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WorkshopEndosonographie
Der interessante FallPankreaserkrankung
Ch. Siebert
Klinik für Innere Medizin
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Fallvorstellung/Rückschau
2/2003S.G. 73 J. männl.peranale Blutabgänge/GewichtsverlustKoloskopie: polypoider Sigmaprozess – EMR?EA: Hypertonus, COPD, Diab. mell. 2 CCE, HSMBMI 34 (171 cm, 101 kg)13 J. Nichtraucher, geleg. Bier
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ErstbefundeKoloskopie:CT Abdomen:
mäßig differenziertes Sigmakarzinom
VD mikro-/makrozystisches Adenom
Steatosis hepatis, Leberzystekeine Lymphome Ø RF kleines Becken
Pankreaskopf: inhomogene Vergrößerungzystische Areale 10-20 mmscharfe Abgrenzung
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Zwischenergebnis
Differentialdiagnose zystischer Pankreasprozesse
03/2003 Sigmaresektion
pT3pNO (0/12) cMO LO VO G2 St. IIA
4,6/2003 peranaler BlutabgangPolypektomie kleinerer Restpolypen
mäßig differenziertes Adenokarzinom
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Verlauf 2004CT Abdomen: VD Pankreaskopfkarzinom
4x4x3 cm polyzystische RFglatte KonturDc. Wirsungianus dilatiertVD Ummauerung des ConfluensVD Umgebungsinfiltrationkleiner Leberherd Zyste dd Meta
Klinik: Wohlbefinden (BMI 34)Stuhl normalNarbenhernie
Labor: NB: BB, TA, AP, GGTBili 17,1 µmol/lCa 19-9 3,8 U/LCEA <0,5 ng/ml
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Verlauf 2/2004
Abdomensonographie:schlechte BedingungenPankreasgangerweiterung
Pankreaskopf : schlecht abgrenzbares Gebilde von bizarren echoarmen bis echofreienStrukturen (Gangstrukturen?)
Fettleber2 eindeutige Leberzysten
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Endosonographie - 1
Porus Majorpaille
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Endosonographie - 2
Dilatation Pankreasgang
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Endosonographie - 3
Choledocholithiasis
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Endosonographie - 4
Minorpapille/dorsaler Gang
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Endosonographie - 5
Kommunikation dorsaler-ventralerPankreasgang
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Differenzialdiagnosezystischer Pankreasläsionen
• kongenitale („echte „) Zysten
• zystische Neoplasien
• chronische Pankreatitis
Seröses Zystadenom ca. 25%
Intraduktaler papillär-muzinöser Tumor >50%Muzinöse zystische Neoplasie ca. 20% Muzin
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Mucinproduzierende Pankreastumoren
5-J.-ÜL
LK-BefallInvasivität
33%
58%
schlecht
nur bei FistelbildungKorpus/Schwanz
40-50 J.
weiblich
Mucinös zystischerTumor
81%
22%
gut
+Kopf
60-70 J.
männlich
+
massiv
Pankreasgangepithel
Intraduktal papillär-muzinöser Tumor
Prognose
Gangbeteiligung
Alter
Geschlecht
Schleimbildung
Ursprung
Papilläre Strukturen
Lokalisation/Pankreas
Quelle: J. Farrell, W. Brugge Gastrointest.Endoskopie, 55, NO. 6, 2002
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Differenzialdiagnose – 3Chronische PankreatitisIPMT
prominente Papilleheterogenes Parenchymechogene GangwändeKonturunregelmäßigkeiten
GangdilatationMuzinzystisch Strikturen
Quelle: G. Aithal et al.; Gastroint. Endosc.56;5, 2002
Füllungsdefekte -/++
Hauptgang+++ ++
Seitenäste++ +
Verkalkungen-/+ +
Parenchymatrophie+ -/+
segmental+ -/+
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Befunde Endosonographie• klaffende, prominente Majorpapille• weißliche Sekretion• Duktektasie ventraler>dorsaler Pankreasgang • intraluminales Substrat ventraler Gang• Pankreasparenchymatrophie• Choledocholithiasis• Ø Lymphome (mediastinal/ abdominell/retroperitoneal)• unauff. li. NN
VD IPMT
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ERCP - 1
CDL PankreatographieMinorpapille
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ERCP - 2
Darstellung vonMajorpapille
Zangenbiopsie
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Befunde ERCP
Histologie/Zytologie:• Anteile papillär-muzinöser Tm, fokale geringe Kernpolymorphie• Zylinderepithelzellen, teils mehrreihig, keine Atypien, Schleim IPMT, Borderline - Tumor
Prominente Major- (auch Minor-) Papillemit muzinöser Sekretion/Fischmaulpapille
dilatiertes Pankreasgangsystem, zystischerweiterte Nebenäste
Füllungsdefekte
IPMT NB: CDL
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Charakterisierung IPMT1982 Ohashi/Maruyama Intraduktale pankreatische Tumore aus papillären Proliferationen muzinbildender Epithelzellen1996 eigene Entität (Abgrenzung MCT)Dysplasiegrade, langsames WachstumIntraop. 50% invasives Karzinom
Ges. Organ
Korpus/Schwanz
Kopf
47%
70%
14%
40%
46%
HauptgangtypMDT
90%
24%
0%
20%
80%
SeitenasttypBDT
5-Jahres-ÜL
Invasiver Tumor
Lokal.
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Behandlung
Papillär muzinöser Pankreaskopftumor
Pyloruserhaltende kephale Duodenopankreatektomie
Intraoperativ: prallelastischer, zystische RF Pankreaskopfderbe Lymphome peripankreatischAMS, VMS freiRestpankreas fibrotisch, schmalkalibrig
Histologie: 35 mm Tumorteils mäßige/schwere Zellatypiennicht invasiv, LK tumorfreivollständige Resektion deutliche chronische Pankreatits/leichte Papillitis
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Zusammenfassung
• IPMT - potentiell maligner Tumor• schwierige Abgrenzung zur alleinigen
chronischen Pankreatitis• Nutzen EUS:
gute Identifizierung typischer Merkmaleggf. Verzicht auf Eingriffe mit höhererKomplikationsrate (ERCP) möglichbei untypischen Befunden EUS-FNAErkennung wesentlicher Nebenbefunde