DIABÈTEDIABÈTE
04/06/200704/06/2007
Métabolisme glucidiqueMétabolisme glucidique
Insuline produite par les cellules Insuline produite par les cellules ββ des ilôts des ilôts de Langherans (pancréas endocrine).de Langherans (pancréas endocrine).
Stimuli ppal de la sécrétion d’insuline: Stimuli ppal de la sécrétion d’insuline: glycémieglycémie>1gr/l ou 5,5mmol/l.>1gr/l ou 5,5mmol/l.
Sécrétée dans la circulation pancréatique, Sécrétée dans la circulation pancréatique, rejoint la veine porte, gagne le foie qui la rejoint la veine porte, gagne le foie qui la métabolise en gde partie. Puis libérée dans la métabolise en gde partie. Puis libérée dans la circulation périph→ action sur tissus cibles.circulation périph→ action sur tissus cibles.
Métabolisime glucidiqueMétabolisime glucidique Insuline= hormone hypoglycémiante.Insuline= hormone hypoglycémiante. Glucagon= hormone hyperglycémiante.Glucagon= hormone hyperglycémiante. A jeûnA jeûn: : organisme a l’ordre de nourrir les cell en organisme a l’ordre de nourrir les cell en
mobilisant ses réserves. Insuline basse et mobilisant ses réserves. Insuline basse et production de glucagon.production de glucagon.
Foie :glycogénolyse puis néoglucogénèse (utilise Foie :glycogénolyse puis néoglucogénèse (utilise protéines et a.gras)protéines et a.gras)
T adipeux= lipolyse → Ac gras libres → convertis T adipeux= lipolyse → Ac gras libres → convertis en glc par le foie. Voie saturable.en glc par le foie. Voie saturable.
Une fois saturée, production de corps cétoniquesUne fois saturée, production de corps cétoniques
Métabolisime glucidiqueMétabolisime glucidique
En post-prandialEn post-prandial:: organisme a l’ordre de stocker.hausse de la organisme a l’ordre de stocker.hausse de la
production d’insuline et glucagon bas.production d’insuline et glucagon bas. Glc stocké dans le foie sous forme de Glc stocké dans le foie sous forme de
glycogène, transfo en VLDL, et exporté dans glycogène, transfo en VLDL, et exporté dans le T adipeux.le T adipeux.
Glc stocké dans les muscles sous forme de Glc stocké dans les muscles sous forme de glycogène.glycogène.
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
GLYCEMIE≈ 1g/l
MUSCLESglycogène
TISSU ADIPEUX
Triglycérides
glycogénolyse
APPORT ALIMENTAIRE
PRODUCTIONHEPATIQUE
FOIEglycogène
Combustion énergétiqueSystème nerveux
réserves
DéfinitionsDéfinitions
Diabète sucré : état d’hyperglycémie Diabète sucré : état d’hyperglycémie chroniquechronique
Maladie fréquente et en progression Maladie fréquente et en progression constante:constante:
150 millions d’individus dans le monde150 millions d’individus dans le monde Variation selon ethniesVariation selon ethnies 3% de la population française3% de la population française Sex ratio : 1Sex ratio : 1
physiopathologiephysiopathologie
2 mécanismes qui peuvent s’associer :2 mécanismes qui peuvent s’associer : Insuffisance de la sécrétion insulinique:Insuffisance de la sécrétion insulinique: Lésions des ç ß de langhérans du pancréasLésions des ç ß de langhérans du pancréas Ex :diabéte de type 1 Ex :diabéte de type 1 Résistance tissulaire à l’action de l’insulineRésistance tissulaire à l’action de l’insuline Ex : diabète de type 2 Ex : diabète de type 2
carence en insuline absolue et/ou relativecarence en insuline absolue et/ou relative
Définition biologiqueDéfinition biologique
Définition purement biologiqueDéfinition purement biologique : :
2 glycémies veineuse à jeun >1, 26g/L, sur 2 2 glycémies veineuse à jeun >1, 26g/L, sur 2 dosages à quelques jours d’intervalles en dosages à quelques jours d’intervalles en dehors de tout stress.dehors de tout stress.
glycémie >2 g/L qq soit le moment du glycémie >2 g/L qq soit le moment du prélèvement.prélèvement.
Glycémie post charge >2g/L.Glycémie post charge >2g/L.
HGPOHGPO
Peu d’intérPeu d’intérêts en dehors du diabète êts en dehors du diabète gestationnelgestationnel
Technique:Technique: Chez l’adulte, 75g de sucre dans 200-Chez l’adulte, 75g de sucre dans 200-
300ml d’eau absorbé en < 5 minutes.300ml d’eau absorbé en < 5 minutes. Mesures glycémies veineuses à t0,t30, Mesures glycémies veineuses à t0,t30,
t60,t90,t120 min.t60,t90,t120 min. Patient au repos, sans tabacPatient au repos, sans tabac
HGPOHGPO
Interprétation des résultats :Interprétation des résultats :
Criètres de l’OMS 1997
A jeun Post charge
Normale < 1,10 < 1,4
Intolérance au glucose
1,10-1,26 1,4-2,00
Diabète > 1,26 > 2,00
Hémoglobine glyquéeHémoglobine glyquée
Proportionnelle à la concentration du Proportionnelle à la concentration du glucose intra-érythrocytaire.glucose intra-érythrocytaire.
IntérIntérêt : reflet de l’équilibre glycémique êt : reflet de l’équilibre glycémique des 2-3 mois précédents.des 2-3 mois précédents.
Nle < 5.5-6%Nle < 5.5-6%
Classifications des diabètesClassifications des diabètes
Diabète de type 1Diabète de type 1 Diabète de type 2Diabète de type 2 Diabète secondaires:Diabète secondaires: Pathologie pancréatique: pancréatite chronique Pathologie pancréatique: pancréatite chronique
calcifiante, pancréatite aigue, cancer pancréas, tumeur calcifiante, pancréatite aigue, cancer pancréas, tumeur pancréas endocrine, pancréatectomie, mucoviscidose.pancréas endocrine, pancréatectomie, mucoviscidose.
Patho hépatique: hémochromatose, cirrhose.Patho hépatique: hémochromatose, cirrhose. Patho endocrinienne: hyperthyroïdie, acromégalie, Patho endocrinienne: hyperthyroïdie, acromégalie,
hypercorticisme.hypercorticisme. Patho génétique.Patho génétique. Iatrogène: corticoïdes++Iatrogène: corticoïdes++ Diabète gestationnelDiabète gestationnel
DIABÈTE DE TYPE 1DIABÈTE DE TYPE 1
Épidémio:Épidémio: Maladie du sujet jeune ( pic d’incidence entre Maladie du sujet jeune ( pic d’incidence entre
10 et 15 ans).10 et 15 ans). 0,25% de la population française (200 000), 0,25% de la population française (200 000),
10% des diabétiques.10% des diabétiques. Populations caucasiennes (Finlande +++).Populations caucasiennes (Finlande +++).
Physiopathologie:Physiopathologie: mal connue, multifactorielle mal connue, multifactorielle
D1: Physiopathologie:D1: Physiopathologie:Facteurs génétiquesFacteurs génétiques
Maladie polygénique, mode de transmission Maladie polygénique, mode de transmission inconnu.inconnu.
Concordance jumeaux homozygotes: 40%.Concordance jumeaux homozygotes: 40%. Risque enfant D1 si mère D1: 2%.Risque enfant D1 si mère D1: 2%. Si père D1: 4%.Si père D1: 4%. Certains groupes HLA constituent un terrain Certains groupes HLA constituent un terrain
prédisposé: DR3, DR4 (95% des D1, 60% de prédisposé: DR3, DR4 (95% des D1, 60% de la pop. générale). DQ ASP 57 aurait un rôle la pop. générale). DQ ASP 57 aurait un rôle protecteur.protecteur.
D1 : Physiopathologie:D1 : Physiopathologie:Facteurs auto-immunsFacteurs auto-immuns
Apparition des auto- anticorps plusieurs années Apparition des auto- anticorps plusieurs années avant le tableau clinico-biologique.avant le tableau clinico-biologique.
Ac anti-îlots: 60-80% des D1.Ac anti-îlots: 60-80% des D1. Ac anti-insuline: 30-40%.Ac anti-insuline: 30-40%. Ac anti-GAD: 80-90%, meilleur marqueur de Ac anti-GAD: 80-90%, meilleur marqueur de
l’insulinitel’insulinite Ac anti-IA2: 50-75%, marqueur deAc anti-IA2: 50-75%, marqueur de sévérité.sévérité.→ → dépistage familial.dépistage familial. Association à d’autres pathologies AI Association à d’autres pathologies AI = =
polyendocrinopathie auto-immune.polyendocrinopathie auto-immune.
D1 : Physiopathologie:D1 : Physiopathologie:facteurs environnementauxfacteurs environnementaux
Infection virale: virus de la rubéole, CMV, Infection virale: virus de la rubéole, CMV, EBV, oreillons.EBV, oreillons.
Toxiques: alloxane, raticide, streptozotocine.Toxiques: alloxane, raticide, streptozotocine. Alimentation: protéines de lait de vache.Alimentation: protéines de lait de vache. Stress: car influence sur les lymphocytes T… Stress: car influence sur les lymphocytes T…
décompensation d’un D1 chez sujet décompensation d’un D1 chez sujet prédisposé.prédisposé.
D1: physiopathologieD1: physiopathologieHistoire naturelleHistoire naturelle Phase infra-clinique: 1 à 15 ans. Apparition Phase infra-clinique: 1 à 15 ans. Apparition
des auto-Ac.des auto-Ac. Première anomalie: insulite, avec destruction Première anomalie: insulite, avec destruction
progressive des cell. progressive des cell. ββ du pancréas. Perte du du pancréas. Perte du pic précoce d’insuline.pic précoce d’insuline.
Après plusieurs années: insulinopénie relative Après plusieurs années: insulinopénie relative (90% des cell.(90% des cell.ββ détruites), avec besoins en détruites), avec besoins en insuline faibles → dure environ 5 ans.insuline faibles → dure environ 5 ans.
Puis insulinopénie absolue.Puis insulinopénie absolue. NB: « lune de miel » au tout début de la NB: « lune de miel » au tout début de la
maladie… récupération de l’insulinosécrétion.maladie… récupération de l’insulinosécrétion.
D1: diagnosticD1: diagnosticcliniqueclinique
Syndrome cardinal: polyuro-polydipsie, Syndrome cardinal: polyuro-polydipsie, asthénie, amaigrissement et polyphagie.asthénie, amaigrissement et polyphagie.
Acido-cétose inaugurale.Acido-cétose inaugurale. Rarement complications dégénératives au Rarement complications dégénératives au
moment du dg.moment du dg.→→le + souvent chez un enfant ou adulte jeune, le + souvent chez un enfant ou adulte jeune,
mais possible à tout âge.mais possible à tout âge.
D1: diagnosticD1: diagnosticbiologiebiologie Glycémie capillaire ou veineuse:dg Glycémie capillaire ou veineuse:dg
généralement évident > 2g/Lgénéralement évident > 2g/L BU : glycusurie, rechercher une cétonurieBU : glycusurie, rechercher une cétonurie Dosages anti-corps anti-GADDosages anti-corps anti-GAD Utile si atypie clinique.Utile si atypie clinique. Ex :hyperglycémie sans cétose pouvant Ex :hyperglycémie sans cétose pouvant
évoquer DNID, diabète de type 2 avec évoquer DNID, diabète de type 2 avec surpoids débutant par Sd cardinal avec surpoids débutant par Sd cardinal avec cétose.cétose.
Diabète MODY,diabète mitochondrial…Diabète MODY,diabète mitochondrial…
D1:diagnosticD1:diagnostic
Recherche d’une maladie auto-immune Recherche d’une maladie auto-immune associéeassociée
Éliminer une cause de diabète Éliminer une cause de diabète secondairesecondaire
Bilan de base des complications Bilan de base des complications dégénérativesdégénératives
D1: évolutionD1: évolution
Complications aigues: hypoglycémies et Complications aigues: hypoglycémies et décompensations acido-cétosiques.décompensations acido-cétosiques.
Complications dégénératives quasi Complications dégénératives quasi inéluctables à +/- long terme.inéluctables à +/- long terme.
Espérance de vie réduite en moyenne de 10 Espérance de vie réduite en moyenne de 10 ans.ans.
D’où l’importance de l’éducation et du suivi D’où l’importance de l’éducation et du suivi rapproché pour obtenir le meilleur équilibre rapproché pour obtenir le meilleur équilibre glycémique possible.glycémique possible.
D1: principes de traitementD1: principes de traitement
A VIE et PALLIATIFA VIE et PALLIATIF InsulinothérapieInsulinothérapieRègles hygiéno-diétitiquesRègles hygiéno-diétitiquesEducation du patientEducation du patientRecherche,traitement et préventions Recherche,traitement et préventions
des complicationsdes complicationssurveillancesurveillance
Complications chroniques du Complications chroniques du diabètediabèteMoins spectaculaires que les Moins spectaculaires que les
complications aigues, mais graves++.complications aigues, mais graves++.2 ppx facteurs influençant leur 2 ppx facteurs influençant leur
apparition et la précocité: équilibre apparition et la précocité: équilibre glycémique et durée d’évolution de la glycémique et durée d’évolution de la maladie.maladie.
4 grands groupes: microangiopathie, 4 grands groupes: microangiopathie, neuropathie, macroangiopathie, neuropathie, macroangiopathie, infections.infections.
MicoangiopathieMicoangiopathiephysiopathologiephysiopathologie Hyperglycémie chronique= facteur nécessaire Hyperglycémie chronique= facteur nécessaire
et +/- suffisant.et +/- suffisant. HTA= facteur aggravant.HTA= facteur aggravant. À l’origine d’une atteinte de la paroi des petits À l’origine d’une atteinte de la paroi des petits
vaisseaux:vaisseaux: fragilité capillaire,hyperperméabilité capillaire fragilité capillaire,hyperperméabilité capillaire
et occlusion capillaireet occlusion capillaire Néphropathie diabétique,rétinopathie Néphropathie diabétique,rétinopathie
diabétique,aggrave lésions de la diabétique,aggrave lésions de la macroangiopathie.macroangiopathie.
Rétinopathie diabétiqueRétinopathie diabétique
1ère cause de cécité en Fr chez les 1ère cause de cécité en Fr chez les moins de 65 ans.moins de 65 ans.
20% des D2 au diagnostic.20% des D2 au diagnostic.Fonction visuelle longtemps conservéeFonction visuelle longtemps conservéePhysiopatho:Physiopatho: Capillaropathie oedémateuseCapillaropathie oedémateuseœdème œdème
maculairemaculaire Capillaropathie Capillaropathie
ischémiqueischémiquerétinopathie proliférante.rétinopathie proliférante.
RD: diagnosticRD: diagnostic
Circonstances de découvertes :Circonstances de découvertes :`̀ Bilan systématiqueBilan systématique Complications: hémorragie intra-vitréenne, Complications: hémorragie intra-vitréenne,
décollement de rétine, glaucome décollement de rétine, glaucome néovasculaire.néovasculaire.
Examen ophtalmologique complet au Examen ophtalmologique complet au minimum annuel:minimum annuel:
AV, CV, examen à la lampe à fente, AV, CV, examen à la lampe à fente, tonomètre, tonomètre, FOND D’ŒILFOND D’ŒIL
Angiographie à la flurescéine.Angiographie à la flurescéine.
Classification de la RDClassification de la RD
3 stades:3 stades: Rétinopathie non proliférante, Rétinopathie non proliférante,
capillaropathie oedémateuse capillaropathie oedémateuse potentiellement réversibles.potentiellement réversibles.
Rétinopathie pré-proliférante,hypoxie, Rétinopathie pré-proliférante,hypoxie, 1ères lésions risque de prolifération1ères lésions risque de prolifération
Rétinopathie proliféranteRétinopathie proliférante
RD: évolution/ttRD: évolution/tt
4 facteurs aggravants:4 facteurs aggravants: PubertéPuberté GrossesseGrossesse Poussée tensionnellePoussée tensionnelle Équilibration trop rapideÉquilibration trop rapide Traitement des 2 yeux:photocoagulationTraitement des 2 yeux:photocoagulation Autres complications ophtalmologiques:Autres complications ophtalmologiques: Cataracte,GCAO, neuropathie optique,AIT.Cataracte,GCAO, neuropathie optique,AIT.
Néphropathie diabétiqueNéphropathie diabétique
1ère cause d’IRC terminale avec dialyse en 1ère cause d’IRC terminale avec dialyse en France.France.
Premier signe: Premier signe: microalbulminurie+++microalbulminurie+++ Albuminurie (en mg/ 24h): 30-300.Albuminurie (en mg/ 24h): 30-300. Dosage spécifique au minimum 1 fois/ an (en Dosage spécifique au minimum 1 fois/ an (en
cas de protéinurie à la BU=macroprotéinurie).cas de protéinurie à la BU=macroprotéinurie). Fonction rénale: clairance de la créatinine Fonction rénale: clairance de la créatinine
des 24h.des 24h.
Néphropathie diabétiqueNéphropathie diabétique En MO: épaississement mésangial,atteinte En MO: épaississement mésangial,atteinte
glomérulaireglomérulaire 5 stades :5 stades : 1 et 2 asymptomatique1 et 2 asymptomatique 3 ,néphropathie incipiens : micoalbuminurie++3 ,néphropathie incipiens : micoalbuminurie++
+,augmentation de la filtration glomérulaire +,augmentation de la filtration glomérulaire ( clairance rénale) HTA dans 15%des cas( clairance rénale) HTA dans 15%des cas
4, ND avérée, macroalbuminurie, HTA dans 4, ND avérée, macroalbuminurie, HTA dans 80% des cas, Sd néphrotique dans 10% des 80% des cas, Sd néphrotique dans 10% des cascas
5: IRC terminale5: IRC terminale
Néphropathie diabétiqueNéphropathie diabétique
PBR : si remise en cause du diagnostic PBR : si remise en cause du diagnostic ex : absence de RDex : absence de RD
Chez le diabétique de type 2: autre Chez le diabétique de type 2: autre étiologie que le diabète dans 25% des étiologie que le diabète dans 25% des cas + mauvais pronostic cardio-cas + mauvais pronostic cardio-vasculaire.vasculaire.
Neuropathie diabétiqueNeuropathie diabétique
Atteintes directes du système nerveux:Atteintes directes du système nerveux: Mononeuropathies multiples(multinévrite et Mononeuropathies multiples(multinévrite et
mononévrite)mononévrite) PolynévritePolynévrite Neuropathie végétativeNeuropathie végétative Plaies du pied diabétiquePlaies du pied diabétique Physiopathologie discutée: glucotoxicité, Physiopathologie discutée: glucotoxicité,
microangiopathie, macroangiopathiemicroangiopathie, macroangiopathie Peut évoluer indépendamment Peut évoluer indépendamment
Neuropathie diabétiqueNeuropathie diabétique Mononeuropathies multiples Mononeuropathies multiples
Syndrome neurogène périphériqueSyndrome neurogène périphériquePrédominance sensitive,composante Prédominance sensitive,composante
motrice fréquente ,amyotrophie motrice fréquente ,amyotrophie fréquente, absence de signes centrauxfréquente, absence de signes centraux
Cruralgie+++Cruralgie+++Autres: atteintes des nerfs crAutres: atteintes des nerfs crââniensniens
Neuropathie diabétiqueNeuropathie diabétiquePolynévrites: atteinte la plus Polynévrites: atteinte la plus fréquentefréquente
Syndrome neurogène périphériqueSyndrome neurogène périphérique Déficit de la sensibilité profondeDéficit de la sensibilité profonde Déficit de la sensibilité thermoalgiqueDéficit de la sensibilité thermoalgique Syndrome douloureux: brSyndrome douloureux: brûûlureslures Paresthésies nocturnes et dyesthésiesParesthésies nocturnes et dyesthésies Bilatérale et symétriqueBilatérale et symétrique Distale (évolution ascendante)Distale (évolution ascendante) Diag différentiel: OHDiag différentiel: OH Discuter EMGDiscuter EMG
Neuropathie diabétiqueNeuropathie diabétiqueneuropathie végétative neuropathie végétative Appareil digestifAppareil digestif:: Gastroparésie: clapotage gastrique à Gastroparésie: clapotage gastrique à
jeun,sensation de plénitude gastrique et de jeun,sensation de plénitude gastrique et de ballonnementsballonnements
Autres: parésie oesophagienne(RGO), diarrhée Autres: parésie oesophagienne(RGO), diarrhée motrice…motrice…
Appareil uro-génitalAppareil uro-génital:: Impuissance: 50% des Impuissance: 50% des
diabétiques>50ans;éjaculation rétrogradediabétiques>50ans;éjaculation rétrograde Parésie vésicale: risque d’infection urinaireParésie vésicale: risque d’infection urinaire
Neuropathie diabétiqueNeuropathie diabétiqueneuropathie végétativeneuropathie végétative
Appareil cardio-vasculaire:Appareil cardio-vasculaire:Hypo-TA orthostatiqueHypo-TA orthostatiqueCardiopathies auto-immunes:Cardiopathies auto-immunes:Perte d’adaptation de la fréquence Perte d’adaptation de la fréquence
cardiaque, tachycardie permanente, cardiaque, tachycardie permanente, dénervation cardiaquedénervation cardiaque
risque D’IDM silencieuxrisque D’IDM silencieux
Neuropathie diabétiqueNeuropathie diabétiquePlaies du pied diabétiquePlaies du pied diabétique
1ère cause d’amputation non 1ère cause d’amputation non traumatique en occidenttraumatique en occident
Plaies du pied diabétique:Plaies du pied diabétique: Neurologique: mal perforant stricto-Neurologique: mal perforant stricto-
sensusensu Artérielles: ulcères artérielsArtérielles: ulcères artériels Mixtes: 80% des casMixtes: 80% des cas
Neuropathie diabétiqueNeuropathie diabétiquemal perforant diabétiquemal perforant diabétique
Ulcération atone ,arrondie à bord net Ulcération atone ,arrondie à bord net indolore.indolore.
« durillon qui a mal tourné »« durillon qui a mal tourné »Hyperkératose indolore, poche séro-Hyperkératose indolore, poche séro-
hématique, fendillement de hématique, fendillement de l’hyperkératose, surinfection l’hyperkératose, surinfection abcès abcès sous cutané qui peut atteindre l’os.sous cutané qui peut atteindre l’os.
Neuropathie diabétiqueNeuropathie diabétique Plaies du pied diabétique Plaies du pied diabétique
Prévention:Prévention:Dépistage annuel du risque Dépistage annuel du risque
podologique:podologique:Appui,mico-traumatismes, Appui,mico-traumatismes,
hyperkératose,hygiène, vaccination hyperkératose,hygiène, vaccination anti-tétanique+++anti-tétanique+++
Macroangiopathie diabétiqueMacroangiopathie diabétique
Arthérosclérose: 1ère cause de décès Arthérosclérose: 1ère cause de décès des diabétique.des diabétique.
RRx2 des AVCRRx2 des AVCRRx2 à 4 des insuffisances coronairesRRx2 à 4 des insuffisances coronairesRRx5 à 10 de L’AOMIRRx5 à 10 de L’AOMIAssociation aux autres facteurs de Association aux autres facteurs de
risque cardiovasculaire: HTA, LDL, risque cardiovasculaire: HTA, LDL, tabac,…tabac,…
Macroangiopathie diabétiqueMacroangiopathie diabétique
Insuffisance coronaireInsuffisance coronaire:: Souvent Souvent INDOLOREINDOLORE ECG annuelle,ECG annuelle, Epreuve d’effort/scintigraphie myocardique à Epreuve d’effort/scintigraphie myocardique à
répéter tous les 3-5 ansrépéter tous les 3-5 ans
AOMI:AOMI: Diffuses aussi bien distales que proximalesDiffuses aussi bien distales que proximales Claudication intermittente rare, troubles trophiquesClaudication intermittente rare, troubles trophiques Écho-doppler, mesure de la pression trans-Écho-doppler, mesure de la pression trans-
cutanée en oxygène, artériographie.cutanée en oxygène, artériographie.
Macroangiopathie diabétiqueMacroangiopathie diabétique
HTA:HTA: 30% des diabétiques.30% des diabétiques.Essentielle chez D2, secondaire à Essentielle chez D2, secondaire à
atteinte rénale chez D1.atteinte rénale chez D1.Si mal contrôlée… aggrave atteinte Si mal contrôlée… aggrave atteinte
rénale et macrovasculaire, et risque rénale et macrovasculaire, et risque AVC.AVC.
OBJECTIF TAOBJECTIF TA< 130/80 mmHg< 130/80 mmHg
Complications infectieusesComplications infectieuses
Infection cutanées:Infection cutanées: Érysipèle,, anthrax, furoncles, mycoses, Érysipèle,, anthrax, furoncles, mycoses,
fréquence en hausse des BMR dans les fréquence en hausse des BMR dans les mal-perforantsmal-perforants
DentairesDentairesUro-génitalesUro-génitales tuberculosetuberculose