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Descrição do Projeto Piloto Descrição do Projeto Piloto de uma Nova Técnica de de uma Nova Técnica de Exsanguineotransfusão Exsanguineotransfusão
Marcela Santos Corrêa da Costa Orientador: Carlos Moreno Zaconeta
www.paulomargotto.com.BR
Brasília, 28 de novembro de 2014
ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA -
HMIB/SES/DF
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IntroduçãoIntroduçãoExsanguineotransfusão (EST):
◦ Desenvolvida nos anos 40 e aprimorada por Diamond e col. em 1948
◦ Retirada do sangue para substituição de um doador
◦ Principal indicação: Hiperbilirrubinemia Neonatal
◦ Bhutani e col. (2010): Encefalopatia Bilirrubínica:
- 100.000 mortes ao redor do mundo - 83% dos pacientes apresentavam sequela
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IntroduçãoIntroduçãoEST:
◦ Realizada manualmente através da retirada - e posterior transfusão - de múltiplas alíquotas de sangue por um acesso venoso profundo, utilizando um cateter central conectado a duas torneiras de três entradas
Fonte: www.paulomargotto.com.br
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IntroduçãoIntroduçãoO pesquisadores deste estudo
formularam uma técnica alternativa de EST automatizada
Modelo Teórico: ◦ Punção de uma veia central com cateter
duplo lúmen◦ Extração e infusão de sangue realizadas de
maneira simultânea através de duas bombas de infusão
◦ Mesma velocidade de infusão/extração◦ Aferição da PAI para demonstrar
estabilidade do processo
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IntroduçãoIntroduçãoTécnica inicialmente deve ser testada em
modelos animais
Optou-se pela espécie ovina: modelo ideal em estudos em neonatologia
Estudo piloto: verificar a viabilidade do processo e identificar empecilhos na técnica
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Objetivos Objetivos Objetivo geral:
◦ Descrever a realização do projeto piloto da linha de pesquisa vigente
Objetivos específicos: ◦ Descrever todas as dificuldades
encontradas no processo.◦ Sugerir possíveis soluções para os
problemas encontrados
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Métodos Métodos Estudo realizado no Hospital Veterinário
Escola de Grandes Animais da Granja do Torto da Universidade de Brasília (HVET/UnB)
Aprovado pela Comissão de Ética em Uso Animal (CEUA/UnB), sob o protocolo: 102279/2014
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MétodosMétodosModelo experimental:
◦ Espécie: ovina ◦ Raça: Santa Inês◦ Fêmea, 6 meses ◦ Peso: 14,5 kg◦ Procedência: Fazenda Água Limpa (UnB).
Mantido em baia apropriada para a espécie no HVET/UnB
Fornecidos ração comercial para ovinos (2x/dia), sal mineral específico para ovinos e água à vontade
Acompanhado por veterinários durante todo período experimental
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Métodos Métodos Anestesia e Monitorização:
◦ Jejum alimentar por 18 horas e hídrico por 2 horas
◦ Tricotomia nos locais de punção dos acessos
◦ Punção em veia cefálica em membro torácico esquerdo (jelco nº 22) e iniciado infusão com SF 0,9% (10 mL/kg/h)
◦ A anestesia induzida com propofol (10 mg/kg)
◦ Submetido à IOT - lâmina reta nº 04, tubo nº 5,5
◦ TOT conectado a um circuito anestésico valvular semifechado - animal permaneceu sob ventilação espontânea.
◦ Anestesia mantida com isofluorano inalatório em oxigênio 100%
◦ Monitor multiparamétrico Dixtal avaliou FC e SatO2
◦ Registradas a PA não invasiva e a temperatura retal
◦ Os sinais vitais aferidos a cada 15 minutos
◦ Plano anestésico foi mantido de acordo com os sinais clínicos.
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MétodosMétodosDiversas tentativas de punção de artéria
periférica para aferição da PAI: sem sem resultados satisfatóriosresultados satisfatórios
Punção de artéria auricular média E com jelcos nº 22 e 24 - sem sucesso
Dissecção da artéria femoral direita - sem sucesso.
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Exsanguineotransfusão Exsanguineotransfusão Punção de acesso central em VJE com cateter duplo lúmen -
fixado com cola instantânea (Super Bonder®) - rotina do HVET
Esperava-se extração /transfusão de 1000 mL de sangue de um doador – calculado vazão para 2h (500mL/h)
Equipo para transfusão de hemoderivados não estava disponível - vazão da transfusão controlada pelo gotejamento (276mL/h), bolsa de sangue conectado ao lúmen distal do catater
Conectado um equipo preenchido com SF 0,9% no lúmen proximal do cateter - acoplado à bomba de infusão volumétrica (marca B.Braun, modelo: Infusomat Compact)
Bomba de infusão foi montada invertida, de forma a extrair o sangue do paciente, na vazão de 500 mL/h, conectado a uma bolsa de sangue vazia.
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ResultadosResultadosExtração de sangue iniciou com bom fluxo,
porém perdeu a velocidade até cessar - trocado o equipo por preenchido com solução heparinizada (500ml SF 0,9% : 1 mL heparina) – melhora do fluxo
Novamente fluxo baixo: trocada a posição dos equipos
20min: coágulos no sistema - necessário cortar a ampulheta do equipo - sangue extraído passou a ser direcionado para um recipiente de forma a poder contabilizar a quantidade de sangue extraído
Transfusão sanguínea: diminuição do fluxo para 74gotas/minuto (222 mL/h)
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ResultadosResultadosLavagem do sistema de extração com solução
heparinizada (2x) e do cateter (4x)Conectado three-way para facilitar a lavagem do equipo- extração
diminuiu – retiradoSuperficialização do plano anestésico:
administrado 1,0 mL de propofol IV (2x) Sinais vitais mantiveram-se estáveis - exceto
por hipotermia - melhora após medidas de controle do ambiente e compressas mornas
Ao final do procedimento: foi possível extrair /transfundir 300 mL de sangue do ovino300 mL de sangue do ovino
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ResultadosResultadosCessado manutenção anestésica com
isofluorano e animal foi extubadoEvoluiu com obstrução parcial das vias
aéreas superiores - instilação intranasal de solução com efedrina
Clinicamente estável - retirados os acessos venosos e o paciente foi levado à sala de recuperação em bom estado geral
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Discussão Discussão Modelo experimental: aferição da PAI para
demonstrar a estabilidade do sistema – impossibilitada pela dificuldade de punção de artéria periférica do animal◦ Realizar cirurgia de transposição de carótida nos
animais para subsequente medição da PAI dos ovinosTransfusão e extração não foram mantidas na
mesma vazão◦ A equipe de pesquisa já providenciou os equipos
adequados para transfusão de hemoderivados para o próximo teste
Equipo para extração foi preenchido inicialmente apenas com soro fisiológico 0,9%◦ Sistema deve ser heparinizado inicialmente
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Discussão Discussão Diminuição do fluxo do sistema conectado à
bomba para extração de sangue ◦ O contato do sangue com material estranho gera
ativação da cascata da coagulação e formação de coágulos de fibrina
◦ Lavagem do cateter central com solução salina heparinizada inicialmente,
◦ “Flushes” com a solução conforme a necessidade◦ Preencher o equipo para extração com solução
heparinizada antes de iniciar o procedimento◦ Manter um fluxo contínuo do sangue no sistema
para que não haja estase no circuito, o que contribui para o processo de coagulação
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Discussão Discussão Dificuldades citadas foram avaliadas e
aprimoradas para manter um fluxo adequado nos próximos modelos testados
O estudo será realizado em cinco ovinos, amostra calculada segundo apuração simples e os resultados serão analisados para avaliar a viabilidade e os riscos da técnica, com a finalidade de realizá-la com segurança em RN.
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Conclusão Conclusão No modelo descrito foi possível realizar a
exsanguineotransfusão de 300 mL de sangue do ovino através de bomba de infusão.
A realização do piloto foi importante na detecção das dificuldades em relação ao material e possíveis problemas com a técnica empregada.
Contar com equipo de infusão específico para hemoderivados, além de manter um sistema de extração que evite a coagulação dentro do circuito são necessários.
Também devemos recorrer à transposição de carótida nos ovinos, o que permitirá a aferição da pressão arterial invasiva durante a pesquisa.
Os resultados deste projeto possibilitaram a implementação da técnica experimental, assim como a perspectiva de aprimoramentos futuros baseados em novas pesquisas em animais, para que, posteriormente, possa ser realizada com segurança em seres humanos
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AgradecimentosAgradecimentos
Ao Dr Ricardo Almeida Ao Dr Ricardo Almeida (HVET/Unb) (HVET/Unb)
À Dra Cristina (HVET/UnB) À Dra Cristina (HVET/UnB) Ao Dr Carlos Zaconeta (UTI Ao Dr Carlos Zaconeta (UTI
neo/HMIB) neo/HMIB) À Dra Gabriela Melara À Dra Gabriela Melara
(UTIneo/HMIB) (UTIneo/HMIB) Ao Dr Diogo Pedroso Ao Dr Diogo Pedroso
(UTIneo/HMIB) (UTIneo/HMIB)
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