K som «sløv», og naboen er usikker på om Fru K kjente henne igjen. «Kan hun ha fått demens?» spør naboen.
Datter ringer vakthavende på medisinsk avdeling, og legger inn Fru K.