DESC réanimation médicale
Fèvrier 2008
SUSSET VincentAnesthésie-RéanimationSaint-Etienne
Complications respiratoires en chirurgie
digestive
Augmentent la durée de séjour (1 à 2 semaines)
1ère cause de morbi-mortalité en post-opératoire = 3,5 à 4,1%
Pedersen et al Acta Anaesthesiol Scand 1990
Arozullah AM, Ann Surg 2000;232:242
Introduction
Hétérogénéité dans la définition de ces complications
cliniques / radiologiques / gazomètriques / spiromètriques
Complications
Encombrement bronchique isoléBronchospasme Surinfection bronchique / pneumopathieInhalation liquide gastriqueDifficulté de sevrage ventilatoireEmbolie pulmonaire, OAP SDRA (transfusion massive, sepsis…)Complications chirurgicales
Atélectasies disparaissant en 24-48 H Localisation LIG>LIDRadiologiques
Cliniques
Pas corrélation claire entre atélectasies radiologiques et les manifestations cliniques Doganou et coll. Chest 1998
Epanchements pleuraux, pneumothorax iatrogène
Physiopathologie
Effets de la chirurgie: volumes pulmonaires
0 1 3 5 7
0
+ 20
- 20
- 40
- 60
- 80
Jours postopératoires
Ch
ang
emen
t d
e C
V (
%) superficielle (spinale)
superficielle (abdo)
abdominale haute
abdominale basse
thoracotomie
Smetana NEJM 1999
capacité vitale diminue de 40 à 60 % après laparotomie sus-ombilicalede 20 à 40 % après laparotomie sous-ombilicale
volume courant diminue de 25 %
diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle de 30 %
s'établit en quelques heures / retour à la normale en l à 2 semaines
Syndrome restrictif
Inhibition réflexe de la commande phrénique
• inhibition non liée à la douleur: analgésie satisfaisante, par administration de fentanyl par voie péridurale, ne permet pas d'améliorer la fonction diaphragmatique
• en revanche interruption des afférences sympathiques, par analgésie péridurale thoracique avec des anesthésiques locaux, améliore partiellement les indices de fonction diaphragmatique • laparoscopie: dysfonction diaphragmatique si cholécystectomienon observé si cure de hernie
Dureuil B et al; J Appl Physiol 1986
Simonneau G et al. Am Rev Respir Dis 1983
Mankikian B et al. Anesthesiology 1988
Erice F et al; Anesthesiology 1993
Dyskinésie diaphragmatique
Altération des centres respiratoiresMorphiniques, hypnotiques…
Hypoventilation alvéolaire: Vt 30% et FR 20%Suppression de la toux et du soupir Dépression de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et l’hypercapnie
Altération de la membrane alvéolo-capillaireAltération de l’épuration muco-ciliaire
Intubation endotrachéaleConditionnement hydro thermique et FiO2 du gaz inhalé
→ atélectasie de résorptionVentilation contrôléeEffets des drogues (barbituriques,morphiniques)
Inhalation du liquide gastriqueSDRA (libération de cytokine, sepsis, transfusion)
douleur postopératoire
chirurgie (site proche du diaphragme)
anesthésie
syndrome restrictif associant baisse de la CV et de la CRF
modification du régime ventilatoire
dysfonction diaphragmatique
hypoventilation alvéolaire et constitution et/ou majoration d'atélectasies
survenue de pneumopathie et d'hypoxémiesurvenue de pneumopathie et d'hypoxémie
remplissage vasculaire per-opératoire excessif
altération de la membrane alvéolo-capillaire
Coelioscopie ?
Altérations moins prononcées et de plus courte durée sur CV et CRF
Schwenk, Arch Surg 1999
Milsom, J Am Coll Surg 1998
Karayiannakis, Br J Anaesth 1996
Dysfonction diaphragmatique moindre et seulement 24hCouture Anesth Analg 1994
Syndrome compartimental abdominal
Hypertension intra-abdominale = 20-25 mmHG. Meldrum DR Am J Surg 1997
Signes pulmonaires: tachypnée, diminution VT, augmentation des pressions d’insufflation.Ascension des coupoles diaphragmatiques, atélectasies des bases à la RP
Chirurgie abdominale avec hémorragie per-/post-opératoire et packing (hémostase hépatique). Fermeture sous tension
Fréquence d’observation des différents signes cliniques lors du SCA.
Signes rénaux 10%
Signes pulmonaires 70%
Signes circulatoires 50%
Signes digestifs 10%
Saggi BH, ACS, J Trauma 1998
Ann Intern Med. 2006
Facteurs de risques
Gerald W. Smetana et al; Ann Intern Med. 2006
Age: incidence 2,3 % < 50 ans vs 10,2% > 80 ans
Sexe: prédominance masculine
Malnutrition / perte de poids dans contexte carcinologique
Score ASA ≥2
Anomalies métaboliques : Insuf rénale, hypopophosphorémie, hypocalcémie, hypomagnésémie et dyskaliémie
Tabagisme: augmentation transitoire du risque respiratoire si arrêt à moins de 2 mois de la chirurgie
BPCO: risque élevé si VEMS<2 l, PaO2<65 et PaCO2>45 mmHg, si infection VAS, exacerbation crachats
Asthme: risque de bronchospasme per et post-opératoireobjectif peak flow > 80% théorique Warner Anesthesiology 1996
Facteurs de risque liés au terrain
Gerald W. Smetana et al; Ann Intern Med. 2006
Type de chirurgieThoracique et Abdominale haute +++Cervico-céphalique (obstacle, tb de déglutition)
Type d’incision En sus ombilical : sd restrictif supérieur médianes / transversales ( sous costale)Incidence des CRPO : résultats plus discordant
Urgence: 6,3% vs 2,9% en chirurgie réglée
Durée d’intervention: >3 h
Sonde naso-gastrique Reflux gastrique, inhalation, baisse efficacité de la toux. Augmentation atélectasies
Pedersen et al
Facteurs de risque liés à la chirurgie
Facteurs de risque liés à l’anesthésie
Effet résiduel pachycurare (pancuronium) Anesthésie Générale
Analgésie post opératoire (morphine IV)
Berg H, Acta Anaesthesiol Scand 1997
Ann Intern Med. 2006
Stratégie de prévention
Prévention en préopératoire
Arrêt du tabac : > 8 semaines avant chirurgieMoller et al Lancet 2002
Traitement de l’obstruction bronchique si BPCO ou Asthme
2mimétiques, ipratropium, corticoïdes inhalés, +/- corticoïdes systémiques
Kabalin CS. Arch Intern Med 1995
Warner DO,. Anesthesiology 1996
Education respiratoire , manœuvres d’expansion pulmonaire, entraînement toux Smetana et al N Engl J Med 1999
Éviter les périodes à risque d’exacerbation de BPCO et traiter les facteurs de décompensation
Prévention en per opératoire
Éviter le pancuronium pancuronium vs tracrium (26% vs. 5%; P 0.001)Bloc résiduel 3 fois plus de complications pulmonaires(17% vs. 5%; P 0.02).
Berg H.. Acta Anaesthesiol Scand 1997
Limiter la chirurgie à < 3 h
Anesthésie péri-médullaire
Préférer la coelioscopiePutensen-Himmer G, Anesthesiology 1992
Prévention en post opératoirePhysiothérapie
spirométrie incitative, ventilation volontaire profondeCPAP
Utilisation limitée de la sonde nasogastrique
Position assise, diminue le risque d’inhalation, efficacité sur amélioration CV et CRF chez l’obèse
Analgésie satisfaisante
Surveillance respiratoire et oxygénothérapie au réveil
Pas d’indication à l’alimentation parentérale ou entérale totale sauf si dénutrition sévère ou jeûne prolongé
Place de la péridurale ?
Ballantyne. Anesth Analg 1998
Ballantyne. Anesth Analg 1998
Analgésie et complications pulmonairesChirurgie abdominale et thoracique
Péridurale M atélectasies (n=769) = infection pulmonaire (n=562) = complications pulmonaires totales (n=148)
Péridurale AL PaO2 (n=612) infection pulmonaire (n=215) complications pulmonaires (n=247)
Péridurale AL + M Pas de différence (n=206) Ballantyne. Anesth Analg 1998
Logas 1987, Jayr 1993
Anthony Rodgers et al. BMJ 2000
dans le groupe « péri/rachi » Réduction de la mortalité de 1/3 ainsi que: incidence des thromboses veineuses, embolies pulmonaires, transfusions sanguines,dépressions respiratoires, de l'infarctus du myocarde et de l'insuffisance rénale
Péri/Rachi AG
Dépression respiratoire
0,5% 0,8%*
Pneumonie 3% 5%*
Embolie pulmonaire
0,6% 1,4%*
Décès 2% 3%*
Meta-analyse141 études, 9559 patients, 1977-1997
Anesthésie-analgésie péridrurale et suites postopératoire après chirurgie majeure
Rigg JRA, Lancet 2002
Étude prospective randomisée multicentrique (25 hôpitaux, 6 pays) 915 patients étudiés après chirurgie œsophagienne ou abdominale majeure
Patients ayant au moins un facteur de risque (respiratoire, cardiaque, etc…) sur 9 définis
La péridurale réduit l ’incidence des complications respiratoires: 30,2% vs 23,3%, p=0,02
Traitement curatif
Pas de spécificité
Insuffisances respiratoires aiguës hypoxémiantes : Assistance ventilatoire VNI ? ou ventilation mécanique traditionnelle ?
SDRA: DV non contre-indiqué
Place de la VNI
Préventif ?
Curatif ?
CHIRURGIE ABDOMINALE HAUTE OU THORACIQUE
En préventif: VNI (VS-PEP +10 cmH2O) améliore l’oxygénation et diminue la durée de séjour après chirurgie de l’anévrisme thoraco-abdominal (G2+).Si rapport PaO2/FIO2 < 300 mmHg après abord abdominal haut: VSPEP: diminution intubation , PNP , sepsis (G2+)
Conférence de consensus
Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR, et de la SPLF (2006)Ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë
CPAP / spiromètrie incitative après cholécystectomie par laparotomie amélioration CRF et réduction atélectasies
Stock et al 1985
Kindgen-Miles et al 2005
Squadrone et al 2005
CHIRURGIE ABDOMINALE HAUTE OU THORACIQUE
En curatif: VNI (VS-PEP ou VS-AI-PEP) diminue le taux d’intubations et la morbidité de l’IRA postopératoire (G2+):indiquée si absence d’interfèrence avec la recherche et la prise en charge d’une complication chirurgicale
Conférence de consensus
Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR, et de la SPLF (2006)Ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë
étude prospective randomisée VNI versus oxygénothérapie chez 40 patients en IRA postopératoire → groupe VNI: diminution intubation (20% vs 70%), morbidité (20% vs 50%), mortalité (20% vs 50%) et durée de séjour enréanimation Antonelli et al 2000
Complication chirurgicale (fistule, lâchage de suture…) manifestation 1 cas /2 par une IRA → traitement = reprise chirurgicalela prise en charge de l’IRA ne constitue qu’un traitement symptomatique
Sutures digestives hautes = prudence (ex : chirurgie de l’oesophage) → insufflation d’air intra-digestif si pressions élevées (>20 cmH2O)
→ privilégier la PEP (8-10 cmH2O) par rapport à l’aide inspiratoire qu’il faut maintenir en dessous de 6-8 cmH2O
Sonde gastrique → fuites → systèmes de rotules étanches à évaluersonde gastrique au sac plusieurs interfaces à tester pour chaque patient
Particularités et limites de la VNI en post-opératoire
Samir JABER, Boris JUNG, et al
Spécificité de la chirurgie oesophagienne
Spécificité de la chirurgie oesophagienne
Complications respiratoires : incidence stable : 10 à 20% selon séries / 60% mortalité globale
Moins de 5% de mortalité dans séries récentesWalsh NEJM 1996
Lewis-Santy : double abord : thoracotomie , laparotomieAnastomose thoracique + curage mediastinal
Akiyama : Triple abord avec anastomose cervicaleSous-carénaire voire épidermoïdes
Sweet : abord unique
Traumatisme poumon ventilé : volotraumatismeRéexpansion du poumon exclu avec ischémie reperfusionAtélectasies ← contraintes mécaniques et résorption
13 à 27% des patients / 71% mortalitéFavorisé par remplissage per opératoire OR=2,98et tabagisme OR=10 ( p=0,04 )
SDRASchilling BJA 1998
Tandon BJA 2001
Section récurrent Trouble déglutition Diminution du réflexe de toux
Désunion anastomotiqueFistule trachéo-bronchique ( 5 à 10 % chirurgies )Hémothorax , chylothorax , pneumothorax
Complications chirurgicales
Ventilation mono-pulmonaire
Kinésithérapie de préparationEducation Support nutritionnel
Pré opératoire
Limiter volotraumatisme : petits volumesLimiter FiO2 Restriction des apports hydro-électrique ( < 20 ml/kg/24h)Analgésie péri-médullaireAntibioprophylaxie
Per opératoire
Analgésie multimodale / APDExtubation précoceMécanique ventilatoire: kiné, mobilisation, VNIPrévention inhalation
Post opératoire
Stratégie de prévention
Conclusion
« Réhabilitation précoce »
Chirurgie à risque!
Réhabilitation précoce
• Préparation préopératoire et recherche des facteurs de risques
• Anesthésie optimale et réversible (APD)• Chirurgie peu invasive, préférer la coelioscopie• Eviter les drains dont la SNG• Traiter les NVPO• Analgésie postopératoire multimodale:
AINS, kétamine, … et APD• Kinesithérapie, déambulation et nutrition précoces• Euvolémie et hydratation• VNI