DESIDRATAÇÃO AGUDA
ROTEIRO DA AULA Conceito Etiologia Importância Quadro clinico Conduta Classificação Prevenção TRO Hidratação parenteral
Conceito Desidratação
Perda de fluido sem perda de tecidos
Etiologia DesidrataçãoRedução da ingestão,
Aumento de perdas: gastrintestinal, urinária, respiratória ou cutânea
Causa mais comum: diarréia
Distribuição de 11.6 milhões de causas de morte em crianças menores de 5 anos em países em desenvolvimento
Diarréia IVAI Perinatais Outras
19%
AMJ Public Heath 1993; 83: 1130-1133
CASUÍSTICA DA ENFERMARIA DE PEDIATRIAHC / UNICAMP ( 08/ 1994 a 08/ 1995 )
Casos com desidratação( motivo da internação)
Óbitos
% letalidade
Etiologia da desidratação
5 0
1 0
2 0 %
DIARRÉIA (5 0 / 50)
Conduta Desidratação Conhecimento da composição do LECConhecimento da composição do LEC
Fisiologia do trato gastrintestinalFisiologia do trato gastrintestinal
Patogênese da Síndrome diarréicaPatogênese da Síndrome diarréica
Experiências clínicasExperiências clínicas
Composição do LEC
James Gamble (1883-1959)James Gamble (1883-1959) Dan Darrow (1985 – 1965)Dan Darrow (1985 – 1965) Sperotto G & Carrazza FR Holliday
Médicos devem usar os princípios fisiológicos para guiar a terapêutica
Fisiologia do trato gastrintestinal
0
2
4
6
8
10
Ingestão sucos TGI Total
Aporte Abs. ID Abs IG Fezes
Patogênese da Síndrome Diarréica
Diarréia secretoraDiarréia secretora Diarréia osmóticaDiarréia osmótica Diminuição absortivaDiminuição absortiva
- - -
Vilosidade
Diarréia secretora Patogênese
água
Luz intestinal
Cl
Na 3 Na
2 K
ATP
ADP
H+
HCO3
20%
AMPc
Na
Cl
H20
Sangue
Ativadores da adenil ciclase: Toxina cólera, E.coli enteropatogênica, Shigella, Salmonela, Campilobacter, sais biliares di-hidroxilados, ácidos graxos hidroxilados
K+
2 CL-
Na+
Canal de Cl
AMPc, “GMPc”, Ca
Cl-
3 Na
2 K
2Na
1GL cripta
Diarréia Osmótica Patogênese
Solutos não absorvidosSolutos não absorvidos – – má má absorção de nutriente com carga absorção de nutriente com carga osmóticaosmótica
hidratos de carbonohidratos de carbono
Diminuição absortiva Patogênese
Rotavirus – células da placa de Peyer Rotavirus – células da placa de Peyer e do topo das vilosidades (lactase)e do topo das vilosidades (lactase)
> velocidade de renovação> velocidade de renovação Elimina o vírus mas o epitélio tem < Elimina o vírus mas o epitélio tem <
capacidade absortivacapacidade absortiva
Desidratação X Diarréia Maior absorção de sódio, cloro e águaMaior absorção de sódio, cloro e água
Maior secreção de cloro e Maior secreção de cloro e secundariamente de sódio e águasecundariamente de sódio e água
Componente osmóticoComponente osmótico
Mecanismos coexistentesMecanismos coexistentes
0
1020304050
%
1980 1986 1992 1998ano
% mortalidade por 100.000 na cidade de Sâo Paulo
diarréia aids ivai70%> cobertura rede saúde ?> cobertura rede esgotos?> Nível educacional ?Conduta na desidratação ?
Antunes JLF & Waldman, EA, Bulletin of WHO, 2002
Diarréia X Desidratação OMS / OPAS / UNICEF –1996 (AIDPI) Padronizar ações integradas de
avaliação e condutas Abordagem dos fatores sócio-
econômicos determinantes Diagnóstico e conduta rápidos e
eficientes dos distúrbios metabólicos
Desidratação Quadro Clinico História – tempo de diarréia e quantidadeHistória – tempo de diarréia e quantidade fatores associadosfatores associados Exame Fisico – sinais depleção de volumeExame Fisico – sinais depleção de volume
Desidratação sem diarréiaPerdas Pele Fibrose císticaPerdas Renais – Hiperplasia Adrenal Congênita Tubulopatias
Classificação Desidratação 1o 2o 3o
Perda de peso < 5% 5 a <10% >10%
Turgor Normal Sinal da prega Idem
Mucosa Pouco úmida Seca Ressecada
Fontanela Pouco funda Deprimida Muito deprimida
Olhos Pouco encovados
Encovados Idem
Pulso Normal Fino Impalpável
Diurese < << Oligo/anúria
PAS Normal Normal <
Perfusão Normal Normal >
1977 – Sperotto G & Carrazza FR1977 – Sperotto G & Carrazza FR
Classificação Desidratação
Hidratado Algum grau Grave
Aspecto Alerta Irritada, com sede
Deprimida, comatosa
Circulação < 3 s 3 a 10 s >10 sPulso Cheio Fino ImpalpávelElasticidade Normal Diminuída Idem
Olhos Normais Fundos IdemFontanela Normal Funda IdemMucosas Úmidas Secas IdemSede Sem sede Ávido Aceita mal
Recomendações da AIDPI, 2000
Classificação Desidratação 1º Grau: (Leve): perda de 5% do peso 2º Grau: (Moderada): perda de 5 –
10% do peso 3º Grau: (Grave): perda de mais de
10% do peso
1% peso = 10ml/kg déficit água
Classificação Desidratação
• Isonatrêmica: Na+ 130-150 mEq/l• Hipernatrêmica: Na+ > 150 mEq/l• Hiponatrêmica: Na+ < 130 mEq/l
< 125 mEq/l ou > 160mEq/l
Paciente sem DesidrataçãoConduta
Maior ingestão hídrica;Maior ingestão hídrica; Manutenção da dieta (LM);Manutenção da dieta (LM); Orientação quanto aos sinais de Orientação quanto aos sinais de
desidratação;desidratação; Oferecer SRO a cada evacuaçãoOferecer SRO a cada evacuação
- - Preferir OMSPreferir OMS
SAL
AÇÚCAR
1 COPO CHEIO DE ÁGUA
Paciente sem DesidrataçãoConduta
Terapia Reidratação Oral (TRO) SRO - OMSSRO - OMS
Recomendações da AIDPI, 2000
Sódio 90 mEq/lPotássio 20 mEq/lCloreto 80 mEq/lCitrato 30mEq/lGlicose 111mM/l
2Na
1Glicose
Preparo – diluição de 1 pacote em 1L de água previamente fervida
Volume – “ad libitum”, com colher, copo ou seringa
Idade Até 4 m 4 a 11 m 12 a 23 m 2 a 4 anos
Peso (Kg) < 6 6 a < 10 10 a <12 12 – 19
SRO (ml) 200-400 400 – 700 700 – 900 900 - 1400
SRO Ml/Kg/h
8 a 15 15 a 30 15 a 25 20 a 30
Terapia Reidratação Oral (TRO) Volume
Recomendações da AIDPI, 2000
20 – 30 ml/kg/h
TROTRO
Sucesso pelo menos em 90%Sucesso pelo menos em 90%
Insucesso – Insucesso –
diarréia grande quantidadediarréia grande quantidade
TRO Desidratação leve moderada Não suspender leite materno Outras ofertas –suspensas durante a fase
da reidratação Vômitos são freqüentes na primeira hora Reavaliação, com peso, a cada 2 h Cálculo da retenção de líquido = [(peso
atual-peso inicial)/volume ingerido] x 100 > 0,2
(10-9) X 100 = 0,25 400
TRO Contra Indicações Situações clinicas que a criança não
beba SRO Íleo paralítico/ausência de RHA Sinais de irritação peritoneal Processo infeccioso grave
TRO Indicações Sonda Nasogástrica
Recusa persistente da solução Vômitos persistentes > 4 Distensão com a ingestão da SRO Perda peso após 2 h de tratamento
10 min 30 ml/kg/hApós 60 ml/kg/h
TRO Vantagens SNG Administração “forçada” Modo gradual e continua Favorece absorção e diminui a
distensão
TRO – Suspensão
Crise convulsiva Vômitos persistentes pós gastróclise Persistência distensão Perda de peso pós 2h
TRO – Termino Desaparecimento completo dos
sinais de desidratação Diurese abundante( duas micções
com diurese clara)
TRO Conduta pós hidratação Alta com SRO por dois diasAlta com SRO por dois dias Explicar sinais de desidrataçãoExplicar sinais de desidratação Explicar evolução diarréiaExplicar evolução diarréia Retorno em 24 – 48hRetorno em 24 – 48h
OBRIGATÓRIO
Hidratação Parenteral Indicações
Desidratação grave Contra-indicações hidratação oral Insucesso hidratação oral
Hidratação Parenteral História 1650 – injeções endovenosas 1962 a 1967 – solução de Darrow – crianças
1977 – Sperotto G & Carrazza FR – Am J Clin Nutr 30
Treatment of diarrheal dehydration
Hidratação Parenteral Reparar o déficit de água e eletrólitos Prevenir novo episódio de
desidratação
Possibilitar alimentação precoce
Hidratação Parenteral Fase rápida – restauração da perfusão Fase de manutenção – reposição das
perdas fisiológicas Fase de reposição – reposição das
perdas anormais
Fase Rápida Restaurar a perfusão normal dos órgãos vitaisRestaurar a perfusão normal dos órgãos vitais Eliminar déficit de água e sódio Eliminar déficit de água e sódio Maximo de 2 horasMaximo de 2 horas
Fase RápidaPerdas Volume (ml/Kg) ml/Kg/h
5% 50 2510% 100 5015% 150 >50
SF / SG 5% - 1:1concentração Sódio 77 mEq/lglicose = 2,5%
INDEPENDEtipo de desidratação,
estado nutricionalexames laboratoriais
SF 20 ml/kg - 20/20 minutos PALS
1% peso = 10ml/kg déficit água
Reavaliação clínica a cada hora !
Fase RápidaCálculo: Peso 10 Kg
Déficit 5%
Volume = 50ml/Kg/h x 10Kg
Volume = 500ml em 1h
Composição da volume:
SG 5% + SF (1:1)
SG5% 250ml
SF 250ml
Fase Rápida Termino Desaparecimento completo dos Desaparecimento completo dos
sinais de desidrataçãosinais de desidratação Diurese abundante( duas micções Diurese abundante( duas micções
com diurese clara)com diurese clara)
Fase Manutenção Repor perdas normais devidas ao Repor perdas normais devidas ao
funcionamento normal do organismofuncionamento normal do organismo Perdas insensíveisPerdas insensíveis pulmões – água pura pulmões – água pura pele – perspiraçãopele – perspiração sudorese – sudorese – quantidade considera eletrólitosquantidade considera eletrólitos
Diurese Diurese Perdas normais de água são
proporcionais a atividade metabólica
Fase ManutençãoHOLLIDAY & SEGAR, 1957
PESO ATIVIDADE METABÓLICAATÉ 10 kg ........... 100 cal/kg/ dia
10 - 20 kg ........... 1000 cal + 50 cal/kg/dia ( > 10 kg)
> 20 kg ........... 1500 cal + 20 cal/kg/dia ( > 20 kg)
Perdas insensíveis 50ml/100cal/diaPerdas urinárias 60ml/100cal/diaÁgua endógena 10ml/100cal/dia
50 + 60 = 110110-10 = 100 ml/100cal/dia
Fase Manutenção Glicose 8 – 10 g/100ml/diaGlicose 8 – 10 g/100ml/dia Sódio 3 mEq/100ml/diaSódio 3 mEq/100ml/dia Potássio 2,5mEq/100ml/diaPotássio 2,5mEq/100ml/dia
Desnecessário suplementação de cálcio, magnésio e fósforo
Fase ManutençãoNecessidade de volume:
ATÉ 10Kg 100ml/kg/diaDE 10Kg a 20Kg 1000ml + 50ml/Kg/dia ACIMA DE 20Kg 1500ml + 20ml/Kg/dia
:
Composição do volume: SF + SG 5% (1:4)SF + SG 5% (1:4) SG10%SG10%
Fase Manutenção Criança de 14KgCriança de 14Kg Volume = 10Kg x 100ml/kg/dia = 1000ml/diaVolume = 10Kg x 100ml/kg/dia = 1000ml/dia 4Kg x 50ml/Kg/dia = 200ml/dia4Kg x 50ml/Kg/dia = 200ml/dia 1200ml/dia1200ml/dia
SF 80 mlSG5% 320ml 8/8h
SG10% 400 ml 8/8h
Fase Manutenção Peso 14kgPeso 14kg 1200ml/dia1200ml/diaNa 3mEq/100ml 36mEq/dia
NaCl10% 1 ml = 1,7 mEq/NaNaCl20% 1 ml = 3,4 mEq/NaSF 20 ml = 3mEq/Na
NaCl10% 20 mlNaCl20% 10 ml
Fase Manutenção Peso 14kgPeso 14kg 1200ml/dia1200ml/dia
KCl19,1% 1 ml = 2,5 mEq/l
K 2,5 mEq/100ml 30mEq/dia
KCl19,1% 12 ml
Fase Manutenção14 kg1200 ml água96 – 120 g/glicose36 mEq/Na30 mEq/K
SG10% 1200mlNaCl10% 20mlKCl19,1% 12 ml
6/6h SG10% 300 mlNaCl10% 5 mlKCl19,1% 3 ml
SG5% 960 mlSF 240 mlKCl19,1% 12 mlGlicose 50% 96 ml
6/6hSG5% 240 mlSF 60 mlKCl19,1% 3 mlGlicose 50% 24 ml
Esta fase deve ser calculada junto com a de perdas anormais
Fase de Reposição Cobrir perdas anormaisCobrir perdas anormais Estimativa difícil – pesoEstimativa difícil – peso Diarréia leve 20ml/kg/diaDiarréia leve 20ml/kg/dia Diarréia moderada 40 ml/kg/diaDiarréia moderada 40 ml/kg/dia Diarréia intensa 60 ml/kg/dia Diarréia intensa 60 ml/kg/dia SF:SG5% 1:1SF:SG5% 1:1
Perdas fecais > 75g/kg/dia – Na 100mEq/l
Fase de Reposição
Peso 12 kg50 ml/kg/dia
600 ml SF:SG5 1:1
SF 300 mlSG5% 300 ml24 horas
6/6h
SF 75 mlSG5% 75 ml
Fase de Reposição Fase Manutenção
SG5% 240 mlSF 60 mlKCl19,1% 3 mlGlicose 50% 24 ml
SF 75 mlSG5% 75 ml
SG5% 315 mlSF 135 mlKCl 19,1% 3 mlGlicose 50% 16 ml
Máximo de infusão de glicose TIG 0,5 g/kg/hora
SG10% 300 mlNaCl10% 5 mlKCl19,1% 3 ml
SF 75 mlSG5% 75 ml
SG10% 300 mlNaCl10% 5 mlKCl19,1% 3 mlSF 75 mlSG5% 75 ml
TIG = 0,3 g/kg/h
TIG = 0,46 g/kg/h
O QUE GUARDAR DA AULA Diarréia principal causa desidrataçãoDiarréia principal causa desidratação Ainda altas taxas de mortalidadeAinda altas taxas de mortalidade Conhecer – LEC/fisiologia Conhecer – LEC/fisiologia
intestinal/patogênese diarréiaintestinal/patogênese diarréia Quadro Clinico – turgor/aspecto Quadro Clinico – turgor/aspecto
geral/perfusão/circulaçãogeral/perfusão/circulação Classificação – 1% = 10 ml/kg/hClassificação – 1% = 10 ml/kg/h
O QUE GUARDAR DA AULA Prevenção – TRO/dietaPrevenção – TRO/dieta TRO – 20-30ml/kg/h/ TRO – 20-30ml/kg/h/
desaparecimento sinais/cuidados na desaparecimento sinais/cuidados na altaalta
Hidratação parenteral – Hidratação parenteral – fase fase rápida/manutenção/reposição/exames rápida/manutenção/reposição/exames laboratoriaislaboratoriais