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“Depresión comórbida con enfermedades médicas en la interconsulta hospitalaria. Depresión y enfermedad coronaria”
Juan Cristóbal [email protected]
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Objetivos
• Poder situar la enfermedad mental dentro de las enfermedades clínicas generales.
• Conocer la importancia de los cuadros depresivos en la práctica de los servicios de medicina general.
• Poder evaluar la importancia de la depresión en los pacientes problemas cardíacos.
• Conocer tratamientos posibles en los cardiópatas deprimidos.
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[a
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Síntomas
Físicos
Trastornos de sueñoAlteraciones sexualesAlteraciones G. ICefaleaAsteniaMareo DolorAlt menstrualesInhibición motriz
Psicológicos
TristezaAnhedonía
Dolor moralInhibición psíquica
DesesperanzaBaja autoestima
Alteraciones cognitivasIrritabilidad
Visión negativa
Gentileza Manuel Suarez Richard
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Etiologías relacionadas• Cardiovasculares• Neurológicas
– ACV (27% siguiente al diagnostico)– Parkinson (28.3% ídem)– Demencia (11 %ídem)– Huntigton (41%)– Epilepsia (41%)– Tumores frontales
• Endocrinas• Infecciones
– Hepatitis C y B– Influenza– TBC– Sida (30%)
• Dolor crónico• Enf. Osteoarticulares
– LES– AR– SDR Sjorgreen
• Cáncer– Páncreas– Oro faríngeo– Colon– Mama– Ginecológico– Hodking– Gastrico
• Fármacos– Propanolol– Benzodiacepinas
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FENOMENO “TEMPANO” (ICEBERG)
Pacientes deprimidos examinados
por psiquiatras
Pacientes deprimidos
atendidos en el nivel de atención
primaria
(Watts, 1966)
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7
Razones para el subdiagnostico en el ámbito clínico
1- Énfasis en problemas físicos más que en los cognoscitivos o psíquicos que muchas veces se correlaciona con la expresión de los pacientes de quejas somáticas como forma de expresar sus cuestiones afectivas.
2- Temor a estigmatizar a los pacientes con diagnósticos psiquiátricos
3- Creencia de que la depresión reactiva no es patológica4- Síntomas depresivos leves y inespecíficos5- Mala formación psiquiátrica de los clínicos.6- Limitaciones de tiempo. Rundell y Wise
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¿Este es un cuadro depresivo por un problema orgánico definido?
![Page 9: Depresión y causa médica (Capítulo Interconsulta y Psiquiatría de Enlace APSA, 2010)](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042607/5571f44b49795947648f4d4a/html5/thumbnails/9.jpg)
9
Características clínicas de la depresión secundaria
Menores antecedentes personales y familiares de depresión Mayor edad de comienzoCuadro clínico atípicoCambios inexplicables de la personalidadPequeños cambios cognoscitivosResistencia a los tratamientos establecidos
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¿Qué produce la enfermedad depresiva sobre la enfermedad somática?
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Disminuye el cumplimiento del tratamiento
– Alteraciones en la esfera cognitiva
– Alteraciones en la esfera psicológica y conductual
– Alteraciones en la esfera motora
– Alteraciones en la esfera social
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Aumento del riesgo suicida
Clara 2-4 veces más• HIV• Cáncer• Enfermedad de Huntigton• Esclerosis múltiple• Úlcera gastroduodenal• Enfermedades renales en
diálisis• Lesiones en médula• LES• Hepatitis C
No conclusiva• Amputaciones• Reemplazo valvular• Enf. Gastrointestinales• Reemplazo hormonal• Enfermedad hepática
alcohólica• Neurofibromatosis• Esclerosis Sistémica• Parkinson
![Page 13: Depresión y causa médica (Capítulo Interconsulta y Psiquiatría de Enlace APSA, 2010)](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042607/5571f44b49795947648f4d4a/html5/thumbnails/13.jpg)
13
Definición
Estados emocionales sostenidos no transitorios.
Son síndromes presentes por semanas o meses.
Existe una diferencia acentuada con respecto a lo normal.
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¿No esperar todos los síntomas del episodio depresivo mayor?
• Episodio depresivo mayor
• Episodio depresivo menor
• Trastorno adaptativo con ánimo depresivo
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Depresión y problemas cardíacos
![Page 16: Depresión y causa médica (Capítulo Interconsulta y Psiquiatría de Enlace APSA, 2010)](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042607/5571f44b49795947648f4d4a/html5/thumbnails/16.jpg)
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Depresión y enfermedad coronaria
• Depresión (sobre todo depresión resistente) se correlaciona con el infarto. ¿Es un factor de riesgo? ¿Es un factor de riesgo para ICC?
• Mecanismos Mayor reactividad y activación de las plaquetas Cambios en el sistema nervioso autónomo Cambios en el eje HHSAlteraciones en el endotelioInflamación
Interleukinas 2 y 6Proteína C reactiva
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Depresión y enfermedad cardiovascular
• Angina inestable + depresión (+ de 10 en el inventario de
Beck): 4 veces más frecuente un episodio de episodio
coronario o muerte súbita que agina inestable sin depresión.
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18
Depresión y enfermedad cardiovascular
• Pos IAM:
1,5 a 2,7 más probable muerte súbita o re infarto en 1 año.
DM: 12.5Dm: 20.4%
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Depresión y enfermedad cardiovascular
• ENRICH (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease)• Multicentrico randomizado y controlado• Estudio si la mejora de depresión y bajo soporte social percibido mejora la taza
de reinfarto y muerte subita pos infarto.• Sertralina y TCC.
• Sertralina es segura para tratar depresión en pacientes pos infarto.• No mejoran: con intervención 15% versus 26 % sin intervención.• Mortalidad en los que no mejoraron con intervención (21%) fue mayor a los 6 meses
que en los que no mejoraron sin intervención (10%).• No se encuentran diferencias significativas entre el grupo en estudio y la rama con
tratamiento habitual en re infarto o la muerte súbita.• Con TCC existe una diferencia en los puntajes de escalas de depresión a los 6 meses
no así a los 30 meses.
![Page 20: Depresión y causa médica (Capítulo Interconsulta y Psiquiatría de Enlace APSA, 2010)](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042607/5571f44b49795947648f4d4a/html5/thumbnails/20.jpg)
Depresión y enfermedad cardiovascular
• MHART (Montreal Heart Attack Readjustment Trial)
– Randomizado y controlado– Baja de estrés en pacientes por IAM no demuestra
disminuir la taza de reinfarto.– Revisión de datos a los 5 años muestra, en la rama control ,
que la mejoría de los síntomas depresivos está asociada a menor mortalidad cardíaca solo en pacientes con depresión leve. Pacientes con una depresión grave desde el comienzo tienen un mal pronostico más allá de los cambios sintomáticos que puedan tener.
![Page 21: Depresión y causa médica (Capítulo Interconsulta y Psiquiatría de Enlace APSA, 2010)](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042607/5571f44b49795947648f4d4a/html5/thumbnails/21.jpg)
Depresión y enfermedad cardiovascular
• MIND-IT (Myocardical Infarction and Depression Intervention Trial)
– Randomizado y controlado– Tratamiento usual versus Mirtazapina versus placebo.
Luego citalopram– 27 meses de seguimiento– No diferencias entre el tratamiento usual y el tratamiento
propuesto en la taza de mortalidad.• No responden 26% de mortalidad• Control no tratado 11 % de mortalidad• Pacientes que respondieron 7 %
![Page 22: Depresión y causa médica (Capítulo Interconsulta y Psiquiatría de Enlace APSA, 2010)](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042607/5571f44b49795947648f4d4a/html5/thumbnails/22.jpg)
Depresión y enfermedad cardiovascular
• SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial)– Randomizado doble ciego– Sertralina– No diferencia a los 24 meses en depresión entre la rama
tratada y la no tratada, salvo en depresiones graves.– Eventos cardíacos a los 6 meses con tendencia a ser
menores en el grupo con Sertalina– A los 6.6 años los predictores de mortalidad fueron
severidad inicial y no respuesta a tratamiento.
![Page 23: Depresión y causa médica (Capítulo Interconsulta y Psiquiatría de Enlace APSA, 2010)](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042607/5571f44b49795947648f4d4a/html5/thumbnails/23.jpg)
Depresión y enfermedad cardiovascular
• CREATE (The Canadian Cardiac Randomized Evaluation of
Antidepressant and Psychotherapy Efficacy Trial) – Estudia resultados de citalopram y terapia interpersonal
en pacientes con enfermedad en las arterias coronarias – Citalopram con manejo clínico igual que citalopram con
TIT.
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Depresión y enfermedad cardiovascular
• ENRICH• MIND-T• SADHART• MHART
DEPRESION RESISTENTEPRIMER EPISODIOCOMIENZO LUEGO DE EPISODIO CARDÍACO
ALTO RIESGO DE RECIDIVA
![Page 25: Depresión y causa médica (Capítulo Interconsulta y Psiquiatría de Enlace APSA, 2010)](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042607/5571f44b49795947648f4d4a/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Depresión y causa médica (Capítulo Interconsulta y Psiquiatría de Enlace APSA, 2010)](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042607/5571f44b49795947648f4d4a/html5/thumbnails/26.jpg)
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Algunas consideraciones sobre el tratamiento
• Modelo colaborativo: antes y durante el tratamiento de cualquier paciente con alteraciones cardiacas (sobre todo infarto reciente) hablar con el cardiólogo o médico de cabecera.
• IMPACT (Improving Mood–Promoting Access to Collaborative Treatment) efectivo para pacientes con DBT, Cancer, post by pass, etc. Es tomado por el proyecto COPES (Coronary Psychosocial Evaluation Studies):– Síntomas evidente de depresión post infarto por 3 meses.– Darle a elegir al paciente que típo de tratamiento quiere (psicoterapia
o farmacoterápia)– Monitoreo constante con escalas.
![Page 27: Depresión y causa médica (Capítulo Interconsulta y Psiquiatría de Enlace APSA, 2010)](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042607/5571f44b49795947648f4d4a/html5/thumbnails/27.jpg)
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Algunas consideraciones sobre el tratamiento
• Herramientas terapéuticas– Ejercicio físico– IRSS: Sertralina, Citalopram, Escitalopram– Mirtazapina, venlafaxina, bupropion– Técnica de manejo del estrés– Psicoterápia
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Algunas consideraciones sobre el tratamiento
NO DARTriciclicos
– Arritmias ventriculares, disfunción del nódulo sino auricular sub clínica, alteraciones en la conducción, prolongación del QT, historia de infarto reciente
IMAO – no afectan la conducción, ritmo o contractilidad, pero dan hipotensión ortostática y
tienen interacciones farmacológicas con drogas que toman los cardiacos. Riesgo crisis hipertensivas
Trazodone – daría arritmias ventriculares
PrecaucionesVenlafaxina
– hipertensión.
Mirtazapina – aumenta el colesterol
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Conclusiones
• La depresión es una de los 10 mayores problemas de salud pública en el mundo, por lo que debe buscarse activamente en la población de pacientes con problemas orgánicos.
• La depresión tiene como otras enfermedades síntomas físicos y psíquicos.
• La depresión secundaria debe ser tratada como cualquier otra depresión pero se debe tener criterios específicos para el reconocimiento y tratamiento de las diversas patologías.
• En el tratamiento de la depresión por causa médica es necesario trabajar en equipo.
![Page 30: Depresión y causa médica (Capítulo Interconsulta y Psiquiatría de Enlace APSA, 2010)](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042607/5571f44b49795947648f4d4a/html5/thumbnails/30.jpg)
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![Page 31: Depresión y causa médica (Capítulo Interconsulta y Psiquiatría de Enlace APSA, 2010)](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042607/5571f44b49795947648f4d4a/html5/thumbnails/31.jpg)
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![Page 32: Depresión y causa médica (Capítulo Interconsulta y Psiquiatría de Enlace APSA, 2010)](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042607/5571f44b49795947648f4d4a/html5/thumbnails/32.jpg)
Muchas gracias