Depressione &
cuore
Stefano Del PaceLisa Innocenti
Patologia depressiva
• Prevalenza nella popolazione generale: 16,2%
• Prevalenza nei pazienti con patologia cardiovascolare:
Infarto del miocardio: 20% (dal 7,3 al 31,1% a seconda degli score usati)
Scompenso cardiaco: 21,5% (dal 9 al 60%, più frequente per classi NYHA elevate)
Wei Jlang Clev Clin J Med 2008; 75(2): S20-S25Poole L et al J of Psychosomatic research 2011; 71:61-68Rutledge T et al, JACC 2006; 48: 1527-37
Beck depression inventoryBDI (II) score
ACC AHA 2012 GL Stable Ischemic Heart Disease
Rapporti cuore-depressione (1)
La depressione:
• è un fattore di rischio per la cardiopatia ischemica e la morte cardiaca improvvisa (SCD)
• è spesso associata alle malattie cardiovascolari (SCA in fase acuta, scompenso cardiaco avanzato)
Scompenso cardiaco
Metanalisi di 36 studi
Rutledge T. et al, J Am Coll Cardiol 2006; 48:1527-37
Scompenso cardiaco
Rutledge T. et al, J Am Coll Cardiol 2006; 48:1527-37
• I tassi di rieventi, ospedalizzazioni e mortalità sono più alti nei pazienti scompensati con depressione rispetto a quelli senza depressione
• L’incidenza e la severità dei sintomi depressivi correla con la classe NYHA
• L’incremento del tono simpatico su quello parasimpatico aumenta il rischio di aritmie nel pz con cardiopatia ischemica e scompenso
• Nel pz con depressione maggiore è presente uno squilibrio della bilancia simpato-vagale e una disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (livelli aumentati di catecolamine e cortisolo urinari)
Riduzione della heart rate variability
Carney MR et al, Circulation 2001; 104: 2024-28
SCD
Brugada J EHJ 2012; 33:687-88
Rapporti cuore-depressione (2)
La depressione è un fattore prognostico negativo per le patologie cardiovascolari
La presenza di depressione si associa a riduzione della sopravvivenza e aumento delle ospedalizzazioni in:
• Infarto del miocardio• Angina instabile• Post CABG
Karina W et al, Cleve Clin J Med 2010; 77(3): S20-S26
Perche’ la depressione peggiora la prognosi?
CADDepression related acute inflammation
Disfunzione piastrinicaDisfunzione neuroormonaleAlterazioni dell’equilibrio autonomico
Nei pz con depressione i livelli di PCR, IL1 e IL6 sono aumentati Alcuni trattamenti immunoterapici (IFNalfa, IL2) si associano ad
aumento dei sintomi depressiviLa flogosi sistemica indotta da una SCA favorirebbe la comparsa di
sintomi depressivi
Poole L et al J of Psychosomatic research 2011; 71:61-68
CAD
Attività piastrinica nel pz con depressione
La depressione si associa ad un’alterazione della neuro-trasmissione serotoninergica
Lo stesso meccanismo è alla base di un aumento del rischio trombotico secondario a:
Vasocostrizione mediata dalla serotonina (5HT)Upregulation recettoriale Aumentata sensibilità recettoriale a 5HT
Schins A et al Psychosomatic Med 2003; 65:729-37
Comportamenti a rischio
L’inattività fisica, la scarsa aderenza alla terapia e l’esposizione a sostanze di abuso (fumo, alcool) aumentano di per sé il rischio cardiovascolare
Perche’ peggiora la prognosi?
Siqin Ye et al, JACC 2013; 61:6
Per un follow up medio di 3,8 anni, 125 (19,6%) dei 638 pz con sintomi depressivi sono andati incontro ad un rievento vs 657 (16,3%) dei 4038 pz senza sintomi depressivi
HR 1,41 (95% CI: 1,15-1,72)
Mente e cuore: un circolo vizioso
DEPRESSIONE
Riduzione della
compliance
Aumento dei FdR (fumo, sedentarietà, obesità)
MALATTIA CV
Peggioramento della qualità della vita
Trattamento della patologia depressiva nel pz cardiologico
• Terapia comportamentale ed esercizio fisico
• Terapia farmacologica
Terapia comportamentale ed esercizio fisico
• Dalla letteratura non emergono evidenze a supporto della psicoterapia
• L’esercizio fisico migliora i sintomi della patologia depressiva (nel pz non cardiopatico) anche se i risultati della letteratura non sono univoci
Blumenthal JA et al JAMA 2012; 308(5): 465-474
2322 pazienti
Esercizio fisico
• Nello scompenso cardiaco cronico l’esercizio fisico aerobio costante si associa ad un miglioramento dello stato funzionale cardiopolmonare (aumento del consumo di O2 di picco da 0,2 ml/min/kg a 0,7 ml/min/kg a 12 mesi) e ad un miglioramento dei sintomi depressivi (BDI index: 9.5 > 8.8 a 12 mesi)
• Tuttavia non è possibile definire chiaramente una correlazione tra riduzione dei sintomi depressivi e miglioramento clinico
• Il peggioramento del quadro clinico (che si associa di per sé ad un aggravamento dei sintomi depressivi) comporta una ridotta compliance nei confronti dell’attività fisica
MIND-IT
• 2177 pazienti con infarto del miocardio
• 375 sviluppano sintomi depressivi nel post MI (da 3 a 12 mesi); di questi 331 vengono randomizzati al trattamento (“intervention” vs “care as usual”)
• Outcomes: sintomi depressivi e prognosi cardiovascolare
Il trattamento più aggressivo non migliora il quadro depressivo né modifica significativamente la prognosi della malattia cardiovascolare rispetto alla terapia standard
INTERVENTIONAL THERAPY
MIND-IT
ENRICHD
• 2481 pazienti con IM
• Randomizzazione dei pazienti con sintomi depressivi alla CBT (cognitive behaviour therapy) + SSRI quando indicati vs terapia usuale
• Outcomes: morte e reinfarto
Il trattamento con CBT e SSRI non ha effetto sugli outcome
Tuttavia il trattamento con SSRI si associa ad una riduzione del rischio di morte e reinfarto e migliora i sintomi depressivi
I pz però non sono assegnati agli SSRI in maniera randomizzata
ENRICHD
BDI usual care da 18 a 12, CBT da 18 a 9
ENRICHD
SADHART
• 369 pazienti con depressione maggiore e CAD (MI 74%, UA 26%) randomizzati a sertralina vs placebo per 24 mesi
• Outcomes: miglioramento della FE, allungamento del QT, mortalità cardiovascolare
• Non differenze significative nei 2 gruppi trattati
• Beneficio nei pz con quadro depressivo più grave
• Elevato profilo di sicurezza della sertralina nei pz cardiologici
• Studio prospettico, randomizzato in doppio cieco
• 469 pazienti con depressione maggiore e scompenso cardiaco
• Obiettivo: valutare il profilo di efficacia e sicurezza della sertralina in questi pazienti
SADHART CHF
SADHART CHF
I benefici della remissione dei sintomi depressivi sono presenti indipendentemente
dalla terapia in atto
Quanto incide il miglioramento del quadro depressivo?
TCA E MAOi
• Antidepressivi triciclici (TCA): da evitare nel pz cardiopatico per il loro potenziale aritmogeno e perché si associano ad un aumento dell’incidenza di IMA
• Inibitori delle monoaminoossidasi (MAOi): da evitare nel pz cardiopatico perché possono dare ipotensione ortostatica e causare crisi ipertensive (interazioni farmacologiche e con tiramina)
Wang TJ et al Expert Opin Pharmacother 2011; 12(1):85-98 Cohen HW et al AMJ 2000; 108(1): 2-8 Czarney MJ et al 2011; 6(11); www.plosONE.org
SSRI e rimodellamentoGli SSRI sono potenti agonisti del recettore sigma1, espresso nel
tessuto cardiaco (LV e RV) e implicato nella risposta al sovraccarico pressorio
Bhuiyan S et al J Pharmacol Sci 2013; 121:177-184
A cosa fare attenzione
• SSRI e sanguinamenti
• SSRI e iponatriemia
• SSRI e QT lungo
SSRI e sanguinamenti
Attenzione ai pz in terapia con warfarin
Cochran KA et al Ther Drug Monit 2011; 33(4): 433-438
Studio retrospettivo monocentrico
100 pazienti arruolati
• Studio retrospettivo di coorte • 27058 pazienti arruolati tra il 1998 e il 2007 in
terapia antiaggregante post IM• Outcome: sanguinamenti (che richiedessero
ospedalizzazione o che incorressero durante ricovero)
Labos C at al CMAJ 2011; 183(16): 1835-43
SSRI e sanguinamenti (2)Nei pazienti in terapia antiaggregante
•La combinazione ASA + SSRI si associa ad un aumentato rischio di sanguinamento rispetto a terapia con sola ASA (+42%)•La combinazione Clopidogrel + SSRI si associa ad un aumentato rischio di sanguinamento rispetto a terapia con solo Clopidogrel•La combinazione doppia antiaggregazione+ SSRI si associa ad un aumentato rischio di sanguinamento rispetto a sola doppia antiaggregazione (+57%)
Cochran KA et al Ther Drug Monit 2011; 33(4): 433-438
SSRI e iponatriemia
• Effetto comune a TCA
• Meccanismo non noto (suggerita SIADH secondaria)
• Rischio più elevato per: anziani e pz in terapia diuretica
Movig KLL et al J Clin Pharmacol 2002; 53:363-369
SSRI e QT lungo
• DOSE: fattore determinante (citalopram 40 mg)
• Gli inibitori più selettivi (sertralina) sono da preferire nei pazienti a rischio
Castro VM et al BMJ 2013; 346: f288
Conclusioni
• La depressione è di per sé un fattore di rischio per la cardiopatia ischemica e per la morte cardiaca improvvisa
• La depressione condiziona negativamente la prognosi di scompenso cardiaco e cardiopatia ischemica in parte direttamente e in parte per l’associazione ad altri fattori di rischio.
• Deve pertanto essere ricercata sistematicamente nei pazienti cardiopatici
La remissione della depressione si associa a un miglioramento della prognosi
Il ruolo dei farmaci antidepressivi non e’ ancora definito in rapporto al miglioramento della prognosi
Gli SRI sono comunque accettati nella terapia di questi pazienti anche se occorre prestare attenzione ai sanguinamenti.
Conclusioni II