Diabetes mellitus Typ 1 und Sport
Jahrestagung der ADE02.Februar 2019
Neustadt a.d. Weinstraße
W.-R. Klare Radolfzell
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Schon 15 Minuten Bewegung täglich senken MortalitätGroße Kohortenstudie aus Taiwan
Prospektive Kohortenstudie zwischen 1996 und 2008416175 TaiwanesenBewegungsverhalten mittels Fragebogen erfasstBewegungsumfang in 5 Kategorien eingeteilt (MET-h/ Woche):inaktiv (< 3,75 MET-h), gering (3,75–7,49 MET-h), mittel (7,50–16,49 MET-h), hoch (16,50–25,49 MET-h), sehr hoch (≥25,50 MET-h)
Mittlere Beobachtungsdauer: 8,05 JahreLebenserwartung in Abhängigkeit von der Aktivität
Vergleich inaktiv versus gering:
Täglich 15 Minuten leichte körperliche Aktivitäten reduzieren das Mortalitäts-Risiko um 14%.
Lebensverlängerung 3 Jahre.
Jede Viertelstunde zusätzlichertäglicher Aktivität reduziertdas Mortalitätsrisiko um je 4 %.
Wen et al.: Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet 2011; 378: 1244–53
Unterschiedliche Zielsetzungen
Erhaltung von GesundheitPrävention von KrankheitPhysische FitnessPsychische FitnessFreizeitgestaltungSteigerung LebensqualitätBasis für soziale Kontakte
TYP 1
Sport trotz Diabetes
TYP 2
Kausaltherapie
Salem et al.: Is exercise a therapeutic tool for improvement of cardiovascular risk factors in adolescents with type 1diabetes mellitus? A randomised controlled trial. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010 2:47.
Randomisierte kontrollierte StudieEinfluss körperlicher Aktivität bei Jugendlichen mit T1DM auf die glykämischeKontrolle und kardiovaskuläre RisikofaktorenBeobachtungszeit 6 Monate, 196 PatientenMittleres Alter 14,78 +/- 2,31 Jahre; Diabetesdauer 4,6 +/- 1,9 Jahre3 Gruppen: A (n=48): kein Training, B (n=75): 1x/ Woche Training, C (n=75): 3x/ Woche Training Ausdauer, Kraft-, Beweglichkeits- und Koordinationstraining
Körperliche Aktivität verbessert die glykämische Kontrolle und reduziertkardiovaskuläre Risikofaktoren bei Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
Signifikante Verbesserung in den Trainingsgruppen:HbA1c-Wert, Lipidparameter, Bauchumfang, BMI
Kein signifikanter Unterschiedin der Hypoglykaemiefrequenzzwischen den Gruppen.
Herbst et al: Effects of Regular Physical Activity on Control of Glycemia in Pediatric Patients With Type 1 Diabetes Mellitus.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2006 (160): 573-577
Longitudinale Datenerfassung mittels Software zurProspektiven Verlaufsdokumentation (DPV)1 Jahr, 19143 Patienten mit T1DM zwischen 3 und 20 JahrenRegelmäßige körperliche Aktivität(RPA0: keine; RPA1: 1-2x/Woche; RPA2 >2x/Woche [mind.30 Minuten])HbA1c-Wert, schwere Hypoglykämien (Fremdhilfe oder Bewußtlosigkeit),Insulinbedarf, BMI
RPA0: n=8589 HbA1c-Wert 8,4 %RPA1: n=7056 HbA1c-Wert 8,0 %RPA2: n=3498 HbA1c-Wert 8,1 %HbA1c-Wert signifikant niedriger (p <0,001)
keine erhöhte Hypoglykämierate
Effekte regelmäßiger körperlicher Aktivität auf den Glukosestoffwechsel bei Patienten mit Typ-1-Diabetes
Effekte regelmäßiger körperlicher Aktivität auf den Glukosestoffwechsel bei Patienten mit Typ-1-Diabetes
Kennedy et al.: Does Exercise Improve Glycaemic Control in Type 1 Diabetes? A Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE 2013 (8): e58861
Übersichtsarbeit und Meta-Analyse13 kontrollierte Studien (randomisiert und nicht randomisiert)452 PatientenKinder und ErwachseneHbA1c-Wert-Reduktion als Maß für die Verbesserung der Stoffwechsellage
HbA1c-Wert-Senkung 0,25 %Keine Signifikanz
Chimen et al.: What are the health benefits of physical activity in type 1 diabetes mellitus? A literature review. Diabetologia (2012) 55:542–551
Gesundheitsbenefit durch Sport bei T1DM und T2DM
Unsicher oder begrenzte
Daten
Mikrovaskuläre Komplikationen
OsteoporoseKrebs
BetazellfunktionBlutdruck
Glykaemische Kontrolle
BenefitFitness
Insulinbedarf, InsulinresistenzLipide, Blutdruck, Glykaemische Kontrolle
Endothelfunktion, BetazellfunktionMortalität, Kardiovaskuläre Erkrankungen
BenefitFitness
Insulinbedarf, InsulinresistenzLipide
EndothelfunktionMortalität, Kardiovaskuläre Erkrankungen
Wohlbefinden
Unsicher oder begrenzte
Daten
Mikrovaskuläre Komplikationen
OsteoporoseKrebs
Wohlbefinden
T1DM T2DM
Empfehlungen nationaler und internationaler FachgesellschaftenKörperliche Aktivität bei T1DMnach M. Röhling, Diabetes Kongress 2015, 14.05.2015
DDG ADA CDA EASD
Häufigkeit pro Woche keine Empfehlung
≥ 3 Tage AT ≥ 3 Tage ATund
2-3 KT
keine Empfehlung
Dauer und Intensität keine Empfehlung
≥ 150 Min./ Woche
moderat*
≥ 150 Min./ Woche
moderat* bismoderat-intensiv**
≥ 150 Min./ Woche
moderat* bismoderat-intensiv**
Art keine Empfehlung
AT supervidiertes AT, KT oder Kombination
aus AT und KT
AT, KT oder Kombination
aus AT und KT
* moderat: 50-70% der maximalen Herzfrequenz; 30-65% des 1-Wiederholungsmaximums**moderat-intensiv: 65-80 der maximalen Herzfrequenz; 65-80% des 1-WiederholungsmaximumsAT = Ausdauertraining; KT = Krafttraining
ADA American Diabetes Association: Diabetes care 2014 (37): 14-80DDG Deutsche Diabetes Gesellschaft: Diabetologie und Stoffwechsel 2014 (9): 196-201CDA Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Can J Diabetes 2013 (37): 40-44 EASD European Association for the Study of Diabetes: Diab Vasc Dis Res 2014 (11): 133-73
Physiologische neuroendokrine und metabolische Reaktionen auf körperliche Aktivität
Der Blutzucker bleibt stabil bei 70-110 mg/dl:
• Die Insulinsekretion wird reduziert, die Glukagonausschüttungwird gesteigert. Folge: Vermehrte Glukosebereitstellung durch die Leber
• Außerdem: Ausschüttung von Adrenalin/Noradrenalin, Wachstumshormon, Cortisol
• Die Glukoseaufnahme in den Muskel kann unabhängig von Insulin um bis zu 50-fach gesteigert werden.
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Typ 1 Diabetes: Blutzuckerverlauf bei verschiedenen Belastungsarten
11Grafik entnommen aus: Riddell MC et al.,the lancet 2017
Faktoren, die Blutglukosewerte bei Sport beeinflussen
modifiziert nach Thurm und Gehr (2009), Diabetes- und Sportfibel, 3. Auflage, Kirchheim-VerlagRobertson et al., Exercise in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 203–223
Charakterisierung der körperlichen BelastungArt, Intensität und Dauer der BelastungTageszeit der MuskelarbeitTrainingszustandEmotion/ Stress
Aktuelle InsulinversorgungZeitpunkt des letzten Bolus/ der letzten InsulininjektionVerwendete InsulinartOrt der InsulinapplikationHöhe des letzten Bolus/ der letzten InsulininjektionUmfang und Absenkung der basalen InsulinversorgungZeitraum des Ablegens der Insulinpumpe
Allgemeine Stoffwechsel-FaktorenDiabetestypDiabetesdauerKörpergewichtAusgangsblutglukoseAusgangsketonurieZeitpunkt der letzten NahrungsaufnahmeArt und Menge der aufgenommenen KohlenhydrateEinnahme von MedikamentenAlkoholkonsum
Sicher und gesund in Formula Das Ernährungs- und Gesundheitskonzept im
Medizinischen Zentrum am Klinikum13
Therapieanpassung zur Vermeidung von HypogykämienFaustregeln für die Anpassung kurzwirkender Insulinanaloga
Rabasa-Lhoret et al: Guidelines for Premeal Insulin Dose Reduction for Postprandial Exercise of Different Intensities and Durations in Type 1 Diabetic Subjects Treated Intensively With a Basal-Bolus Insulin Regimen (Ultralente-Lispro)
Diabetes care (2001) 24:625-630
Prozentuale Reduktion des MahlzeitenbolusInsulin Lispro
Belastungsintensität(% VO2max)
30 Minuten Belastung 60 Minuten Belastung
gering (25%) 25 50
mäßig (50%) 50 75
hoch (75%) 75 -
Glukosebedarf zur Vermeidung eines Blutglukoseabfalls bei Kindernund Jugendlichen 15 g Glukose für X Minuten einer Sportart in Abhängigkeit vom Körpergewicht
Robertson et al., Exercise in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 203–223
Aktivität Körpergewicht [kg]20 40 60
Basketball (Spiel) 30 15 10
Ski- Langlauf 40 20 15
Radfahren
10 km/h 65 40 25
15 km/h 45 25 15
Eiskunstlauf 25 15 10
Eishockey 20 10 5
Laufen
8 km/h 25 15 10
12 km/h - 10 10
Schneeschuhlaufen 30 15 10
Fußball 30 15 10
Schwimmen
30 m/min Brustschwimmen 55 25 15
Tennis 45 25 15
Spazierengehen
4 km/h 60 40 30
6 km/h 40 30 25
Guelfi et al: The Decline in Blood Glucose Levels Is Less With Intermittent High-Intensity Compared With Moderate Exercise in Individuals With Type 1 Diabetes Diabetes care (2005) 28: 1289-1294
7 Patienten (Alter 21,6 +/- 4 Jahre, BMI 24,7 +/- 3,5 kg/m2) mit T1DM ohne OrgankomplikationenHbA1c-Wert 7,4 +/-1,5 %, Diabetesdauer 8,6 +/- 1,5 JahreMOD (moderate-intensity exercise), Radfahren 40%VO2maxIHE (intermittend high-intensity exercise), Radfahren 40%VO2maxmit 4-Sekunden-Sprint alle 2 MinutenMessparameter: Blutzucker, Insulin, Laktat, FFS, Katecholamine, GH, Cortisol und Glukagon
Untersuchung zum Blutglukoseverhalten nachintermittierend hoher und nach moderater Belastung
MOD
IHE Eine intermittierend hohe Belastung führt innerhalb der ersten Stunde nach Belastung zu einem geringeren Blutglukoseabfall als eine moderate Belastung
Adrenalin Noradrenalin
Wachstumshormon
Cortisol
GlukagonGlukagon/Insulin
Sprint zur Hypoglykämievorbeugung
Bussau et al: The 10-s-Maximal Sprint: a novel approach to counter an exercise-mediated fall in glycemia in individuals with T1DMDiabetes care (2006) 29: 601-606
Untersuchung zur Verhinderung von Hypoglykämien nach körperlicher Belastung7 Patienten (Alter 21 +/- 3 Jahre, BMI 27 +/- 4 kg/m2) mit T1DM ohne diabetesassoziierte Komplikationen20 Minuten Ergometer (40% VO2max)>>>>> Ruhe oder 10-Sekunden-Sprint bei maximaler Belastung, Beobachtung 2 StundenMessparameter: Blutzucker, Insulin, Laktat, FFS, Katecholamine, GH, Cortisol und Glukag
Bei jungen Patienten mit T1DM kann ein10-Sekunden-Sprint am Ende einer kurz-dauernden, mäßigen, körperlichen Belastung den anschließenden Abfall der Blutglukose verhindern.
Lactat Freie Fettsäuren
Adrenalin Noradrenalin
Wachstumshormon
Cortisol
Glukagon
Insulin
Physiologische Mechanismen:Adrenalin-, Noradrenalin-,Wachstumshormon- und Cortisol-AnstiegLaktatanfall (als Substrat für die Glukoseproduktion)
...offene Fragen zur Generalisierbarkeit
Durchgezogene Linie: Erst Krafttraining, dann Ausdauertraining (RA)Gestrichelte Linie: Erst Ausdauertraining, dann Krafttraining (AR)
Unterschiedliche Effekte von Ausdauer- und Krafttraining auf die Blutglukosewerte bei Typ-1-Diabetes
Yardley et al., Effects of Performing Resistance Exercise Before Versus After Aerobic Exercise on Glycemia in Type 1 DiabetesDiabetes Care 2012 (35): 669–675
Ganztägige BergtourenHypoglykämien am Tage und in der Nacht bei unzureichender Anpassung der Basalrate bzw. Bolusgaben unter CSII
Behrens, Faszination Bewegung …… oder eher Angst vor der Stoffwechselentgleisung?Diabetes-Journal (2014): 22-25
Boris Schlüter
Der Sport bestimmt die Therapieanpassung
Insulinpumpe und SportPräzisionsarbeit beim Sport
kürzere Vorlaufzeit vor dem Sportbedarfsgerechte Anpassung der Insulindosisvor, während und nach dem Sport
Insulinpumpe und SportTragemöglichkeiten
Neoprentasche am Sport- oder LaufgürtelBaumwollschutzhülle an der Sporthose (innen) oder am BHRückengurt mit KlettverschlussRückentasche eines (Rad)trikots…
modifiziert nach Thurm und Gehr (2011), CGM- und Insulinpumpenfibel, 1. Auflage, Kirchheim-Verlag
Insulinpumpe und SportSchweiß und Insulinkatheter
Insulinpumpe und SportKetonmessung im Urin und Blut
Thurm und Gehr (2009), Diabetes- und Sportfibel, 3. aktualisierte Auflage, Kirchheim-Verlag
Urin-Ketontest Was heißt das? Was tun?Negativ(keine Verfärbung)
Normalbereich Viel Spaß beim Sport!Kontrollieren Sie nach spätestens 1 Stunde Blutzucker und ggf. Ketone.
+(„einfach positiv“)
Normalbereich
++(„zweifach positiv“) Ketoazidose Kein Sport!!!
Notfalltherapie…+++(„dreifach positiv“)
Blutketonspiegel[mmol/l]
Was heißt das? Was tun?
0,0 - 0,5 NormalbereichAusreichende Insulinversorgung
Viel Spaß beim Sport!Kontrollieren Sie nach spätestens 1 Stunde Blutzucker und ggf. Ketone.
0,6 – 1,0 Moderat erhöhter Blutketonspiegel.Mindestens relativer Insulinmangel.
Sport kann bei diesen Ketonwerten nicht empfohlen werden. Eine Erhöhung der Insulingaben ist meist erforderlich.Unter folgenden Bedingungen kann dennoch mit der körperlichen Aktivität begonnen werden:(1) Völliges körperliches Wohlbefinden, insbesondere keine Symptome einer Ketoazidose.(2) Engmaschige Tests von Blutzucker und –ketonen, spätestens nach 1 Stunde. Bei weiterer Verschlechterung muss die körperliche Aktivität sofort beendet und die Stoffwechsellage normalisiert werden.(3) Patienten mit Insulinpumpentherapie müssen das komplette System auf einen technischen Defekt oder Anwendungsfehler prüfen.
1,1 – 2,9 Verdacht auf beginnendeKetoazidose.
Kein Sport!!! Notfalltherapie…
>= 3,0 Ketoazidose
CGM und SportTherapieanpassung: TREND wichtiger als der Blutzucker
Thurm und Gehr (2011), CGM- und Insulinpumpenfibel, 1. Auflage, Kirchheim-Verlag
Zu Beginn körperlicher Aktivität muss der Glukosetrend ANSTEIGEND sein.Der Trend ist wichtiger als die absolute Höhe des Wertes.
CGM und SportAlarmeinstellungen beim Sport
Thurm und Gehr (2011), CGM- und Insulinpumpenfibel, 1. Auflage, Kirchheim-Verlag
CGM-Neuling,bisher gut eingestelltGlukose[mg/dl]
CGM-Neuling,bisher mäßig eingestelltGlukose[mg/dl]
Während körperlicher Aktivität
Glukose[mg/dl]
Schwanger-schaft
Glukose[mg/dl]
Niedrigalarm-Grenze 80 80 120 70
Hochalarm-Grenze 180 200-220 220-250 140
Der Voralarm „Niedriger Blutzucker erwartet“ sollte so empfindlich wie möglicheingestellt werden.
Der Voralarm „Hoher Blutzucker erwartet“ kann ausgeschaltet werden.
Sensorunterstütze Pumpentherapie im SportErfolgreich beim Race across AmericaMonique Hanley/ RAAM-Siegerin 2007
Thurm und Gehr (2011), CGM- und Insulinpumpenfibel, 1. Auflage, Kirchheim-Verlag
Sport treiben wie ein „Gesunder“:ohne Angst vor einer Hypoglykämie undohne Unterbrechung des Trainings aufgrund eines niedrigen Blutzuckerwertes!
„Tatsache ist, dass ich durch die SuP zum ersten Mal das Gefühl hatte, dass ichals Sportlerin an einem Wettkampf teilnahm – nicht als Diabetikerin. Nur ein kurzer Blick auf die Trendentwicklung , ansonsten konnte ich mich voll auf
das Rennen konzentrieren.“
modifiziert nach:
Colberg
et al: Diabetes care
(2010) 33: 147-167H
alle M et al.: EB
L DD
G
ww
w.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/
Leitlinien/EBL_B
ewegung_2008.pdf
Alter > 40 Jahre oder
Alter > 30 JahreT1DM/T2DM > 10 JahreArterielle HypertonieNikotinabususDyslipidaemieRetinopathieNephropathie mit MAUnabhängig vom AlterBekannte oder vermuteteKHV, CVI oder PAVKAutonome Neuropathie Fortgeschrittene Nephropathie
AnamneseKörperliche UntersuchungAugenuntersuchungLabordiagnostik Ruhe-EKG
Belastungs- EKG pathologisch
Diagnostik vor Aufnahme körperlicher Aktivität
Einige Projekt der Arbeitsgemeinschaft Diabetes Sport und Bewegung
Gesellschaftliches Event im angenehmen Ambiente
Ein Seminar über Diabetes und Sport
Kurz andauernde Sportausübung: Tennis, Nordic Walking zu unterschiedlichen Tageszeiten
Länger andauernde Sportausübung: Bergtour über 6 Stunden
Unterricht in Seminarcharakter
Erfassung von Blutzucker, Sport – BEs, Hypo – und Hyperglykämien, Insulinanpassungen via Protokoll, Blut -und Gewebezuckermessung für die spätere Erstellung einer individuellen Empfehlung
Arzt-Patienten-Seminare
Zertifiziertes Ausbildungsangebot von DDG/VDBD an Schulungskräfte (20-Stunden-Kurs, ständige Fortbildung zum Erhalt des Zertifikats erforderlich)
mehr als 700 Trainer bisher ausgebildetz. T. Kostenübernahme für Kursangebote durch die Krankenkassen
Der Nordic Walking-Trainer Diabetes
DiSko-Schulungsmodul: Bewegung in der Schulung
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Projekt „Praxis in Bewegung“
Infos: www.diabetes-bewegung.de
Aktive Schritte was zahlt die Krankenkasse?
Gesundheitskurse im Rahmen der Prävention§20 SGB V
Geld- und Sachprämien für einen gesunden Lebensstil im Rahmen der Bonusprogramme
Rehabilitationssport und Funktionstraining§44 SGB IX
Ergänzende Maßnahmen zur Rehabilitation§43 SGB V
IDAA Deutschland e.V.International Diabetic Athletes Association
Ein Verein gegründet von diabetischen Sportlern für diabetische Sportler
SportveranstaltungenInformationen zum Thema Diabetes und SportErfahrungsaustauschDiabetes und Sport Jahrbuchnationale und internationale Kongressekonkrete Tipps und Hilfestellung bei der Therapieanpassung…
Take home messages
Die kardiorespiratorische Fitness ist ein stärkerer Prädiktor für kardiovaskuläreErkrankungen und die Gesamtsterblichkeit als Adipositas.
Ein Gesundheitsbenefit durch Sport findet sich sowohl bei Typ-1-Diabetes wie auchbei Typ-2-Diabetes.
Die Therapieanpassung an körperliche Aktivität wird von zahlreichen Faktoren beeinflusstund kann kaum allgemeingültig formuliert werden.
Risikosportarten sind prinzipiell möglich – setzen aber sehr gute diabetes- und sportarten-spezifische Kenntnisse voraus.
Insulinpumpentherapie und kontinuierliches Glukosemonitoring sind optimale Hilfsmittel fürSportler mit Typ-1-Diabetes.
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Ferienfreizeit Pfingsten 2019 für Kinder mit Typ 1 Diabetes am Bodensee
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Ferienfreizeit Pfingsten 2019 für Kinder mit Typ 1 Diabetes am Bodensee
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