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Desafios para a sustentabilidade da
Saúde Suplementar e estratégias de enfrentamento
Uma visão proativa para a gestão da atenção em saúde
Dr. Bernard Couttolenc, Instituto Performa
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Pano de fundo
Brasil gasta 9,3% do PIB em saúde ( USD 1056 /capita
Setor Supletivo contribui 24%, US$ 982 /capita
Autogestão = 2,6%, R$ 2913 /capita
(Pesquisa 2012)
Fed-eral, 42602.7224755519, 20%
Es-tad-ual,
23992.0594993898, 11%
Mu-nici-pal,
24888.9589199277, 12%
Suplementar, 49329.468129586
4, 23%
Famil-ias,
69509.7050916
9, 33%
2
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Desafios para o futuro
Expansão e mudança da demanda
Pressão por maior qualidade
Limites no financiamento
Desafio estruturante: Equacionar Custo e
Qualidade
3
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Por que os custos crescem? (EUA)
Envelhecimento da população e doenças crônicas= 2%
Aumento na renda= 5 a 20%
Mecanismos financiamento (seguro, FFS, isenções)= 11%
Custos administrativos= 9%
Aumento de preços= 17%
Oferta: Incorporação tecnológica, restrições regulatórias/profissionais e mudanças na prática (defensiva)= 40-60%
Fragmentação da atenção e baixa padronização...
Desenho dos benefícios...
Concentração de mercado...
Falta de transparência na informação de custo e qualidade...
4
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Envelhecimento no Brasil
5
1980
1990
2000
2010
2020
2030
2040
2050
0
50,000,000
100,000,000
150,000,000
200,000,000
250,000,000
300,000,000
75+60-7445-5915-440-14
1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 20500%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
75+60-7445-5915-440-14
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Custo do envelhecimento
Tratar idosos 75+ custa 10 x mais do que adultos jovens
44%6
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... e das doenças crônicas
7
Brasil
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Perspectiva do gasto a LP (EUA)
8
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...e outros desafios
Apesar de progressos importantes nos últimos anos...
Brasil gasta tanto ou mais que muitos países de renda média, com resultados medianos
Expectativa de crescimento rápido do gasto
9
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Gasto X resultados em saúde
10
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Soluções (Fonte: US CBO)
Divulgar informação sobre prestadores mais eficientes (médicos e hospitais), por meio de mudanças no pagamento e no desenho da prestação de serviços
Adotar gerenciamento sistemático de casos para pacientes de alto risco
Trabalhar com médicos de APS para expandir prestação de atenção centrada no paciente (em estabelecimentos específicos)
Utilizar novas tecnologias e dados em tempo real para avaliação e monitoramento do paciente (gerenciar a informação clínica)
Ajudar o paciente a navegar no (crescentemente) complexo sistema de saúde por meio de programas inovadores de coordenação da atenção
11
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Algumas estratégias (Fonte: AHIP – Ass. planos)
Enfrentar as barreiras à transparência na saúde
Flexibilizar regulação para promover inovações no desenho de planos de saúde e cobertura de benefícios
Promover reformas estruturais no setor que levem a melhor controle dos custos e maior efetividade ( financiamento / incentivos e organização do sistema)
12
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13
Muito desperdício ...nos EUA
GASTO TOTAL: 2500
BI USD2800 (2012)
DESPERDÍCIO TOTAL:
765 BI USD 857 (2012)
Un-nec-es-
sary ser-vices27%
Ex-ces-sive ad-
min-istra-tive
costs25%
Inef-fi-
cient ser-vice de-
livery17%
Prices that are too high14%
Fraud10%
Missed preven-tion opportuni-
ties7%
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14
... E no Brasil
A maioria dos hospitais é muito ineficiente Score médio 0,34 (max = 1)
A maioria é muito pequena (< 60 leitos) Tamanho eficiente é 150-300 leitos
Ociosidade/baixa utilização de recursos técnicos Centros cirúrgicos pouco utilizados
Alto uso de recursos humanos Muito acima da média internacional
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Maioria dos hospitais é ineficiente
Eficiência medida em score 0-1 (DEA)
Score médio 0,34 Grande dispersão Hospital médio
produz 1/3 dos eficientes
Importância da escala
Privados > Públicos
15
Geral Federais Estaduais Municipais Filantrop. Lucrativos0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
Interna Escala Total
Natureza do hospital
Sco
res
de
efic
iên
cia
(0-1
)
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16
Baixa ocupação dos leitos
-1020304050607080
Natureza do hospital
Taxa
de
ocup
ação
(%)
Média SUS
TMO = 37% (SUS)
Ocupação associada ao tipo e nível do hosp: referência e maiores > TO
Grande ociosidade dos hospitais pequenos (<30%)
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17
Baixa utilização de recursos
175
257
94
208178
0
50
100
150
200
250
300
Federal
Estadual
Municipal
Lucrativo
Filantrop
Natureza do hospital
Nu
m c
iru
rgia
s /s
ala
/24
hs
Média
Cirurgias por sala: 0.67 /24 hs
Mais alta nos hospitais maiores
Baixíssima nos menores
Custo: $$$$$
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Muitos funcionários por leito
Alta utilização de pessoal /leito: 2,9 (princ. Outros) + Baixa ocupação = Altíssima relação Pessoal/Paciente (2x EUA) Baixa qualificação baixa produtividade
18
Feder
al
Estad
ual
Mun
icipa
l
Filant
rop.
Lucr
ativo
sGer
alCQh
Top 1
00 -
2
4
6
8
10
12
14
16
0
1
2
3
4
5
6
Natureza do hospital
Qu
an
tid
ad
e d
e p
es
so
al
po
r le
ito
Médicos Enfermagem Outros
![Page 19: Desafios para a sustentabilidade da Saúde Suplementar e estratégias de enfrentamento](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062500/56815a5c550346895dc78caa/html5/thumbnails/19.jpg)
19
O que fazer?
Mapear os fatores que afetam o custo da saúde
Adotar ferramentas de gestão desses fatores
Otimizar a efetividade da atenção ao menor custo
![Page 20: Desafios para a sustentabilidade da Saúde Suplementar e estratégias de enfrentamento](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062500/56815a5c550346895dc78caa/html5/thumbnails/20.jpg)
20
Como é gerado o custo da saúde?
Custo da
Saúde
População Usuária
Demanda Serviços
Custos dos
Serviços
Pagamento da
Conta
TamanhoPerfil
Tendência
Categorias
Quantidade
Composição
Tendência
Verificação
Mecanis-mo
Pagto
![Page 21: Desafios para a sustentabilidade da Saúde Suplementar e estratégias de enfrentamento](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062500/56815a5c550346895dc78caa/html5/thumbnails/21.jpg)
21
Quais fatores afetam esse custo?
Custo da Saúde
População Usuária
Demanda de serviços
Custo dos Serviços
Pagamento da Conta
Fatores de custo
Perfil e envelheci-mento
Utilização não
racional ou efetiva
Custo dos insumos
Incentivos ao
Prestador
Conhecer a
população
Gerenciar a atenção Gerenciar
os custos Verificar Incentivar
![Page 22: Desafios para a sustentabilidade da Saúde Suplementar e estratégias de enfrentamento](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062500/56815a5c550346895dc78caa/html5/thumbnails/22.jpg)
22
Quais são os problemas no percurso?
Custo da Saúde
População Usuária
Utilização de serviços
Custo dos Serviços
Pagamento da Conta
Fatores de custo
Perfil e envelheci-
mento
Utilização não
racional ou efetiva
Custo dos insumos
Incentivos ao
Prestador
Problemas
(Im)previsi-
bilidade da
Demanda
(Não) Gestão da atenção
Desconheci-mento
dos custos reais
Falta de controle
s/ o que é pago
![Page 23: Desafios para a sustentabilidade da Saúde Suplementar e estratégias de enfrentamento](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062500/56815a5c550346895dc78caa/html5/thumbnails/23.jpg)
23
Quais são as soluções?
Custo da Saúde
População Usuária
Utilização de serviços
Custo dos Serviços
Pagamento da Conta
Fatores de custo
Perfil e envelheci-
mento
Utilização não
racional ou efetiva
Custo dos insumos
Incentivos ao
Prestador
Problemas
Perfil e envelheci
mento
Não-gestão da atenção
Desconheci-mento
dos custos reais
Falta de controle s/
o que é pago
Ferramen-tas de Gestão
Mapeamento do Risco
Populacional
Previsão e Gestão
da Utilização
Gestão de Custo Real X
Esperado
Gestão de Contas
Médicas +MP
![Page 24: Desafios para a sustentabilidade da Saúde Suplementar e estratégias de enfrentamento](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062500/56815a5c550346895dc78caa/html5/thumbnails/24.jpg)
24
Um conjunto de ferramentas...
Ferramen-tas
Mapeamento do Risco Populacion
al
Previsão e Gestão da Utilização
Gestão de Custo Real X Esperado
Gestão de Contas Médicas
GESTÃO ASSISTENCIAL
Mapeamento e
Monitoramento de Risco
Populacional
Gestão Clínica e do
Risco
Parâmetros de Custos Esperados
Gestão do Desempenho
Gestão de Contas Médicas
Mecanismos de Pagamento
![Page 25: Desafios para a sustentabilidade da Saúde Suplementar e estratégias de enfrentamento](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062500/56815a5c550346895dc78caa/html5/thumbnails/25.jpg)
25
... Focadas nos drivers de custos
Previsibilidade da
Demanda
Mapeamento e
Monitoramen to do Risco
???
Efetividade da Atenção
Gestão Clínica e da Qualidade, Prevenção
SIG + DRG
Previsibilidade e
Controle dos Custos
Parâmetros de Custos Esperados
DRG+
Benchmar-king de Custos
Desempenho dos
Prestadores
Análise do Desempenho
dos Prestadores
Benchmar-king de
Prestadores
Controle sobre
Pagamento
Mecanismos de
Pagamento Adequados
Análise e Gestão de
Contas Médicas
![Page 26: Desafios para a sustentabilidade da Saúde Suplementar e estratégias de enfrentamento](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062500/56815a5c550346895dc78caa/html5/thumbnails/26.jpg)
26
Ao final = Transparência na saúde
O quê? Quanto? Por quê?
Financiador
Prestador
Regulador
Usuário
Qual serviço?Ato X resolução?Com que qualidade?
Quanto custa?Por que custa isso?O que afeta o custo?
Por quê esse produto?É o mais indicado?Resolve o problema?