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Département de Médecine GénéraleFaculté de médecine et pharmacie de Poitiers
LA DEMARCHE APPLIQUEESéminaire n°3
Version 01-2011
Responsable Philippe BINDER
avec Pascal PARTHENAY, Pierrick ARCHAMBAULT et François BIRAULT
1
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Temps 1
DIAGNOSTIQUER
MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE
D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)2
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Temps 1
DIAGNOSTIQUER
Résultats de consultation
3
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LES 10 PREMIERS RESULTATS DE CONSULTATION en médecine générale(sur 180 000 cs en 2007)Source : drefc - Sfmg
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5
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Temps 1
DIAGNOSTIQUER
Triangulationsystémique
d’après les travaux de Louis LEVY 6
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SYSTEME définition:Ensemble :
• Collection d’éléments= 11 joueurs
Système :
• Interaction d’éléments= 1 équipe
7
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SYSTEME définition:Niveaux logiques différents
Conséquences de complexité croissante
Caractéristiques:• des éléments • des limites • des inter relations
8
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« Bio » « Psycho»
« Social»
*Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802-5
Maladie
APPROCHE SYSTEMIQUE
9
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« Bio » « Psycho»
« Social»
Maladie
Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE
=un inventaire
10
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Maladie
Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL
« Bio » « Psycho»
« Social»
= des interactions
Maladie
11
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Maladie
Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL
« Bio » « Psycho»
« Social»
Maladie
= des interactions
? X
Génogramme familial
12
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Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL
Maladie
= des interactions
13
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Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE
= une histoire
14
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Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE
15
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Triangulation systémiqueSTRUCTUREL
Plainte, symptôme.Maladie
VécusAptitudes
HumainMatérielÉconomiqueinstitutionnel
Organe
Personne
Environnement
-Patient -Médecin -Entourage
Quel organe souffre ? ?
comment le vit la personne ? ?
Quel est le contexte ? ?
16
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FONCTIONNELFONCTIONNELTriangulation systémique
STRUCTUREL
Interactions relationnelles
Fonctions et finalités
Objectif etprojets
Organe
Personne
Environnement
Qui demande quoi et pour
qui ? Qui provoque quoi ?
A qui ça sert ? ?
Quel projet d’avenir et pour qui ? ?
17
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Triangulation systémiqueDYNAMIQUE
Historique
Prospectif
les crisesles stratégies
Les cibles d’actionLes propositions
FONCTIONNELSTRUCTUREL
Interactions relationnelles
Fonctions et finalités
Objectif etprojets
Organe
Personne
Environnement
DYNAMIQUEComment en
est-on arrivé là ? ?
Quels sont les éléments
susceptibles de modification? ?
Quelles sont les
croyances ? ?
18
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Triangulation systémiqueDYNAMIQUE
Historique
Prospectif
FONCTIONNELSTRUCTUREL
Interactions relationnelles
Fonctions et finalités
Objectif etprojets
Organe
Personne
EnvironnementQuel est le contexte ? ?
comment le vit la personne ? ?
Quel organe souffre ? ?
Quel projet d’avenir et pour qui ? ?
A qui ça sert ? ?
Qui demande quoi et pour
qui ?
Quels sont les éléments
susceptibles de
modification? ?
Quelles sont les
croyances ? ?
Comment en est-on arrivé là
? ?
19
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« Chaque système est vrai par ce qu’il propose et faux par ce qu’il exclu »
Roger Caillois
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Temps 2
S’ACCORDER
MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE
D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)21
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EBM
expérience et habitudes du praticien
préférences du patient
données récentes de la science
Problèmes éthiques
Besoin de négociation
Problème de compétence
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Temps 2
S’ACCORDER
Représentationsde la maladie
D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) 23
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Modèles élémentaires de la maladie
• Modèles étiologiques:– Ontologique et fonctionnel– Exogène et endogène– Additif et soustractif– Maléfique et bénéfique
• Modèles thérapeutiques– Allopathique et Homéopathique– Additif et soustractif– Excitatif et Sédatif– Exorcistique et adorcistique 24
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Modèle ETIOLOGIQUE :
25
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Modèle ETIOLOGIQUE :
ONTOLOGIQUE
• Centré sur LA maladie• Classe par spécialité
selon la cause ou la localisation
• Maladie: altération d’organe, isolable
• Approche objective • Étude expérimentale
FONCTIONNEL
• Centré sur LE malade• Classe par paradigme
expliquant l’ensemble des processus
• Maladie: dérèglement par excès ou défaut
• Approche subjective• Etude empirique
26
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EXOGENE• Cause externe : réelle
ou symbolique liée à :• Microbe/Nourriture• Climat / Planète
• Emprise de la société ou culture. Sorciers
• Resp=environnement
ENDOGENE•interne: désordre intérieur au sujet selon•Hérédité immunité•Tempérament-Terrain-Constitution
•Liberté individuelle culpabilité
•Responsable: le sujet
Modèle ETIOLOGIQUE :
27
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• ADDITIF
• Mal = une chose en plus, en trop, invasive
• « J’ai …»• Douleur /Fièvre • Tumeur• Burn-out• Sortilège
• Handicap en plus
SOUSTRACTIF
•Mal = carence une chose en moins
•« je suis …sans »•Essoufflé/ Fatigué•Sans défense•Dépressif•Perd la raison
•Amputé de
Modèle ETIOLOGIQUE :
28
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MALEFIQUEexorcistique
• Maladie nocive, • Non sens • Scandale• Altère, dévalue• Guéri = homéostasie
• Eviter • Combat• Honte• Diminue
BENEFIQUEadorcistique
• Expérience positive• Un sens • Occasion de Salut• Endurcit, fait grandir • Guéri = allostasie
• Vivre avec =exploit• Comprend /compose• Attire l’attention• Gratifie (bénéfices sec.)
Modèle ETIOLOGIQUE :
29
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Modèle THERAPEUTIQUE :
30
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ALLOPATHIQUE
• Détruire la cause• Juguler symptômes• Preuves Scientifiques
• Thérapies frontales• Chimio• Antiallergiques• Effets secondaires
sont inévitable
• TCC: thér.cogn.comp
HOMEOPATHIQUE
• Renforcer l’interne• Aider la nature• Témoignages
• T.d’accompagnement• Vacciner • Désensibiliser• Effets secondaires
sont le problème
• Psychanalyse
Modèle THERAPEUTIQUE :
31
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ADDITIF
• Apporter
• Médicaments• Nourriture• Fortifiants-Vitamines
• Greffes
SOUSTRACTIF
• Éliminer
• Saignée• Diète - vomir• Pets rots
• Ablations
Modèle THERAPEUTIQUE :
32
![Page 33: Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2011 Responsable Philippe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9d94497959293b8cba7f/html5/thumbnails/33.jpg)
EXCITATIF
• Fortifiants• Toniques/ antiasth• Antidépresseurs• Désensibilisation
• Bio-énergie/Cri primal
• Rééducation• Langage des signes
SEDATIF
• Freinateurs• Calmants• Sédatifs• Anti-allergiques
• Cure de repos
• Chirurgie• Prothèse auditive
Modèle THERAPEUTIQUE :
33
![Page 34: Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2011 Responsable Philippe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9d94497959293b8cba7f/html5/thumbnails/34.jpg)
‘EXORCISTIQUE’
• Combat• Ordonne• « Traite »• Des réponses ciblées• Extrait le mal
• Explique, conseille• Programme précis• Fait le meilleur choix
‘ADORCISTIQUE’
• Assiste• Propose• « Soigne »• Une réponse globale• Aide à intégrer le pb
• Projet de santé• Education thérapeutiq.• Augmente les choix
possibles
Modèle THERAPEUTIQUE :
34
![Page 35: Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2011 Responsable Philippe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9d94497959293b8cba7f/html5/thumbnails/35.jpg)
« Ta manière de penser s’orientera
d’après la nature des objets
que tu représentes le plus souvent
car c’est des représentations
que l’âme prends sa couleur »
Marc Aurèle
![Page 36: Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2011 Responsable Philippe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9d94497959293b8cba7f/html5/thumbnails/36.jpg)
Temps 3
INTERVENIR
MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE
D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)36
![Page 37: Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2011 Responsable Philippe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9d94497959293b8cba7f/html5/thumbnails/37.jpg)
Temps 3
INTERVENIR
Niveaux de négociation
d’après Gilles Girard et Paul Grand'Maisonanimation Ph Binder 37
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Les Niveaux de négociation.
passivité
contrôle expertise partenariat facilitation
dépendance coopération autonomie
LE PATIENT :
LE MEDECIN
38
![Page 39: Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2011 Responsable Philippe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9d94497959293b8cba7f/html5/thumbnails/39.jpg)
passivité
contrôle expertise partenariat facilitation
dépendance coopération autonomie
LE PATIENT :
LE MEDECIN
Les Niveaux de négociation.
39
![Page 40: Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2011 Responsable Philippe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9d94497959293b8cba7f/html5/thumbnails/40.jpg)
Passivité-contrôle = Relation centrée sur le médecin :
• Situations critiques• Altération mentale
40
passivité
contrôle
![Page 41: Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2011 Responsable Philippe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9d94497959293b8cba7f/html5/thumbnails/41.jpg)
Dépendance-expertise = Relation centrée sur la maladie:
• traditionnel• le plus fréquent• patho.organiques ponctuelles
41
expertise
dépendance
![Page 42: Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2011 Responsable Philippe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9d94497959293b8cba7f/html5/thumbnails/42.jpg)
Coopération-partenariat = Partage du contrôle et la responsabilité
• Soins à long terme• Maladies chroniques
42
partenariat
coopération
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Autonomie-facilitation = Relation centrée sur le patient :
• Réponses aux questions• Pour choix et orientations
43
passivité
contrôlefacilitation
autonomie
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Temps 4
SUIVRE
MODES DE REPRESENTATIONS DE LA MALADIE
D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)44
![Page 45: Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2011 Responsable Philippe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9d94497959293b8cba7f/html5/thumbnails/45.jpg)
Temps 4
SUIVRE
Occasion, momentTemps et durée
Philippe Binder 45
![Page 46: Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2011 Responsable Philippe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9d94497959293b8cba7f/html5/thumbnails/46.jpg)
« En médecine de famille,
c’est souvent l’occasion pour et parfois le moment de.
On n’a pas le temps, mais on a la durée »
![Page 47: Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2011 Responsable Philippe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9d94497959293b8cba7f/html5/thumbnails/47.jpg)
L’OCCASION : « voilà l’occasion de »
•L’objectif : prévenir, revenir sur
•Le moyen: utiliser les éléments triviaux
•Le risque : interprétations erronées
•La nécessité : être attentif et réactif
47
![Page 48: Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2011 Responsable Philippe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9d94497959293b8cba7f/html5/thumbnails/48.jpg)
L’OCCASION : « voilà l’occasion de »
•Ce qui vient du patient :– La carte vitale ………– La carnet de santé. – Les résultats ……….
– Qui paye……………..– Présence de tiers..– Sa documentation– Un cadeau………….
être attentif à :
= composition de la famille = qualité du suivi= son opinion préalable
= relations familiales= nature des liens= ses représentations= sa représentation du Dr
48
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L’OCCASION : « voilà l’occasion de »
•Ce qui vient du médecin :– l’ordonnance …………..– l’arrêt de travail………..– le courrier ……………….– RDV avec spécialiste…– le certificat scolaire….– la date du RDV…….……– le dépliant remis……….– L’interrupt° téléphone.
être attentif à
= sa compréhension= le secret / le vécu= la confiance (non cacheté= la responsabilité= le niveau de responsabilité= fait exister l’intervalle= l’intérêt aux info= faire un point récapitulatif
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LE MOMENT : « c’est le moment de »
•L’objectif : pertinence relationnelle
•Le moyen :saisir une opportunité
•Le risque : être ressenti intrusif
•La nécessité : être ouvert et réactif
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• Vaccinations…………. • Certificats …………….• Gardasil ……………….
• choix médecin ttt…. • Il a juste 50 ans…..…• début et fin de cons°
LE MOMENT : « c’est le moment de »
=ambiance éducative= bilans annuels= aborder la sexualité
= étape d’autonomisation, = faire un bilan= moments émotionnels
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LE TEMPS : « je n’ai pas le temps …» = l’acte
•L’objectif : ‘rentabiliser’ l’entretien
•Le moyen: être vite synchrone
•Le risque : rester au symptôme, à l’organe
•La nécessité : reformulation centrifuge
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LA DUREE : « …mais j’ai la durée» : = la continuité
•L’objectif : assurer la continuité des soins
•Le moyen: répartir, différer
•Le risque : perdre le lien,
•La nécessité : trier tracer séquencer
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•C’est le moment de, l’occasion de …
• Si je n’ai pas le temps… (minutes)
• Il me reste la durée… (années)
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«La durée est essentiellement
une continuation de ce qui n’est plus
dans ce qui est »
Henri Bergson
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Département de Médecine GénéraleFaculté de médecine et pharmacie de Poitiers
LA DEMARCHE APPLIQUEE
FINResponsable Philippe BINDER
avec Pascal PARTHENAY, Pierrick ARCHAMBAULT et François BIRAULT
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