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DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE
MENTAL
Claudia de Souza Lopes
Departamento de EpidemiologiaInstituto de Medicina Social
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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Transtornos mentais
Produzem 8% da Carga Global de Doença (Murray & Lopez, 1996).
Transtornos depressivos – espera-se que sejam responsáveis pela maior carga de doença no mundo no ano de 2020.
Depressão – fator de risco mais importante para “carga global de doença” entre as mulheres no Brasil (FENSPTEC, 2000).
Final report of the project Estimations of the Burden of Disease in Brazil - 1998. Technologies in health for quality of life, Brazil. 2002. Rio Janeiro, FIOCRUZ.
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Prevalência de TMC na comunidade.
Indivíduos com transtornos mentais na comunidade – 90% apresentam transtornos mentais comuns (TMC) Sintomas de depressão/ansiedade de menor
gravidade, queixas somáticas
18 a 27% nos países desenvolvidos (Weich et al, 2001; Patel & Kleinman, 2003)
19 a 35% nos países em desenvolvimento (Araya, 2001; Ludermir & Mello Filho, 2003; Lima 2004)
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Prevalência de TMC em Unidades de Atenção Geral à Saúde no Brasil
AUTOR ANO LOCAL INSTRUMENTO RESULTADOS
Busnello et al. 1983 Centro de Saúde RS
SRQ-20 Entrevista clínica
Casos Possíveis: 55%Casos Confirm.: 48,5%
Mari 19861987
Centro de Saúde /Ambulatório Geral de Hospital - SP
SRQ-20GHQ12(2/3)CIS
TMC: 47 a 56%Morbidade Psiq. Grave:25 a 27%
Iacoponi 1989 Centro de Saúde SRQ20 TMC: 53%
Villano 1995 Ambulatório Medicina Integral (Geral) em Hosp. Universitário RJ
GHQ-12 CIDI-PHC
TMC:41,8% (GHQ 2/3) 20.9%(GHQ - 4/5)Transtornos Mentais: CIDI: 38%
(Adaptado, Fortes, 2004 e Villano et al, 1997)
Fortes 2004 Unidades do PSF
Petrópolis
GHQ - 12 TMC:
56% (GHQ 2/3)
33% (GHQ 4/5)
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TABLE 1. PREVALENCE OF CMD IN PRIMARY HEALTH CARE
COUNTRY Method Sample Size Prevalence (%)
Nicaragua(25) PSE 171 58
Chile(7) CIS-R 170 53.0
Chile* CIDI 274 52.5
Brazil(16) CIS 260 52.3
India(24) CIS-R 335 46.5
Brazil* CIDI 393 35.5
United Kingdom* CIDI 428 24.8
Netherlands* CIDI 340 23.9
Turkey* CIDI 400 16.4
Italy* CIDI 250 9.8
Sudan* CIDI 269 9.5
China* CIDI 576 7.3
Fonte: Araya, R. (2000) The Growing Public Health Importance of Common mnetal disorders. The forgotten reality of the less developed world. Epidemiol Psichiatr Soc; 9(4):241-8.
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Brasil – últimos 40 anos – grandes mudanças demográficas e sociais
População cresceu de 52 milhões para 172 milhões de habitantes
Grande fluxo migratório das regiões rurais para as cidades
Condições de moradia inadequadasAltas taxas de violência e criminalidade
Mudanças nas formas tradicionais de apoio social Redução do tamanho médio da família – de 8,5 para 4,5 pessoas Família “estendida” diminui drasticamente - família nuclear
Mudanças na economia e fontes de trabalho Necessidade cada vez maior de qualificação Maior número de horas de trabalho, maior competitividade Entrada maciça das mulheres no mercado de trabalho - 25% são chefes de
família, recebem salários mais baixos, dupla jornada
Combinação de fatores – pode explicar a elevada prevalência de TMC na população urbana brasileira?
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Ambiente social e saúde mental
Estudos conduzidos na última década – voltados para a organização no trabalho, grau de isolamento social, e senso de controle na vida.
Avaliação do ambiente de trabalho - preocupação crescente de que tais condições contribuam para a carga de morbidade psiquiátrica na população. Condições de trabalho estressantes predizem uma pior
saúde mental? Este efeito é individual ou contextual? Ou ambos? Até que ponto existe uma variabilidade que depende do
local de trabalho?
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Determinantes Sociais de Saúde Mental emPopulação de Funcionários Públicos do
Rio de Janeiro: Estudo Pró-Saúde:
Claudia S. Lopes (*), Eduardo Faerstein(*), Dora Chor(**), Guilherme L. Werneck (*)(***)
* Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado Rio de Janeiro** Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de
Janeiro*** Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de
Janeiro
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ESTUDO PRÓ-SAÚDE: Idéias centrais Foco principal: estudo de
determinantes sociais Desfechos de interesse –
principais Transtornos mentais Hipertensão Obesidade / ganho de peso Qualidade de vida (WHOQOL-
bref) Estudo de coorte
prospectivo População
grande centro urbano Idade laboral Funcionários públicos
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Alguns determinantes de interesse
Posição sócio-econômica: precoce e tardia/ trajetória de vida
Eventos de vida produtores de estresse – EVPE (incl. vitimização, discriminação)
Estresse no trabalho (modelo demanda/ controle)
Apoio social / rede social Ocupação Circunstâncias domésticas e estilo de vida
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Estudo Pró-Saúde
Desenho – Estudo de coorte, prospectivo
Censos – Todos os funcionários técnico-administrativos de uma universidade no estado do Rio de Janeiro
Fase 1 – 1999 Fase 2 - 2001 Fase 3 – 2006/2007
Questionários auto-preenchíveis / escalas
Análise dos dados – Riscos Relativos – GLM
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Fase 1 1999
Fase 22001
Fases 1 e 2
3253 (78,2% da população elegível)
4030 (90,6%) 3574 (82,6%)
População de Estudo(elegíveis N = 4177)
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Avaliação do papel dos Determinantes sociais no desenvolvimento (incidência) de TMC
Casos de TMC na Fase 2 (2001)
EVPE, VitimizaçãoApoio social,Circunstâncias domésticas
2 anos
Não-casos de TMC na Fase 1 (1999)
Vitimização
Estresse no trabalho
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Avaliação do papel dos Determinantes sociais na manutenção de TMC
Casos de TMC na Fase 2 (2001)
EVPE, VitimizaçãoApoio social,Circunstâncias domésticas
2 anos
Casos de TMC na Fase 1 (1999)
VitimizaçãoEstresse no trabalho
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Medidas e instrumentos
• Transtornos mentais comuns - GHQ-12 – duas últimas semanas, dicotômico - ponto de corte 2/3 para casos – Fases1, 2 e 3
• Estresse no ambiente de trabalho – Modelo demanda/controle (Karasek e Theorell) – Fase 2
• EVPE – perguntas dicotômicas (sim/não) – morte parente próximo, dificuldades financeiras graves, rompimento de relação amorosa, etc. – Fase 1
• Vitimização – assalto/roubo mediante uso de violência, agressão física - Fase 1 + ferido por arma, testemunha – Fase 2
• Apoio social - “Medical Outcome Study” – Fase 1
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Censo 1999
30%
70%
Censo 2001
33%
67%
PREVALÊNCIA DE TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS
ENTRE OS FUNCIONÁRIOS DA UNIVERSIDADE
18
77%
23%
64%
36%
Homens Mulheres
Prevalência de Transtornos Mentais Comuns de acordo com Gênero
TMC = 0
TMC = 1
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Prevalência de TMC na população de estudo, segundo a idade
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23
24
25
26
27
28
29
30
<= 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 >= 55
%
20
73%
27%
67%
33%
Campi Hupe
Prevalência de Transtornos Mentais Comuns segundo Local de Trabalho
TMC = 0
TMC = 1
21
29% 35% 29%
Nívelsuperior/chefia
Administrativos Apoio/serviçosgerais
Prevalência de Transtornos Mentais Comuns por Ocupação (classificação de acordo com o esquema
EGP - Erikson-Goldthorpe-Portocarero)
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Prevalência de Transtornos Mentais Comunssegundo características sócio-demográficas e econômicas da
população de estudo (n=3252)
CaracterísticaTMC
Presente AusenteN % N %
P valor
Escolaridade 1o grau 2o grau 3o grau Situação Conjugal Casado/vive em união Solteiro/viúvo/divorciadoRenda per capita (tercis) Mais baixo Intermediário Mais elevado
243 33,7 479 66,3 393 34,1 758 65,9382 31,0 850 69,0
601 32,5 1251 67,5403 34,5 784 66,0
367 36,2 646 63,8 312 33,2 629 66,8291 28,9 715 71,1
0,22
0,39
0,002
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Incidência e persistência de TMC após dois anos de seguimento, segundo a ocorrência de EVPE, RRs ajustados* e IC 95% -
Estudo Pró-Saúde 1999-2001
1,4 (1,2-1,7) 1,2 (1,0-1,3)1,4 (1,1-1,8) 1,0 (0,9-1,2)
1,5 (1,2-1,7) 1,3 (1,1-1,5)1,1 (0,8-1,3) 1,0 (0,9-1,2)1,3 (1,0-1,7) 1,1 (1,0-1,3)
1,3 (1,1-1,6) 1,1 (1,0-1,3)1,4 (1,1-1,7) 1,1 (0,9-1,2)1,9 (1,4-2,5) 1,3 (1,1-1,5)
702 (21,8)238 (7,4)
1.592 (49,2)409 (12,6)271 (8,4)
532 (16,5)374 (11,6)128 (4,0)
Problema sério de saúde
Internação hospitalar Dificuldades
financeiras graves Morte de parente Mudança de moradia Rompimento relação
amorosa Assalto/roubo Agressão física
* Ajustado por sexo, idade e renda
Incidência Persistência RR (IC 95%) RR (IC 95%)N (%) EVPE (Fase 1 - 1999)
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Incidência de TMC, após dois anos de seguimento, segundo o relato de baixo apoio social. RRs ajustados e
IC 95%: Estudo Pró-Saúde 1999-2001
BaixoApoio social1999
N (%)
Incidência TMC 2001 ________________________ RR ajustados (IC 95%)
Apoio global
Afetivo/Interação
Emocional/Informação
Material
608 (39,5%)
629 (38,5%)
608 (39,0%)
571 (37,7%)
1,80 (1,54 – 2,09)
1,72 (1,48 – 2,01)
1, 72 (1,48 – 2,01)
1, 52 (1,31 – 1,76)
Ajustado por sexo, renda e idade
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Violência Física Incidência de TMC Persistência de TMC
____________________________________________N (%) RR ajustado N (%) RR ajustado
(95% CI) (95% CI)___________________________________________________________Não sofreu 359 (20.9) 1.00 383 (53.6) 1.00 Violência
1999 ou 2001 95 (26.5) 1.2 (1.0-1.4) 139 (63.5) 1.2 (1.0-1.3)
1999 e 2001 35 (44.9) 2.1 (1.6-2.7) 40 (58.8) 1.1 (0.9-1.3)
* Ajuste por sexo, idade, renda e outros eventos de vida estressantes (EVPE)
Associação entre experiência de violência física (assalto/roubo com violência e/ou
agressão física) e TMC
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Modelo demanda/controle
Active
Low Strain
Passive
High
Strain
HIG
H
HIGH LOW
LO
W
Contr
ol
Psychological Demands
Adapted from Theorell (1996)
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Table 2 – Prevalence of CMD (GHQ-12) according to quadrants of job stress, social support at work, shift-work and occupational status, unadjusted and adjusted prevalence ratios (PR) and their 95% confidence intervals (95% CI) Pró-Saúde Study, Rio de Janeiro, Brazil, (Phase 2- 2001) _____________________________________________________________________________________
CMD Model 1** Model 2*** N (%) Unadjusted PR Adjusted PR Adjusted PR
(95% CI) (95% CI) (95% CI) ____________________________________________________________________________________________ Job Stress Quadrants*
High strain 226 (48.71) 1.68 (1.47-1.91) 1.54 (1.35-1.75) 1.35 (1.18-1.55) Passive 272 (31.16) 1.07 (0.94-1.23) 1.05 (0.92-1.21) 1.02 (0.89-1.17)
Active 260 (32.58) 1.12 (0.98-1.28) 1.10 (0.96-1.26) 1.05 (0.92-1.20) Low strain 335 (29.05) 1.00 1.00 1.00
Social support at work Yes 432 (25.52) 1.00 1.00 Not applicable No 667 (40.70) 1.59 (1.44-1.76) 1.56 (1.41-1.73) Occupational Status Professional 256 (28.93) 1.00 1.00 1.00 Routine non-manual 786 (35.73) 1.24 (1.10-1.39) 1.08 (0.95-1.22) 1.11 (0.98-1.26) Manual workers 85 (29.82) 1.03 (0.84-1.27) 0.98 (0.79-1.23) 0.97 (0.76-1.23) Shift-work Yes 340 (36.56) 1.17 (1.05-1.29) 1.08 (0.98-1.21) 1.07 (0.96-1.19) No 689 (31.38) 1.00 1.00 1.00 _____________________________________________________________________________________ * High strain (high job demands and low control); low strain (low job demands and low control); active (high job demands and high control); and passive (low job demands and high control). ** Model 1. Adjusted by sex, age, and per capita monthly income *** Model 2. Adjusted by sex, age, per capita monthly income, and social support at work
Características do trabalho e transtornos mentais comuns
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Efeitos contextuais e saúde mental Estudos futuros – ELSA
Medidas do local de moradia - Características de Contexto – Capital Social/Ambiente/Insegurança Eficácia coletiva
É produzida pelo compartilhamento de valores de uma coletividade em sua capacidade conjunta de ação.
Combina escalas de Coesão Social e Controle Social Informal Qualidade do ambiente
Nível de Desordem Física Índice de Problemas na Vizinhança
Violência/insegurança Violência Percebida, Vitimização Pessoal e Taxas de Homicídio
nas regiões Vulnerabilidade do espaço social - jovens em situação de risco
(por ex. de 15 a 25 anos, que não trabalham), proporção de mães solteiras, proporção de desempregados de uma forma geral/trabalho informal, etc. - IBGE