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DES : Médecine physique et de réadaptation
DIU : Médecine de rééducation
Module : MPR et Appareillage
Lieu : Nancy, 13 avril 2011
Auteur : Pr Jean Paysant
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DES : Médecine physique et de réadaptationDIU : Médecine de rééducationModule : MPR et Appareillage
Membres résiduels normaux et pathologiquesCAT initiale et CAT face à un amputé douloureux Auteurs : J Paysant, N Martinet et JM André
© Cofemer 2011 et l’auteurTous droits réservés
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Membres résiduels normaux et pathologiques
• Séméiologie clinique
• Explorations
• Conduite à tenir
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du moignon au membre résiduel…
La Classification Internationale du Fonctionnement- positif : santé et non morbidité
Moignon (stump) = connotation négative- de moignier, esmoignier “mutiler",
- de mundiare : couper pour nettoyer,
- de mundus “pur" : purification…
"Stump" � "Residual limb"
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Les membres résiduels
Membres résiduels « normaux »
Membres résiduels défectueuxMembres résiduels défectueux
Membres résiduels pathologiques
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MEMBRE RESIDUELdit « NORMAL »1
• partie restante d’un segment de membre
• adaptation de chacun des tissus aux nouvelles conditions
• moignon « normal », optimal
• Évolution prévisible, anticipation
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Membre résiduel : objectifs
• Efficacité biomécanique / Tolérance tissus mous
• Importance technique : attache, appui, mobilisation de l ’appareillagede l ’appareillage
• Importance psychologique, acceptation, projet de vie
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Niveaux d’amputation
parfois
oui
oui
oui
non
parfois
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Problématique des amputations de l ’arrière-pied
• Déséquilibre FD/FP
�évolution vers pied varus équin
• Rééquilibration impérative• Rééquilibration impérative
– par points transosseux (CPL-cuboïde, JA-scaphoïde, ExtO)
– par arthrodèse tibio-astragalo-calcanéennne
• résultat à long terme ...
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Problématique des amputations de l ’arrière-pied
« pied normal »
# médio avant-pied
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Prévenir, anticiper…
• Amputation de cuisse– fléchisseurs courts et puissants (sf Droit Antérieur, couturier) / extenseurs bi-articulaires (sf Grand couturier) / extenseurs bi-articulaires (sf Grand Fessier)
– retension des IschioJambiers, appareillage en flexum de Hanche (GF)
– abducteurs courts et respectés / adducteurs +/-réséqués
� FLEXUM - ABDUCTUM
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• Amputation de Jambe– fléchisseurs haut insérés (sf jumeaux bi-articulaires)
– extenseurs respectés– flexum iatrogène : installation, rééducation
Prévenir, anticiper…
– flexum iatrogène : installation, rééducation
• Amputation de pied– muscles antérieurs sectionnés (Jambier Antérieur, ext Orteils)
– muscles postérieurs préservés (triceps)
� VARUS - ÉQUIN
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Membre résiduel « normal » : résultat d ’un nouvel équilibre sous appareillage
• pigmentation, altération fibres élastiques
• kératinisation
• température locale, sudation, pH• température locale, sudation, pH
• compression tissus mous, pression négative
• plans de clivage, bourse
• amyotrophie (perte fibres musculaires, dégénerescence graisseuse, sclérose extrémités)
• ostéoporose distale ou étendue
• ...
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MEMBRES RESIDUELSDEFECTUEUX
membres résiduels à hauts risques
2
• en raison de l’étiologie
• en raison de l’acte chirurgical
• en raison de la rééducation
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membres résiduels défectueuxavant l'appareillage
membres résiduels pathologiquesaprès l'appareillage …
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Membres résiduels défectueux
ETIOLOGIES
• Artériopathies• Artériopathies
• Traumatismes graves
• Brûlés / gelés
• Infectés
• Terrain (vieillards, enfants…)
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Artérite / Traumatiques
•Artérite / Traumatiques
cicatrices de revascularisation / fixateurs
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•Traumatiques
greffes cutanées / chéloïde
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•Terrain
mal perforant : diabète / lèpre /
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Membres résiduels défectueux
ACTE CHIRURGICAL
• acte imparfait (sauvetage…)
• Peau• Os• Nerf• Hémostase• Reconstruction (greffes…)
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•Chirurgie
Moignons à oreilles / en gueule de requin
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•Chirurgie
Moignon ouvert / cicatrice en étoile
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•Chirurgie
Arrêt de cicatrisation / bourgeonnement exubérent
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•Chirurgie
Coupes osseuses incorrectes
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•Chirurgie
Reconstructions /Réimplantations
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Membres résiduels défectueux
REEDUCATION
• retards…
• Oedème
• Déformations orthopédiques
• Retard d’appareillage
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•Chirurgie
lâchage de sutures
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rééducation, appareillage
•rééducation, appareillage
Flexum
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MEMBRES RESIDUELS PATHOLOGIQUES3• Approche clinique• Approche clinique– Les troubles trophiques
– Les douleurs de l’amputé
• Approche paraclinique – Les explorations
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MEMBRES RESIDUELS PATHOLOGIQUES
les troubles trophiques
• Infections
• Mécaniques
• Allergies
• Vasculaires
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Membres résiduels pathologiques
INFECTIONS
• hygiène
• Dermites microbiennes
• Folliculites
• Furoncles
• Mycoses�Plis / cicatrices / «moignon à oreille»
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•Infections
0stéite / infection du moignonDermatose microbienne
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Membres résiduels pathologiques
IRRITATION MECANIQUE
• Pigmentation
• conflits moignon/emboîture
• Durillons
• Hyperplasies verruqueuses
• Bourrelets / hygroma
• Kystes épidermiques
• Plaies torpides
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•Irritations mécanique
Conflit emboîture / moignon
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•Irritations mécanique
Pigmentation / Hyperkératose / Verrucosités /
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•Irritations mécanique
Kystes sébacées / épidermoïdes [sur cicatrice]
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•Irritations mécanique
bursite
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Irritations mécaniques
bourrelets
• Erythème• Erythème• Phlyctène• Inflammation• Hygroma / Bursite
Contraintes avec emboîture
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•Irritations mécanique
bourrelet / hygromas
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Membres résiduels pathologiques
ALLERGIES
• composants emboîture/manchon
• Vernis
• Chrome (tannage)
• Durcisseurs
• Nouveaux matériaux� Silicone ?
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•Allergie
Lésions eczèmateuses / vernis / cuir / silicone
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Membres résiduels pathologiques
TROUBLES VASCULAIRES
• Artériels– Compression : tricolore (aiguë)
– Artéritique : flasque, froid (chronique)– Artéritique : flasque, froid (chronique)
– Shunt arterio-veineux : fistules
• Veineux– Phlébites du moignon
– Moignons noirs et pigmentés
• Lymphatiques– Moignons blancs et durs
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1-Compression extérieure à l'emboîture…
•Vasculaire
Compression artérielle / collet
2-Compression par collet de l'emboîture
à la marche, à la station debout…
1 2
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•Vasculaire
artérite chronique / atrophies
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•Vasculaire
Compression / manchon / angioscanner
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
pO2
pCO2
Avec manchon
Sans
manchon
Avec manchon
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•Vasculaire
Compression artérielle / collet / angioscanner
sans prothèse avec prothèse et appui simuléAxe
pop
lité
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•Vasculaire
Shunt AV / variations de volume
Amputation traumatique tibiale
avec pontage fémoro-poplité
droit saphène in-situ
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•Vasculaire
insuffisance du retour veineux / succion
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Membres résiduels pathologiques
INADAPTATION à la PROTHESE
• inadaptation / désadaptation
• Changement du moignon� Amaigrissement
�Œdème / Prise de poids
� Croissance : Moignon conique
� Changement de prothèse
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•Inadaptation
Diminution du volume du moignon / 'pompage' / désalignement
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•Inadaptation
moignon conique [sucre d'orge] / vieillard
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MEMBRES RESIDUELS PATHOLOGIQUES
les douleurs de l’amputé
• Un phénomène très fréquent
• Deux diagnostics étiologiques un peu faciles :
– le membre fantôme douloureux
– l’inadaptation de la prothèse
• Des causes multiples
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• Quelle est la topographie de la douleur ?
• Quelles sont les composantes de
Les questions à se poser
• Quelles sont les composantes de la douleur ?
• Y a-t-il des facteurs déclenchant ou de résolution ?
Les questions à se poser
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Q1 : topographie de la douleur ?
• Le membre fantôme douloureux– Habituellement localisée, le plus souvent distal
– Des réorganisations cérébrales
• Le membre résiduel • Le membre résiduel douloureux– Survenue brutale– Presque toujours symptomatique d’une pathologie locale
• Les algies diffusantes– à partir du moignon, en amont et en aval– Tableau d’hyper-excitation de la corne postérieure de la moelle épinière
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• Cette classification topographique donne une orientation• Cependant des intrications sont possibles…
Membre
fantôme
douloureux
Membre
résiduel
douloureux
Algie
diffusante
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Q2 : composantes de la douleur ?
• Douleurs par excès de nociception – Nocicepteurs périphériques au sein de tissus lésés– Amplifiées par des phénomènes inflammatoires
• Douleurs neuropathiques• Douleurs neuropathiques– Ne dépendent pas uniquement des nocicepteurs périphériques
– Lésions des nerfs périphériques ou de régions du SNC, avec toujours une diminution des influx de la région douloureuse
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Description séméiologique des douleurs neuropathiques
• Systématisation ou non ?– Systématisation neurologique (trajet, déficits…)– Non systématisées, diffuses, séméiologie atypique (SNA, tonus…)
• Spontanées ou provoquées ?– Spontanées– Spontanées
• Continues (souvent brûlures)• Paroxystiques (décharges électriques, éclairs…)
– Provoquées• Allopathie : douleur pour une stimulation normalement non douloureuse• Hyperalgésie : douleur exagérée pour une stimulation normalement douloureuse
• Sensations non douloureuses ?• Paresthésies : sensations anormales: fourmillement, picotements, engourdissement
• Dysesthésie : idem mais désagréable
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Q3 : Y a-t-il des circonstances déclenchantes ou de résolution ?
• Douleurs au repos, avec ou sans prothèse, éventuellement la nuit – Algohallucinose
– Névrome avec éphapses
• Douleurs à l’appui : évoque une cause mécanique• Douleurs à l’appui : évoque une cause mécanique– Pathologie osseuse du membre résiduel : fracture de fatigue, ostéonécrose…
– Pathologie articulaire : coxarthrose…
• Soulagement en serrant le moignon– Plutôt neurologiques : algohallucinose, névrome…
• Soulagement en enlevant le manchon– Plutôt vasculaires notamment artériel
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• Douleurs à la marche
– Apparaissant ou augmentant à la marche• Pathologies inflammatoires des tissus mous : bursites…• Névrome pathologique une cause locale irritative• Claudication vasculaire : artériopathie du moignon• Insuffisance lymphatique
– Augmentant à la marche et s’aggravant à l’arrêt de la marche (appui)l’arrêt de la marche (appui)• Compression extrinsèque artérielle (appareillage) : douleur vasculaire paradoxale
• # Artériopathie du membre CL : claudication habituelle à la marche
– S’améliorant à la marche• Membre fantôme douloureux• Névrome avec éphapses• Compression artérielle extrinsèque par appareillage (au début seulement)
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1. Douleur dans le membre fantôme
– La douleur référée• Liée à une pathologie affectant des structures dont les afférences partagent les mêmes projections que celle du membre fantôme
• Exemples : IDM (MS fantôme G), Sd thalamique (membre fantôme), coxarthrose (MI fantôme)
• Traitement étiologique
Les grands syndromes
douloureux
– La douleur projetée• Liée à l’irritation proximale des nerfs destinés au membre amputé
• Exemples : sciatalgie par HD (irradiations métamériques dans le fantôme), obstruction artérielle proximale (claudication dans le fantôme)
• Traitement étiologique
– L’Algo-Hallucinose : le membre fantôme douloureux
Les grands syndromes
douloureux
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• Algo-Hallucinose : membre fantôme douloureux
– Membre fantôme normal• s’installe à l’interruption nerveuse• Peut être ou devenir douloureux
– Caractéristiques• Douleur localisée et plutôt aux extrémités• Séméiologie neuropathique ++• Souvent systématisation neurologique
– décharge, torsion, froid, fourmi, crampe…– parfois non (étau, ongle incarné, fer rouge, corps étranger…)
Les grands syndromes
douloureux
– parfois non (étau, ongle incarné, fer rouge, corps étranger…)• Parfois identique à la douleur préopératoire• Non permanente : par périodes (qq H à qq j)• Continue ou paroxystique
– Fréquents facteurs déclenchant • émotions, zone gâchette, miction, défécation, éjaculation, éternuement, affection viscérale…
– Aggravée • par pathologie du moignon : ++
– Soulagée • par serrement, par appareillage, par utilisation• Rôle des afférentations ++ :
– place des thérapeutiques par miroir– place de la réalité virtuelle
Les grands syndromes
douloureux
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• Description des sensations corporelles ressenties après amputation– Perception de la situation réelle (absence de membre)
– Perception exacerbée du membre (membre fantôme)• Sensation vivide
• Normal ou pathologique
– Perception d’un corps normal, identique à ce qu’il était avant (illusion de normalité corporelle)• Condition habituelle
Les troubles du schéma
corporel de l’amputé
• Condition habituelle
• En attention partagée, activité motrice automatique, vigilance basse…
Les troubles du schéma
corporel de l’amputé
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Caractéristiques des fantômes pathologiques
AcuitéFormePosture
Les troubles du schéma
corporel de l’amputé
PostureMouvementRéminiscenceDouloureux
Les troubles du schéma
corporel de l’amputé
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Assemblage du schéma corporel
• À partir d’informations somato-sensorielles instantanées
• À partir de référentiels (engrammes) mémorisés– Référentiel inné (espèce)
– Référentiel identitaire (construction schéma corporel in utero et enfance)
– Référentiel autobiographique (événements de la vie)
Perception Référentiel Référentiel Référentiel Informations somato-Perception Référentiel
inné
Référentiel
identitaire
Référentiel
Auto-
biographique
Informations somato-
sensorielles
instantanées
Fantôme normal :
phocomèles
amputés
oui
non
non
oui
non
non
oui
oui
Fantômes déformés - oui non oui
Fantôme
commémoratif/de rappel
- possible oui oui
Illusion de normalitécorporelle
- oui non non
Perception de l’état réel - non non oui
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Mécanisme : Plasticité cérébrale
• Imagerie fonctionnelle– TEP, IRMf, MEG…
– Expérimentation animale
• Descriptions cliniques– Pieds/pénis, pied/anus
Les troubles du schéma
corporel de l’amputé
- Amputation de l'homoncule cortical - Réorganisations cérébrales
Réversibilité
Les troubles du schéma
corporel de l’amputé
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Les traitements
• Préventif – éviter toute mémorisation de la douleur péri-opératoire, tout accés à des événements antérieurs mémorisés
– par un encadrement antalgique et une ré-afférentation précoce
• Nouvelle voies thérapeutiques
Les troubles du schéma
corporel de l’amputé
• Nouvelle voies thérapeutiques– Usage de leurres sensoriels : miroir, imagerie mentale…– Place de la réalité virtuelle pour une ré-afférentation
• Traitement spécifique des douleurs neuropathiques• Traitement des facteurs d’irritation périphériques (démarche étiologique)
Les troubles du schéma
corporel de l’amputé
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2. Douleur dans le membre résiduel
– Pathologie intercurrente ou évolutive• Fracture, évolution artériopathie, ostéïte, dégénerescence
maligne…
– Pathologie spécifique
Les grands syndromes
douloureux
– Pathologie spécifique• Pathologie d’interface / mécanique
– Pathologie des tissus mous, osseux, vasculaires…
– Adaptation prothétique
• Souffrance de petits filets nerveux sous cutanés– troubles neurologiques diffus, hyperalgésie, fréquent troubles sympathiques
– Topiques anesthésiques, infiltrations, toxine ?
• Pathologie névromateuse : lésion intrinsèque (éphapse)Les grands syndromes
douloureux
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– Névrome douloureux : lésion intrinsèque
• Localisation :– dans le moignon– mais pouvant irradier dans le fantôme et en amont
• Caractéristiques– Douleurs neuropathiques fulgurantes – Troubles vasomoteurs, sudoraux voir moteurs fréquents
• Palpation reproduit les troubles
Les grands syndromes
douloureux
• Physiopathologie :– Éphapses entre différentes fibres et pousses nerveuses envahissant les tissus
– Autres types de névromes• Névrome transitoire (4 semaines d’activité spontanée à la cicatrisation)
• Névrome physiologique agressé par des pathologies du moignon, notamment inflammatoires (diminution du seuil douloureux) : lésion extrinsèque
Les grands syndromes
douloureux
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Le névrogliome physiologique
Le névrome de l’amputé
- Fibres de repousse nerveuse - Tissu conjonctif
des modifications anatomiques…des modifications histologiques…des modifications fonctionnelles…
Le névrome de l’amputé
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Échographie
– Image pseudokystique
– Masse hypoéchogène
– En continuité avec le nerf
– Perte de sa structure fibrillaire
– Taille < 10mm
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IRM
– Masse ovoïde ou ronde à limite nette
– +/- hétérogène– Hypo intense en T1– Signal intermédiaire ou hyper signal en Rho fat
Ax T1
hyper signal en Rho fat sat
– Prise de contraste variable après injection de Gadolinium
– Perte de l’aspect fasciculé
– Taille > 10 mmAx T1 + Gado
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Coro Rho Fat Sat
Sag T1
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"Si la douleur devient habituelle, il faut rechercher la cause hors du fait anatomique : par eux-mêmes ils ne sont rien. Il y a tant de névromes indolores. S'il en était autrement la chirurgie serait impossible car elle en crée sans cesse. Il faut chercher ce qui active les cicatrices nerveuses…"
André Leriche
• Douleurs neuropathiques fréquentes chez les amputés.
• Névrogliome mis en évidence par une imagerie performante.
Responsabilité du névrome ?
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Tail
le e
t d
iam
ètre
du
ner
f
« Rechercher ce qui active les cicatrices nerveuses »Voir ce qui irrite le nerf : imagerie
Tail
le e
t d
iam
ètre
du
ner
f
La taille du névromeLes facteurs d’irritation (moignons défectueux, appareillage…)
Environnem
ent
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Moteur Végétatif
Douleur SensitifÉphapses
Court-circuit
« Rechercher ce qui active les cicatrices nerveuses »Voir ce qui active le nerf : PEM
Court-circuit entre
fibres nerveuses
Névrome pathologique(intrinsèque)
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Potentiels Evoqués Moteursstimulation des aires motrices
Le névrome de l’amputé
• Effets adjacents : manifestations végétatives, douloureuses…
• PEM « positifs » traduit l’existence d’éphapsesL
e névrome de l’amputé
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Etude clinique, explorations des nerfs
• 34 amputés de membre inférieur – 24 avec symptômes du moignon, provoqués ou spontanés
– 10 sans symptômes du moignon, ni provoqués ni spontanés
Le névrome de l’amputé
spontanés
• TMS à J0, • TMS à J+4 semaines, • TMS à 6 semaines après chirurgie du névrome
• Symptômes provoqués, temps de conduction totale
• IRM du membre résiduelLe névrome de l’amputé
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24 amputés symptomatiques
12 névromes7 névromes
11 autres pathologies du moignon
TMS
IRM
3 9 12
12 + 12 -
IRM
Chirurgienévrome
Traitement médical
etAdaptation prothétique 8
3
1
TMS - TMS +
RepriseChirurgie TMS -
12
Traitement médical
etAdaptation prothétique
1
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• Névrome asymptomatique
• Douleurs précoces : 1er au 28ème jour– Activité spontanée des repousses axonales
– Hypersensibilité pression, adrénaline (néovaisseaux)…
• Douleurs tardives : > 1 mois
Le névrome de l’amputé
• Douleurs tardives : > 1 mois– Névromes pathologiques
(intrinsèque)• Transmissions éphaptiques (ex : C - Â)• Envahissement des tissus de cicatrisation• Trajets aberrants (fibres récurrentes)
– Névromes normaux (extrinsèque)• Abaissement du seuil de la douleur• Stimulations nociceptivesL
e névrome de l’amputé
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Analyse séméiologique clinique
TMS
Suspicion de névrome
+ -
IRM IRM
névrome
chirurgie
Autre pathologiedu moignon
Médical etAppareillage
névrome
Pas de chirurgie
Médical etAppareillage
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3. Algie diffusante
– La causalgie• Brûlure ou écrasement intense de l’ensemble du membre
• Continu avec terribles renforcements au contact, aux
Les grands syndromes
douloureux
• Continu avec terribles renforcements au contact, aux stimulations sensorielles ou sensitives, à l’intention motrice…
• Troubles vasomoteurs, troubles de température, de coloration…
• Retentissement émotionnel, affectif +++• Traitement difficile : traitements médicamenteux et neurochirurgicaux d’exception
Les grands syndromes
douloureux
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Les traitements de la douleur de l’amputé
• traitement étiologique si possible
• traitement palliatifs à visée nociceptive mais surtout à visée neuropathique
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à ne pas négliger : les antalgiques à visée nociceptive
• Paracétamol ® : 1g x 4
• Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens – À doses AI efficaces– Intérêt majeur initial et dans mécanisme de sensibilisation – Problème de tolérance au long cours – Problème de tolérance au long cours
• Antalgiques niveau II – en particulier le Tramadol® LP et LI : 300mg/j
• Morphiniques– Intérêt majeur initial– Efficacité possible sur la douleur neuropathique (algoHallucinose et causalgie)
– Efficacité et tolérance dose-dépendante– Forme retard et libération immédiate (++)
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Les antidépresseurs à visée antalgique
• Les tricycliques : la référence– Plutôt pour les douleurs continues, sourdes, brûlures, dysesthésies…
– Doses modérées, progressives, paliers mini 7j, plus de 6 mois
– Laroxyl® 25, 50, 40mg/ml ; 1prise/j ; adaptation 3sem ; 25-150 mg/j– Laroxyl® 25, 50, 40mg/ml ; 1prise/j ; adaptation 3sem ; 25-150 mg/j
– Anafranil® 10, 25, 75 ; 1prise/j ; adaptation 3sem ; 100-250 mg/j
• Les nouveaux antidépresseurs– Effexor® 25, 50, 37,5 et 75 LP : 2prise ou 1 prise (LP) ; 150mg/j
– Deroxat® 20, 20mg/ml : 20-40 mg/j
– Seropram® 20, 40mg/ml : 20-60mg/j
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Les anti-épileptiques à visée antalgique
• Plutôt pour douleurs paroxystiques
• AlgoHallucinose et allodynie
• Les nouveaux – Neurontin® gabapentine : 100, 300, 400, 600, 800 : 1800 mg/j
– Lyrica® prégabaline : 25, 50, 75, 100, 150, 200 : 150 à 300mg/j
– Lamictal® : 200 mg/j et Epitomax® : 200 à 600mg/j
• Les anciens– Rivotril® 2, 2,5mg/ml : 1-4 mg/j
– Tegretol® : 300-1000 mg/j
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Le TENS
• Effet de contre stimulation et gate-control
• sur trajet ou métamère (à proximité si hyperesthésie)
• 100 Hertz, 2 à 3X/j, 1H30
• Douleur neuropathique, origine quelconque
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Les topiques locaux
• Anesthésiques locaux : lidocaïne et pilocaïne : EMLA® , Neurodol tissugel®, Versatis emplâtre®
– allodynie, hyperalgésie
– douleur paroxystique
• Capsaïcine (paprika) : Zostrix®capsic crème– Allodynie, hyperalgésie au chaud
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Les infiltrations
• Anesthésique : naropéïne®, bupivacaïne®– Test avant chirurgie du névrome (remplace ou complète PEM)
– Traitement palliatif du névrome
• Blocs Sympatholoytiques : test à Phentolamine®• Blocs Sympatholoytiques : test à Phentolamine®– Causalgie
• Toxine Botulinique®– En cours d’évaluation
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Les traitements d’exception
– Médicaments IV puis Per os• Anesthésique anti-arythmiques
– Lidocaïne® puis Mexitil®– douleurs fulgurantes, névrome récalcitrant, hyperalgésie
• Anesthésique antagoniste NMDA • Anesthésique antagoniste NMDA – Kétamine® puis Kétamine®, Amantadine®– Allodynie, hyperalgésie
– Médicaments intrathécaux• Baclophène®, clonidine®, tizanidine®, kétamine®…
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Les traitements de neurochirurgie d’exception
• Évaluation technique, contextuelle, psychologique.• Stimulation médullaire
– Douleurs neuropathiques sévères et troubles vasosympathiques
• Stimulations des noyaux sensitifs du thalamus– Atteintes plexiques avec paroxysmes hyperalgiques
• DREZotomie microchirurgicale– Atteintes plexiques– Échec de stimulation médullaire
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Stratégie thérapeutique : douleurs neuropathiques
• En première intention– Si zone peu étendue
• Trajet neurologique : TENS• Sans systématisation : EMLA
– Si zone étendue, irradiation à distance• Si paroxystiques : plutôt nouveaux anti-épileptiques• Si continues : plutôt Tricycliques• Selon humeur et sommeil
– Intérêt du Tramadol– Intérêt du Tramadol– Si allodynie mécanique : EMLA, anti-épileptiques– Si hyperalgésie au chaud : capsaïcine
• En seconde intention : opiacés
• En recours : UETD– Perfusions Kétamine– Perfusions Lidocaïne– Injections intrathécales– Neurochirurgie : stimulation médullaire et DREZ
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• La douleur avant d’être chronique est aigue !!
– Point de départ périphérique, nociceptif• AINS, antalgiques périphériques, morphine
• Tôt et fort
• Limite les phénomènes de sensitization notamment médullaires
– Déafférentation est automatique (perte du membre et section nerveuse)• Ré-afférentation précoce multimodale
• Appareillage précoce
• Limite les réorganisations défavorables
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• Questions difficiles, diagnostique et thérapeutique
Membres résiduels pathologiques
• Interrogatoire attentif et structuré• Imagerie et explorations ciblées • Des solutions d’appareillage, des ressources médicales et chirurgicales•
conclusion
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Merci pour votre attention