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DERRAME PLEURAL:
MESOTELIOMA
Amaia Sagarna
R1 Neumología
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CASO CLÍNICO:
Varón de 58 años que acude por DISNEA
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ENFERMEDAD ACTUAL:
DISNEA 1m
TOS+ EXPECTORACIÓN
BLANCA
DOLOR PLEURÍTICO DERECHO
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ANTECEDENTES PERSONALES:
Marino.
Fumadorde 20
cig/día. (45 paq-año)
60-80g de etanol/día.
EPOCtipo
enfisema desde hace 4 años en
tto con broncodilatadores.
Infección crónica por
VHCatribuida a transfusión
sanguínea en 1992. No ha
realizado tratamiento
antiviral.
Ulcuspéptico
intervenido hace 40 años.
Herida por arma blanca
a nivel abdominal
en 1992 con necesidad de transfusión.
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EXPLORACIÓN FÍSICA:
Eupneico
afebril. No adenopatías.
Hipofonesis en mitad inferior de hemitóraxderecho. Matidez a la
percusión y disminución de
vibraciones vocales.
Ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular
negativo.
Abdomen:
hepatomegalia de 3 traveses.
No ascitis.
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
• GOT 70, GPT 65, FA 170, GGT 205, NA 135, K 4’5, PCR 10, Hbg 11, leucos 12000 (neu 70%), CYFRA 21.1 4, resto marcadores -
ANALÍTICA
• Derrame pleural en mitad inferior derecho con desplazamiento de tráquea ipsilateral.
RX TÓRAX
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• Citología esputo, broncoaspirado: -
• Cultivo esputo: negativo
• Hemocultivos (x2): -
• Cultivo piel: -
• Baciloscopia bronco: -
CULTIVOS-CITOLOGÍAS
• Ph 7’36, prot 4’8, glc 65, hematíes 15400, leuc 827 ( L 22%, N 40%), LDH 700, ADA 23
• Citología (x2): negativo
• Cultivo: negativo
LIQUIDO PLEURAL.
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• No TEP, ni adenopatías.
• Enfisema bilateral
• Derrame pl. dchoencapsulado subpulmonar
• Derrame pericárdico
• Ausencia nod. Pulmonares
• Hígado, bazo, páncreas:-
TAC TX-ABD
• Hepatomegalia de contornos lobulados irregulares.
• Vena porta dilatada,
• Esplenomegalia 13cm
• Ascitis perihepática
• Abundante derr.pl dch.
ECO ABD CON
CONTRASTE
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• ST: En bronquio intermediario engrosamiento mucoso mamelonado que ocluye luz. Carcinoma?
• HC: Broncopatía. No lesiones endobronquiales.
BRONCOSCOPIA
• Compatible con mesoteliomaepitelioide. IHQ positiva para calretinina y negativa para CEA.
PLEUROSCOPIA
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EV
OL
UC
IÓN
Ingreso de Sta. Tecla. Sospecha de
carcinoma.
Cirugía torácica pleuroscopia.
Biopsia mesotelioma epitelioide.
Comité de Tumores. Se decide
pleurodesis y posterior valoración
para tto sistémico (QT)
Tras pleurodesis y retirada de tubo
fiebre con elevación de reactantes de
fase aguda y exudado sero-purulento
en zona de tubo, con cultivos
negativos. Con levo + ertapenem la
fiebre desaparece.
Alta con HospiDom para completar
tto.
CCEE de Oncología médica
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DIAGNÓSTICOS
Mesotelioma
epiteloide
IR aguda resuelta
Infección nosocomial de herida quirúrgica por germen desconocido
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DERRAME
PLEURAL
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![Page 14: DERRAME PLEURAL - extranet.hospitalcruces.comextranet.hospitalcruces.com/doc/adjuntos/CASO DEFINITIVO.pdf · trauma) *Exudado seroso o serhemorrágico *Predominio ... LP exudado hemático,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013102/5d06ea8888c993ec3b8b9b3b/html5/thumbnails/14.jpg)
DERRAME PLEURAL: ESTUDIO TECNICAS RADIOLÓGICAS: Rx decubito lat
afecto
TORACOCENTESIS Parámetros BQ prot, LDH, glc, pH, col, amilasa, ADA,
FR
Fórmula leucocitaria. Hematíes.
Cultivos
Análisis citológico (S40-87%)
Biopsia pleural Biopsia pleural transparietal o con aguja
Toracoscopia
Toracotomía
Estudio extrapleural: fibrobroncoscopia, ecografía torácica, TC, PET.
20-25% Idiopático o de causa desconocida
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AS
PE
CT
O
MA
CR
OS
CÓ
PIC
O
![Page 16: DERRAME PLEURAL - extranet.hospitalcruces.comextranet.hospitalcruces.com/doc/adjuntos/CASO DEFINITIVO.pdf · trauma) *Exudado seroso o serhemorrágico *Predominio ... LP exudado hemático,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013102/5d06ea8888c993ec3b8b9b3b/html5/thumbnails/16.jpg)
CRITERIOS
DE LIGHT
Prot LP /suero > 0,5
LDH LP /LDH suero > 0,6
LDH LP > a 2/3 del limite superior
normal para el suero
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TRASUDADO VS EXUDADO
TRASUDADO: Consecuencia de una alteración
de presiones que regulan el paso de lq a través de
las membranas. Superficie de las membranas no
está directamente afectada.
Insuficiencia ventricular izquierda, TEP, cirrosis
EXUDADO: Cuando los factores locales que
influyen en la formación y absorción de lq pleural
están alterados.
Neumonía bacteriana, neoplasias, infección vírica,
TEP.
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TR
AS
UD
AD
OS
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EX
UD
AD
OS
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CAUSAS DE DP:
Insu
fici
en
cia c
ard
iaca
*75 % bilaterales
*Derecho >> izq
*Intercisulares(pseudotumor)
*Amarillo claro
*Predominio linfocitos
*NT-proBNP > 1500 pg/ml
*Diuréticos exudado
Para
neu
món
ico
*En 75% de neumbact
*5-10% enpiema
*Mo en LP + pus enpiema
*Exudado predominio PMN
*PH < 7,20, glc < 40mg/dl, gram o cultivo positivo, LDH > 1000 U/l infectado
TB
C
*Exudado
*93% linfocitos
< 2semanas PMN
*ADA > 40 UI/
DD ADA: linfomas, adenoCa, mesoteliomas
*Interferongamma > 140
*Tinción Ziehl-Neelsen cultivo
PCR DNA tbc
*Granulomas en BP
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CAUSAS DE DP:N
eop
lási
co
*75% carcinoma pulmonar, mama y linfoma
*Exudado
*Glc baja
*Ph bajo extensa afectación
*D: citología, citometría de flujo, toracoscopia, biopsia
Meso
teli
om
a*Exudado.
*Diagnóstico: Toracoscopia o biopsia pleural abierta
Cola
gen
osi
s LES:
•50% DP
•Pequeño + bilateral
•Exudado seroso o serohemorrágico
•Glc , pH normal, LDH<500,
•ANA LP > 1/320, ANA LP/suero > 1
AR
•Hombres>> mujeres
•Asintomáticos
•Unilateral, < ½ hemitórax
•Macro: claro-purulento
•Glc baja (<40 g7l), pH < 7,20, LDH alto (> 700 U/l), complemento bajo, FR LP > 1/320, FR LP/S >1
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CAUSAS DE DP:T
EP * DO en Rx en
30-50% de TEP
*< de 1/3 hemitórax, como pinzamiento de los senos
* Con frecuencia hemático
* Exudativo (trasudado)
*Marcada hiperplasia mesotelial
*Asociarse a eosinofiliapleural
By-p
ass
aort
oco
ron
ari
o
*En 1º semana del postoperatorio
*89% tamaño pequeño
*67% bilaterales
Exudado hemorrágico, LDH elevado, predominio lifocitario.
Sin
dro
me
Dre
ssle
r
*Tras lesión miocárdica o pericárdica(IAM, Q, MP, trauma)
*Exudado seroso o serhemorrágico
*Predominio PMN -mononuclear
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CAUSAS DE DP:P
ost
Q
*Tras Q abd o cardíaca
*Incidencia 60-80%
*Pequeños, asintomáticos.
*Trasudados
Por
fárm
aco
s * Infrecuente
*Lista de medicamentos crece
*Agentes utilizados en enfermadadcardiovascular, AINEs, QT, Atb
* Amiodarona, Nitrofurantoína, metisergida, bromocriptina, derivados ergolínicos
En
ferm
ed
ad
es
dig
est
ivas
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CAUSAS DE DP:E
nf.
gin
eco
lóg * Sindrome de
Meigs: Tumores benignos de ovario exudado o trasudado
* Estadio IV de endometriosis: exudado pleural
* Sindrome de hiperestimu-lación ovárica: 32% exudado inespecífico
Infe
cció
n v
íric
a* Responsables de un porcentaje importante de DP exudativos.
SID
A
* Los DP son frecuentes.
* Causa típica: Sarcoma de Kaposi
*2º casua: derrame paraneumónico
*Otros: TBC, criptococosis, linfoma
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CAUSAS DE DP:Q
uil
oto
rax
Traumatismo >> neo >> iatrógeno
* Líquido lechoso
*TG > 1,2 mmol/L (110 mg/ 100ml)
* TG LP / suero <1
*Colesterol LP/ Suero < 1
Seu
doqu
iloto
rax
Hem
otó
rax
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CAUSAS DE DP:Q
uil
oto
rax
* Traumatismo >> neo >> iatrógeno
* Líquido lechoso
*TG > 1,2 mmol/L (110 mg/ 100ml)
* TG LP / suero <1
*Colesterol LP/ Suero < 1
Seu
doqu
iloto
rax * Latescente o
turbio
* Alto contenido en lípidos que no provienen de conducto torácico
*DP de larga evolución : TB, AR
* Cristales de colesterol
* Col > 200 mg/dl
* Col LP / suero > 1
Hem
otó
rax
* Hematocrito LP > 50% que en sp.
* Trauma
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![Page 31: DERRAME PLEURAL - extranet.hospitalcruces.comextranet.hospitalcruces.com/doc/adjuntos/CASO DEFINITIVO.pdf · trauma) *Exudado seroso o serhemorrágico *Predominio ... LP exudado hemático,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013102/5d06ea8888c993ec3b8b9b3b/html5/thumbnails/31.jpg)
MESOTELIOMA
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EPIDEMIOLOGÍA:
Neoplasia maligna poco frecuente proveniente de las células mesoteliales.
> 80% origen pleural. También afecta a peritoneo, pericardio o túnica vaginalis.
Tumor primaria de la pleura.
Muy infrencuente hasta 1950.
33 casos mesotelioma en Sudáfrica.
2200-2500 casos/año en USA. Incidencia dism en próximos años.
5000 casos /año en Europa. Incidencia aumentando hasta 2015-2020
Próximo incremento en paises del 3º mundo.
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ETILOGÍA:
ASBESTO
Otros minerales fibrosos:
Erionita: Capadocia
Fibras de vidrio: En animales, no en humanos
Radiación por tumores previos: Mama, linfoma,
testículo
Exposición al contraste Thorotrast
Oncogenes virales: Simian virus (SV-40)
desactivación de genes supresores de tumores?
Factores genéticos:
Acetiladores lentos N- acetiltransferasa 2.
Depleción homocigota del gen GSTM1
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ASBESTO
Prodece del griego Inextintinguible, incombustible
Composición Silicatos de Mg, Fe, Na y Ca
VARIEDADES:
Serpentinas (fibras curvadas) Crisolito (blanco) Más usado > 90%
Anfíboles (fibras rectas): mayor riesgo carcinogénico Amosita (marrón)
Crocidolita (azul)
Tremolita
Antofilita
Actinolita
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ASBESTO
Prodece del griego Inextintinguible, incombustible
Composición Silicatos de Mg, Fe, Na y Ca
VARIEDADES:
Serpentinas (fibras curvadas) Crisolito (blanco) Más usado > 90%
Anfíboles (fibras rectas): mayor riesgo carcinogénico Amosita (marrón)
Crocidolita (azul)
Tremolita
Antofilita
Actinolita
crisolito
amosita
crocidolita
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ASBESTO
70-80% de mesoteliomas relación con asbesto.
Periodo de latencia 30-45 años.
Mayor riesgo anfíboles ; crocidolita x500, amosita x100; que crisolito x1.
Mayor exposición mayor riesgo
Exposición ocupacional : Minería, Ind. Naval, Ind.textil, Fibrocemento, Aislamientos, Ind. Automóvil.
Exposición ambiental:
Familiares de trabajadores.
Aumento de Tremolita en suelo (Grecia, Turquia, Bulgaria)
Asbesto en vecindad
Prohibición asbesto: Crocidolita 1986, Amosita 1993, Crisolito 2002
Nivel de exposición < 0.10 fibras /cm3 aire
Riesgo: Cx de pulmón (>> tabaco), Tumores gastrointestinales.
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ETILOGÍA:
ASBESTO
Otros minerales fibrosos:
Erionita: Capadocia
Fibras de vidrio: En animales, no en humanos
Radiación por tumores previos: Mama, linfoma,
testículo
Exposición al contraste Thorotrast
Oncogenes virales: Simian virus (SV-40)
desactivación de genes supresores de tumores?
Factores genéticos:
Acetiladores lentos N- acetiltransferasa 2.
Depleción homocigota del gen GSTM1
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DATOS CLÍNICOS:
Edad 60-70 a > varones ( 3’6- 5:1)
Mayoría unilaterales 95% 60% derechos
SÍNTOMAS:
• Disnea (60-80%)
• Dolor torácico (60-70%)
• Tos y Síndr. General (40%)
• Síntomas derivados de progresión local: S. vena cava superior, Taponamiento cardíaco
• Metástasis a distancia:Poco frecuentes al diagnóstico
RADIOLOGÍA:
• Derrame pleural
• Engrosamiento pleural (coraza)
• Masa pleural
• Pérdida de volumen del hemitórax afecto
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ESTUDIO DE UN PACIENTE CON
SOSPECHA DE MESOTELIOMA:
Valoración general del
paciente
Diagnóstico histológico
Valoración de la extensión
TNM Técnicas de
imagen
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VALORACIÓN DEL PACIENTE
Anamnesis :
Exposición a asbesto
Síntomas: Dolor, disnea, pérdida de peso
“Permomance status” (ECOG)
Exploración física:
Semiología de derrame pleural
Masa torácica
Signos de complicaciones (SVCS, taponamiento)
Analítica:
General con LDH
LP exudado hemático, 1/3 glc baja, LDH alto baja rentabilidad de la citología
Marcadores séricos: mesotelina
Otras:
Pruebas de función respiratoria
Valoración de función cardíaca
Valoración de comorbilidad
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VALORACIÓN DEL PACIENTE
Anamnesis :
Exposición a asbesto
Síntomas: Dolor, disnea, pérdida de peso
“Permomance status” (ECOG)
Exploración física:
Semiología de derrame pleural
Masa torácica
Signos de complicaciones (SVCS, taponamiento)
Analítica:
General con LDH
LP exudado hemático, 1/3 glc baja, LDH alto baja rentabilidad de la citología
Marcadores séricos: mesotelina
Otras:
Pruebas de función respiratoria
Valoración de función cardíaca
Valoración de comorbilidad
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DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
• S 26-30%
• DD- AdenoCx?
Citología LP
• S 50%
• PET puede aumentar S
Biopsia pleural cerrada
• S 75-90 %
• Riesgo siembra tumoral 22%
Biopsia pleural guiada por TC o ECO
• S 90-100%
• Riesgo siembra tumoral hasta 50% RT?
Video
Toracoscopia
• S casi 100%
Toracotomía abierta
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DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
Mesotelioma vs hiperplasia mesotelial Dificil en muestras pequeñas
Malignidad: Invasión local, atipias generalizadas, pleomorfismo severo
IHQ dudosa: p53, calretinina
Mesotelioma vs Mtx de AdenoCa Marcadores IHQ:
Mesotelioma: Calretinina, Queratina 5/6, WT 1
AdenoCa: CEA, MOC 31, B72.3, Ver-EP4
Microscopía electrónica
Mesotelioma epitelial
50-70 %
Mesotelioma
sarcomatoso 7-20%
Mesotelioma bifásico
20-25 %
DIAG. DIFERENCIAL TIPOS HISTOLÓGICOS
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DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
RX TÓRAX 1º prueba
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DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
RX TÓRAX
ECO TX
Diferenciación lq-masa
Localización del lq
Guía para biopsia
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DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
RX TX
ECO TX
TC
Criterios de malignidad S E Engrosamiento circunferencial 41% 100%
Nódulos-masas pleurales 51% 94%
Engrosamiento pleura parietal <1cm 36% 94%
Afectación pl. mediastínica 56% 88%
Invasión de estructuras vecinas Pared costal
Grandes vasos-pericardio
Diafragma
Metástasis N y M
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DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
RX TX
ECO TX
TC
RMN
Similar a TC
Mejor en detección invasión de pared y diafragma
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DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
RX TX
ECO TX
TC
RMN
PET
Diferencia benignidad-malignidad (S 96’8%, E 88’5%)
Guía para biopsias
Mayor actividad metabólica (SUV) pero pronóstico
Estadiaje N y M
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ES
TA
DIA
JE
Sistema Butchart (Thorax 1976; 31:15-24)
Estadio I: Tumor en la cápsula de pl. parietal
Estadio II: Invade pared tx o mediastino. Ganglios linfáticos en el tórax.
Estadio III: Invade peritoneo a través de diafragma, invade pl contralateral. Ganglios
linfáticos fuera del tx.
Estadio IV: Mtx a distancia
Sistema Brigham (Chest 1993; 104:3775-81)
Estadio I: Tumor en la cápsula de la pl parietal o afectación pared torácica limitada a sitios previos de bx
Estadio II: Estadio I + N1 o N2
Estadio III: Tumor con extensión local a la pared torácica, mediastino, corazón o peritoneo a través del diafragma con o sin afectación linfática
Estadio IV: Mtx a distancia
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ESTADIAJE TNM (Chest 1995; 108: 1122-8)
T1A: Tumor limitado a la pl. parietal ipsilateral, incluyendo pl mediastínica o difragmática. No afectación pl. visceral.
T1B: Tumor afectando pl parietal ipsilateral, incluyendo pl mediastínica o diafragmática. Focos aislados afectando a pleura visceral
T2: Afectando a cada una de las pleuras ipsilaterales + diafragma. Tumor confluente en pl visceral o extensión del tumor al pulmón subyacente.
T3: Tumor avanzado localmente, potecilamnete resecable. Afecta a todas las superficies pleurales +: afectación de la fascia endotorácica , extensión a grasa mediastínica, foco
de tumor único completamente resecable extendiéndose a los tejidos blandos de la pared torácica, afectación del pericardio no trnasmural
T4: Tumor avanzado localmente no resecable. Afecta a todas las superficies pleurales unilateras +: extensión difusa o masas multifocales de tumor en la pared torácica con o sin destrucción costal, extensión directa transdiafragmática al peritoneo, extensión
directa a la pleura contralateral, extensión directa a uno o más organos mediastínicos, extensión directa a la columna, extensión directa a la superficie interna del pericardio
con o sin derrame pericárdico o afectación del miocardio
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ESTADIAJE TNM (Chest 1995; 108: 1122-8)
NO: No afectación ganglionar
N1: Ganglios broncopulmonares o hliares ipsilaterales
N2:Ganglios subcarinales o mediastínicos unilaterales, incluyendo cadena mamaria interna ipsilateral.
N3: Ganglios mediastínicos o cadena mamaria interna contralateral, ganglios supraclaviculares ipsi o contralaterales
MO: No mtx a distancia
M1: Presencia de metástasis a distancia
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ES
TA
DIA
JE
TN
M
EII: T2
NO MO
EIA: T1A NO
MO
EIII: T3 o N1-2 MO
E IV: T4 o N3
o M1
EIB: T1B NO
MO
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TRATAMIENTO
Supervivencia media 6-12 meses.
OPCIONES TERAPÉUTICAS:
1. Cirugía
Pleurodesis
Pleurectomía-Decorticación
Neumonectomía extrapleural
2. Radioterapia
3. Quimioterapia
4. Otros: QT intrapleural, fototerapia dinámica, terapia génica, inmunoterapia
5. Sintomático-Paliativo
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TRATAMIENTO: CASOS QUIRÚRGICOS
Estadiaje completo con TC, PET y pruebas de función pulmonar.
Neumonectomía extrapleural vs pleurectomía ??
Asociar QT-RT postoperatoria
QT neoadyuvante??
Sugarbaker DJ (J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:54-65)
183 pac. Neumonectomía extrapleural + QT-RT
Mortalidad postoperatoria 3’8%
Supervivencia media 19 meses
Supervivemcia a : 2 años 38%
5 años 15%
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TRATAMIENTO: CASOS NO QUIRÚRGICOS
Pleurodesis paliativa si es necesario
QT en pacientes con ECOG 0-2Terapia combinada: Cisplatino + pemetrexed
Vogelzang NJ. J Clin Onc 2003; 21:2636-44
456 pac Cisplatino vs Cisplatino+pemetrexed
Sup.media 9.3m 12.1m p0.02
Sup 1 año 38% 50.3% p0.012
Respuesta 16.7% 41.3% p<0.001
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RESUMEN: Derrame pleural Toracocentesis
Aspecto macrocópico
Criterios de Light: trasudado vs exudado
Mesotelioma tumor infrecuente
Asociado a exposición de asbesto
Clínica disnea + dolor torácico
Forma presentación: Derrame pleural, engrosamiento o masa pleural
Dificil diagnóstico histológico ( vs adenoca)
Método diagnóstico: punción biopsia guiada por TC, videotoracoscopia.
TC torácico es la base del diagnóstico –estadiaje
Mal pronóstico
Cirugía en muy pocos casos
QT en pacientes con buena situación clínica
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gracias
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