SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ………………………………………… (lengkap dengan gelar)Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………Jenis Kelamin : L / P *)NIP : …………………………………………………………Golongan/Ruang : …………………………………………………………Nomor HP : …………………………………………………………

adalah guru tetap/tidak tetap *) di RA / MI / MTs / MA *)Nama Madrasah : …………………………………………………………Alamat

Jalan/Dusun : …………………………………………………………RT / RW : …………………………………………………………Desa/Kelurahan : …………………………………………………………Kecamatan : …………………………………………………………Kabupaten/Kota : …………………………………………………………

Mata Pelajaran : …………………………………………………………JTM : ……… jam / mingguMasa Kerja : …… tahun …… bulanNo Telepon Madrasah : …………………………………………………………

menyatakan bahwa sesungguhnya bahwa saya saat ini sedang kuliah S1 di sebuah Perguruan Tinggi:

Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………………Fakultas : …………………………………………………………Program Studi : …………………………………………………………Semester : …………………………………………………………Alamat Perguruan Tinggi : …………………………………………………………

Jika dikemudian hari pernyataan saya ini terbukti palsu, saya bersedia menanggung segala konsekuensinya, termasuk dituntut di muka hukum sesuai aturan yang berlaku.

…………………, ……………………… 2012Pembuat Pernyataan,

( materai Rp6000,- )

……………………………………

NIP. ………………………………

*) coret yang tidak perlu