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DESC REANIMATION MEDICALE
Affections aortiques aigue traumatiques
Sanfiorenzo céline CHU NICE
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TRAUMATISME THORACIQUE FERME
Polytraumatisme
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Traumatisme thoracique
Accident de la voie publique70%
Polytraumatisme 70-80%RTA isolée 5%1
Contexte Violent
Homme jeune, OHDéfaillance respiratoire/hémodynamique
RTA 70-90%DCi 2
30% 6h, 50% 24h 90% 4 mois
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Contusions cardiaques 3
Surtout Oreillette et Ventricule droit. Arythmie - trouble de la conduction. IDM sur dissection coronaire, thrombose
ou rupture de plaque. Hémopéricarde pneumopéricarde
tamponnade. Valvulopathie aortique traumatique.
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Lésions associées
Fractures côtesSternum
69%4
Contusion pulmonaire PneumothoraxHémothorax
53%4
Trauma crânien 68%4
Fractures autres 43%4
Contusion hépatique 65%4
Contusions cardiaques76%3
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DISSECTION AORTIQUE TRAUMATIQUE
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Etiologies
Accidents de la voie publique à grande vitesse chocs frontaux, latéraux.
Accidents d’avion. Chutes/défenestration.
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4 théories mécanistiques
Décélération brutale avec torsion/compression : force de cisaillement5.
F cisaillement + F compressive (APG-BSG)5. P intraluminale brutale «Water Hammer
Effect»5. Pincement osseux (manubrium clavicule 1ère côte)
/ rotation post-inf à gde E avec impact sur la colonne vertébrale et l’aorte proximal descendante6.
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water hammer effect Forces, stress isthme
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Pincement osseux
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Mécanismes
Traumatismes internes :IatrogèneArtériographie/CoronarographieContre pulsion aortiqueClampage aortique per opératoire
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Physiopathologie
Classification de Parmley 7
1 hémorragie de l’intima 2 hémorragie intimale avec lacération 3 lacération de la média 4 lacération complète de l’aorte 5 faux anévrysme 6 hémorragie périaortique
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Artère élastique, 3 tuniques
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Anatomie
Déchirure pariétale transversale et linéaire, trait de refend longitudinal, circonférentielle rare.
Dissection-rupture.Isthme 90-98% (ligamentum artériosum).Aorte thoracique descendante 7-12%.Aorte ascendante 5%8.Unique 95% - multiples.
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DIAGNOSTIC
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Clinique
Contexte - De 50% ont des symptômes spécifiques 9
Douleur thoracique intense migrante - DyspnéeHTA /différentielle MS/MI 40%
Souffle diastolique 30%Hémothorax gauche
Signes ischémiques (neuro, membre, rein)Paraplégie - Syndrome de pseudo-coarctation
Défaillance respiratoire/hémodynamique
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
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Radiographie thoracique 10
Nle 11
Elargissement médiastin sup.>8cm 67-85% 12
Effacement du bouton aortique 21-24%
Déviation trachée SNG vers la droite 3-12%
Abaissement bronche souche G (faux anévrisme) 4-5%
Hématome dôme pleural fracture 1ère côte : 4-19%
Hémothorax gauche : 7-19%
Épaississement paratrachéal droit, comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire
Bilan lésionnel
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Traumatisme thoraciqueAVP gde vitesse
Diminution du MV à droiteRupture isthmique
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Angioscanner 13
Signes directs faux chenalFlap intimal
calibre aorte anévrisme
épaississement/irrégularité paroi lacunes intraluminales hématome périaortique
Signes indirects hémomédiastin localisé-diffus
déviation trachéale/SNG
porte d’entréeReconstruction sagittale-coronale
Sensibilité 100%, spécificité 83-95% 14
VPP 89%,VPN 100% non invasif
accès rapide
Bilan lésionnel vx supra-aortiques
suffusion hémorragique
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IRM
AvantagesDéroule la crosse aortique
Pas d’irradiation ni injection d’iode
Sensibilité et spécificité 100%
Suivi
MaisDifficile en urgence
Patient stable
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Échographie transoesophagienne
Examen de référence se 57%, spé 91%15
Au lit, intubés, ventilés porte d’entrée sans Φ aortique
Signes directs flap médial, intimal
faux anévrisme dilatation fusiforme hématome pariétal occlusion aortiquevrai ou faux chenal
Signes indirects anomalies flux doppler
thrombus flottant hémomédiastin
HémodynamiqueSuivi
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Limites
Opérateur-dépendantArtéfacts
Zone aveugle jonction aorte ascendante-horizontale
(pied du tronc artériel brachio-céphalique)CI
lésions instables du rachis, délabrement facial
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A stade 3 avec faux anévrisme B stade 2 avec Flap intimal
C stade 2 avec petit Flap D stade 1 avec hématome intramural
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Aortographie
Voie fémorale rétrograde prudente humérale droite plus sûre16
Exploration des troncs supra-aortiquesDoute au TDM
Porte d’entréefaux anévrisme
irrégularité de la paroi
Risques Pintimale injection d’iode
: rupture secondaire Invasif, long,
Difficile si patient instable
Interprétation difficile 17
Variantes anatomiques congénitalesUlcérations
Sensibilité 89%Spécificité 100%15
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AVP H 48Anévrysme arc aortique inf.
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COMPLICATIONS
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AiguesExtension : signes neurologiques, MI, IRRupture aortique : péricarde, médiastin,plèvre, péritoine, aorteRupture valve aortique Déchirure artère coronaire IDMHémopéricarde tamponnade 5
Décés
ChroniqueAnévrysme
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TRAITEMENT
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Conditionnement
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MEDICAL
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BUT 18
↓ Psystolique intra-aortique : PAM 60-80 19
Β-bloquant, vasodilatateur, antalgiqueStabilité hémodynamiqueEn attente de la chirurgie
Groupe à risque 20
Cardiaque : hypokinésie écho, angine, CI BBNeurologique : hémorragie, oedéme, PIC
Pulmonaire : contusion + PaO2/FIO2< 300, PEEP>7,5Coagulopathie
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CHIRURGIE
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Techniques Lourde mortalité 8 à 15%23. Intervention première sur l’aorte sauf si
urgence pour craniotomie ou laparotomie.
Thoracotomie de sauvetage. Clampage-suture simple : rapide, Φ
héparinisation. CEC : ↓ paraplégie, IR. Intérêt d’une technique moins invasive
chez les patients à haut risque chirurgical du fait de lésions associées.
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Complications
Paraplégie clampage sup. 30 min 21
Circulation de support 19,2% à 2,3%22
Insuffisance rénale
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Ttt endovasculaire percutané
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Stents Grafts
Gpe à risqueFaisable et sure 24
Moins invasif Facilement en aiguePas d’héparinisation
Abord fémorale, iliaque ou abdominale
En regard de la porte d’entréeexclusion/thrombose
du faux chenal, ↓P, reperfusion viscerale et MI
Taille fct du TDM
CritèresRupture en distalité de l’ar sous clavière G
Φ aorte max 36 mmAbsence de thrombus 25
CITrajet tortueux
SténoseThrombose 25
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Limites
Matériel. Opérateur-dépendant. Topographie, pls portes d’entrée. Complications : dissection aortique
rétrograde aigue, pseudo-anévrisme, couverture TSAO, fuite, collapsus, infection, thrombose.
A long terme?
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Stenting de l’ostium carotidien gauche
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Conclusion
Le + fqt : lésion de l’isthme aortique. Contexte : polytraumatisme. Bilan lésionnel. Mortalité impte. Ttt : stabilité hémodynamique puis fct du
patient / des disponibilités locales. Suivi : ETO ou IRM 3 6 12 18 mois puis
tous les ans.
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