Download - Diabetes Militus Pada Masa Kehamilan
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi
glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah
penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar
glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi
glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan
secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6%
dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca
persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan
penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post
prandial (pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan
test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi
200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya
diantara 100-200 mg% belum pasti DM. Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan
yang terbaik adalah dengan test tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram
glukosa dan kadar glikosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1
jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi
glukosa oral. Gangguan DM terjadi 2 % dari semua wanita hamil, kejadian meningkat
sejalan dengan umur kehamilan, tetapi tidak merupakan kecenderungan orang dengan
gangguan toleransi glokusa , 25% kemungkinan akan berkembang menjadi DM.
DM gestasional merupakan keadaan yang perlu ditangani dengan professional, karena dapat
mempengaruhi kehidupan janin/ bayi dimasa yang akan dating, juga saat persalinan.
1.2. RUMUSAN MASALAH
- Bagaimana Patofisiologi terjadinya DM pada masa kehamilan
- Bagaimana Proses asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan DM
1
1.3. TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan DM
(Gestasional)
1.3.2 Tujuan Khusus
- Mengetahui pengertian DM
- Mengetahui pengertian DM pragestasi
- Mengetahui pengertian DM gestasional
- Mengetahui konsep teori DM pada masa kehamilan
- Mengetahui patofisiologi DM yang dikaitkan dengan etiologi dan manifestasi klinis
- Mengetahui WOC
- Mengetahui Asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan Diabetes mielitus
2
BAB II
PEMBAHASAN
PENGERTIAN
Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan metabolisme karbohidrat, di mana glukosa
darah tidak dapat digunakan dengan baik, sehingga menyebabkan keadaan hiperglikemia.
DM merupakan kelainan endokrin yang terbanyak dijumpai. Yang paling sering terjadi
yaitu: diabetes mellitus yang diketahui sewaktu hamil yang disebut DM gestasional dan DM
yang telah terjadi sebelum hamil yang dinamankan DM pragstasi. Diabetes mellitus
merupakan ganguan sistemik pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Diabetes
mellitus ditandai dengan hiperglikemia atau peningkatan glukosa darah yang diakibatkan
produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada
tingkat seluler. (Bobak. Lowdermilk, Jensen.2004. Edisi 4 hal 699)
DIABETES PRAGESTASI
Diabetes pragestasi, artinya sudah diketahui diabetes mellitus kemudian hamil.
Mereka tanpa komplikasi atau dengan komplikasi yang ringan. mereka dengan komolikasi
berat, khususnya retinopati, nefropati dan hipertensi. Ada 4 hal penting mengapa diabetes
gestasi perlu ditegakkan diagnosisnya.Diabetes Pragestasi Adalah diabetes yang terjadi
sebelum konsepsi dan terus berlanjut setelah masa hamil. Diabetes pragestasi dapat berupa
diabetes tipe 1 (tergantung insulin) dan tipe II (tidak tergantung insulin), yang mungkin
disertai atau tidak disertai penyakit vaskuler, retinopati, nefropati, dan komplikasi diabetic
lainnya. Kondisi diabetogenik kehamilan pada sistem metabolic yang terganggu selama
masa pragestasi memiliki implikasi yang signifikan. Adapun hormone yang normal terhadap
kehamilan mempengaruhi kontrol glikemia pada pasien diabetic pragestasi. Kehamilan juga
dapat mempercepat kemajuan komplikasi vaskuler diabetes. Selama trimester pertama,
sementara kadar glukosa darah maternal dalam kondisi normal menurun, dan respon insulin
terhadap glukosa meningkat, kontrol glikemia meningkat. Dosis insulin untuk klien diabetic
yang terkontrol baik perlu disesuaikan untuk menghindari hipoglikemi. Episode
3
hipoglikemia tidak umum terjadi pada klien diabetic tipe 1 selama awal kehamilan (Mayer,
palmer, 1990)
DIABETES MEILITUS PADA MASA KEHAMILAN
Kehamilan yang disertai diabetes mellitus merupakan kondisi yang berisiko tinggi,
oleh karena itu perlu penanganan dan pendekatan multidisiplin untuk mencapai hasil akhir
yang baik. Perawat yang memberikan asuhan keperawatan kepada wanita diabetik yang
sedang hamil harus memahami respon fisiologis normal terhadap kehamilan dan perubahan
metabolisme akibat diabetes, perawat juga harus mengetahui implikasi– implikasi
psikososial kehamilan diabetik, sehingga ia dapat mengarahkan wanita yang sedang hamil
dalam perencanaan pengimplementasian dan pengevaluasian terhadap wanita dan
keluarganya.
Disebut diabetes gestasional bila gangguan toleransi glukosa yang terjadi sewaktu
hamil kembali normal dalam 6 minggu setelah persalinan. dianggap diabetes mellitus (jadi
bukan gestasi) bila gangguan toleransi glukosa menetap setelah persalinan. Pada golongan
ini, kondisi diabetes dialami sementara selama masa kehamilan. Artinya kondisi diabetes
atau intoleransi glukosa pertama kali didapati selama masa kehamilan, biasanya pada
trimester kedua atau ketiga. Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai
gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa
membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester
pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap
transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis
ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Diabetes melitus gestational adalah
keadaan intoleransi karbohidrat dari seorang wanita yang diketahui pertama kali ketika dia
sedang hamil. Diabetes gestational terjadi karena kelainan yang dipicu oleh kehamilan,
diperkirakan karena terjadinya perubahan pada metabolisme glukosa.
Teori yang lain mengatakan bahwa diabetes tipe 2 ini disebut sebagai “unmasked”
atau baru ditemukan saat hamil dan patut dicurigai pada wanita yang memiliki ciri gemuk,
riwayat keluarga diabetes, riwayat melahirkan bayi > 4 kg, riwayat bayi lahir mati, dan
4
riwayat abortus berulang. Angka lahir mati terutama pada diabetes yang tidak terkendali
dapat terjadi 10 kali dari normal.
Perubahan metabolic selama dan setelah masa kehamilan
Kehamilan normal dikatakan sebagai suatu kondisi diabetogenik, dimana kebutuhan
akan glukosa meningkat. Metabolisme maternal mengalami perubahan untuk memastikan
suplai glukosa yang adekuat dan konstan untuk perkembangan janin. Glukosa maternal
ditransfer ke janin melalui proses difusi-difasilitasi. Insulin ibu tidak menembusd plasenta.
Pada usia gentasi sepuluh minggu, janin meyekresi insulinnya sendiri dengan kadar yang
adekutat, yang memungkinnya menggunankan glukosa yang diperoleh dari ibu.
Pada trimester pertama kehamilan, kadar glukosa ibu menurun dengan cepat dibawah
kadar glukosa tidak hamil sampai antara 55 dan 65 mg/dl. Akibat pengaruh estrogen dan
progesterone, pancreas meningkatkan produksi insulin, yang meningkatkan penggunaan
glukosa. Pada saat yang sama, penggunaan glukosa oleh janin meningkat, sehingga
menurunkan kadar glukosa ibu. Selain itu, trimester pertama juga ditandai dengan nausea,
vomitus, dan penurunan asupan makanan sehingga kadar glukosa ibu semakin menurun dan
selama tri mester kedua dan ketiga peningkatan kadar laktogen plasental human, estrogen,
progesterone, kortisol,prolaktin, dan insulin meningkatkan resistansi insulin melalui
kerjanya sebagai suatu antagonis. Resistansi insulin merupakan suatu mekanisme
penghematan glukosa yang memastikan suplai glukosa yang berlimpah untuk janin.
Kebutuhan ibu akan insulin meningkat sejak trimester ke 2. Kebutuhan insulin dapat
meningkat 2-4 kali lipat pada kehamilan cukup bulan.
Pada saat bayi lahir, lepasnya plasenta menyebabkan penurunan mendadak kadar
hormone plasenta, kortisol dan insulin yang bersirkulasi. Ke jaringan maternal dengan cepat
kembali peka terhadap insulin seperti pada periode sebelum hamil. Pada ibu yagn tidak
menyusui bayi, keseimbangan insulin – karbohidrat prakehamilan biasanya dicapai kembali
dalam sekitar 7-10 hari. Dalam laktasi, glukosa maternal digunakan sehinggu kebutuhan
insulin ibu yang menyusui ibu tetap rendah selama 9 bulan. Setelah penyapihan berakhir,
kebutuhan insulin ibu kembali ke kebutuhan insulinnya sebelum hamil.
5
Etiologi
Etiologi Diabetes Melitus menurut Kapita Selekta Jilid III, 2006, Yaitu :
Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.
Genetik
Diabetes mellitus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab
diabetes mellitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes mellitus.
Pewarisan gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit walaupun resikonya sangat kecil.
Secara klinis, penyakit DM awalnya didominasi oleh resistensi insulin yang disertai
defect fungsi sekresi. Tetapi, pada tahap yang lebih lanjut, hal itu didominasi defect fungsi
sekresi yang disertai dengan resistensi insulin. Kaitannya dengan mutasi DNA mitokondria
yakni karena proses produksi hormon insulin sangat erat kaitannya dengan mekanisme
proses oxidative phosphorylation (OXPHOS) di dalam sel beta pankreas. Penderita DM
proses pengeluaran insulin dalam tubuhnya mengalami gangguan sebagai akibat dari
peningkatan kadar glukosa darah. Mitokondria menghasilkan adenosin trifosfat (ATP). Pada
penderita DM, ATP yang dihasilkan dari proses OXPHOS ini mengalami peningkatan.
Peningkatan kadar ATP tersebut otomatis menyebabkan peningkatan beberapa senyawa
kimia yang terkandung dalam ATP. Peningkatan tersebut antara lain yang memicu
tercetusnya proses pengeluaran hormon insulin. Berbagai mutasi yang menyebabkan DM
telah dapat diidentifikasi. Kalangan klinis menyebutnya sebagai mutasi A3243G yang
merupakan mutasi kausal pada DM. Mutasi ini terletak pada gen penyandi ribo nucleid acid
(RNA). Pada perkembangannya, terkadang para penderita DM menderita penyakit lainnya
sebagai akibat menderita DM. Penyakit yang menyertai itu antara lain tuli sensoris, epilepsi,
dan stroke like episode. Hal itu telah diidentifikasi sebagai akibat dari mutasi DNA pada
mitokondria. Hal ini terjadi karena makin tinggi proporsi sel mutan pada sel beta pankreas
maka fungsi OXPHOS akan makin rendah dan defect fungsi sekresi makin berat.
Prevalensi mutasi tersebut biasanya akan meningkat jumlahnya bila penderita DM itu
menderita penyakit penyerta tadi.
Kerusakan / kelainan pangkreas sehingga Kekurangan produksi insulin
Infeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat menyebabkan radang
pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak ada
6
sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Penyakit seperti
kolesterol tinggi dan dislipidemia dapat meningkatkan resiko terkema diabetes mellitus.
Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan
epineprin.
Obat-obatan.
Bahan-bahan kimia dapat mengiritasi pankreas yang menyebabkan radang pankreas,
radang pada pankreas akan mengakibatkan fungsi pankreas menurun sehingga tidak ada
sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Segala jenis
residu obat yang terakumulasi dalam waktu yang lama dapat mengiritasi pankreas.
Contohnya Minum soda dalam keadaan perut kososng (misalnya stelah berpuasa atau waktu
bangun tidur dipagi hari) juga harus dihindari. Sirup dengan kadar fruktosa tinggi, soda, dan
pemanis buatan yang terdapat dalam minuman soda dapat merusak pangkreas yang
menyebabkan meningkatnya berat badan, jika kebiasaan ini diteruskan, lama kelamaan akan
menderita penyakit DM. Penelitian membuktikan bahwa perempuan yang mengkonsumsi
soda lebih dari 1 kaleng per hari memiliki resiko 2 kali terkena diabeters tipe 2 dalam jangka
waktu 4 tahun kedepannya.
Wanita obesitas
Sebenarnya DM bisa menjadi penyebab ataupun akibat. Sebagai penyebab, obesitas
menyebabkan sel beta pankreas penghasil insulin hipertropi yang pada gilirannya akan
kelelahan dan “jebol” sehingga insulin menjadi kurang prodeksinya dan terjadilah DM.
Sebagai akibat biasanya akibat penggunaan insulin sebagai terapi DM berlebihan
menyebabkan penimbunan lemak subkutan yang berlebihan pula.
Manifestasi klinik
Polyuria ( banyak berkemih), polydipsia ( banyak minum), Penurunan berat badan,
Polyphagia ( banyak makan), Letih, lesu, Lemah badan, gatal, pandangan kabur, dan
pruritus vulvae pada wanita, Kelelahan, Pandangan kabur, mata kabur, Pusing, Mual,
Kurangnya ketahanan pada saat melakukan olah raga, dan mudah infeksi
7
Patofisiologi
Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan glukosa darah)
diakibatkan karena Produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara
tidak efektif pada tingkat seluler. Insulin– insulin yang diproduksi sel– sel beta pulau
langerhans di prankeas bertanggung jawab mentranspor glukosa ke dalam sel . apabila
insulin tidak cukup / tidak efektif, glukosa berakumulasi dalam aliran darah dan terjadi
hiperglikemia. Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolaritas dalam darah yang menarik
cairan intarsel ke dalam sisitem vaskular sehingga terjadi dehidrasi dan peningkatan volume
darah. Akibatnya ginjal menyekresi urine dalam volume besar (poliuria) sebagai upaya
untuk mengatur kelebihan volume darah dan menyekresi glukosa yang tidak digunakan
(gliousuria). Dehidrasi seluler, menimbulkan rasa haus berlebihan (polidipsi). Penurunan
berat badan akibat pemecahan lemak dan jaringan otot, pemecahan jaringan ini
menimbulkan rasa lapar yang membuat individu makan secara berlebihan (polifalgia).
Setelah jangka waktu tertentu, diabetes menyebabkan perubahan vaskuler yang bermakna.
Perubahan ini terutama mempungaruhi jantung, mata dan ginjal. Komplikasi akibat diabetes
mencakup aterosklerosis, premature, retinopati dan nefropati. Diabetes tipe I dan II
biasanysa dikenal sebagai sindrom yang disebabkan oleh factor genetic. Diabetes biasanya
diwariskan sebagai sifat resesif, tetapi muncul sebagai sifat dominan pada beberapa
keluarga. Pewarisan sifat genetik (genotip) diabetes mellitus tidak selalu berarti bahwa
individu akan mengalami intoleransi glukosa diabetik (fenotip). Banyak individu yang
memiliki genotip, tidak memperlihatkan satupun gejala diabetes sampai mereka mengalami
satu atau lebih stressor atau faktor presipitasi. Contoh stressor tersebut adalah peningkatan
usia, periode perkembangan normal, perubahan hormonal yang cepat, obesitas, infeksi,
pembedahan, krisis emosi dan tumor atau infeksi pangkreas. Diabetes Gestasional (diabetes
kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM
pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan dan hormon chorionik
somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk mensuplai asam amino dan
glukosa ke fetus.
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang
menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat
8
berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin
hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai janin, sehingga kadar
gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama
dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormone lain seperti estrogen, steroid dan
plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang
relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin
meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan
diabetojenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia
ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemi. Akan tetapi, bila ibu
tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang
menyebabkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan.
Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu
keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika
insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam
plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi
terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi
sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain
itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik
(hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.
Klasifikasi diabetes selama masa kehamilan
Kelas Karakteristik Implikasi
Intoleransi glukosa pada
masa hamil
Toleransi glukosa abnormal
selama masa hamil;
hiperglikemia pascaprandial
selama masa hamil
Diagnosis sebelum usia
gestasi 30 minggu penting
untuk mencegah makrosomia
Tangani dengan diet kalori
yang adekuat untuk
mencegah penurunan berat
badan ibu.
Sasaran yang dicapai :
9
glukosa darah pasccaprandial
<130 mg/dl 1 jam setelah
makan atau < 105 mg/dl 2
jam setelah makan. Apabila
insulin dibutuhkan, tangani
seperti penanganan kelas B
dan C
A Diabetes kimiawi yang
didiagnosis sebelum masa
hamil: diatasi hanya melalui
upaya diet; awitan dapat
terjadi terjadi pada usia
berapapun
Penatalaksanaan sama
dengan penanganan
intoleransi glukosa pada
kehamilan
B Terapi insulin yang
dilakukan sebelum Masa
hamil; awitan pada usia 20
tahun atau lebih; durasi
kurang 10 tahun
Sekresi insulin endogen dapat
menetap, resiko pada
neonates dan janin sama
dengan resiko pada kelas C
dan D begitu juga dengan
penatalaksanaannya
C Awitan pada usia 10 sampai
20 tahun, atau durasi 10
sampai 20 tahun. Diabetes
karena kurang insulin
Diabetes karena kurang
binsulin dengan awitan pada
masa kanak – kanak.
D Awitan sebelum usia 10
tahun samapai 20 tahun atau
durasi 10 sampai 20 tahun
Makrosomia janin atau
retardasi pertumbuhan
intrauterine dapat terjadi,
mikroaneurisme retina, dot-
hemoragi, dan eksudat
meningkat selama masa
hamil., kemudian menurun
10
setelah melahirkan
F Nefropati diabetic disertai
dengan proteinuria
Anemi dan hipertensi umum
terjadi, proteinuria meningkat
pada trimester ke 3, menurun
setelah melahirkan. Retardasi
pertumbuhan janin
intrauterine umum terjadi,
angka kelangsungan hidup
perinatal sekitar 85%.
Apabila berada dibawah
kondisi optimal, tirah baring
dibutuhkan
H Penyakit Arteri koroner Resiko maternal yang serius
R Retinopati proliferatif Neovaskularisasi disertai
resiko hemoragi vitreus atau
retina tanggal, foto koagulasi
laser bermanfaat aborsi
biasanya tidak dibutuhkan,
disertai proses aktif neo
vaskularisasi, mencegah
usaha mengedan
Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Kehamilan
1. Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas terhadap DM
a. Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes (diabetik )
b. DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan
2. Pengaruh penyakit gula terhadap kehamilan di antaranya adalah :
a. Abortus dan partus prematurus
b. Hidronion
c. Pre-eklamasi
11
d. Kesalahan letak jantung
e. Insufisiensi plasenta
3. Pengaruh penyakit terhadap persalinan
a. Gangguan kontraksi otot rahim partus lama / terlantar.
b. Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi.
c. Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir
mati
d. Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim.
e. Post partum mudah terjadi infeksi.
f. Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian
4. Pengaruh DM terhadap kala nifas
a. Mudah terjadi infeksi post partum
b. Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar
5. Pengaruh DM terhadap bayi
a. Abortus, prematur, > usia kandungan 36 minggu
b. Janin besar ( makrosomia )
c. Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa
ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MEILITUS (GESTASIONAL) PADA
MASA KEHAMILAN
Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama.
Mual, muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak adekuat, polipdipsi,
poliphagi, poluri, nyeri tekan abdomen dan retinopati.
b. Riwayat kesehatan keluarga.
Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga.
c. Riwayat kehamilan
Diabetes mellitus gestasional.
Hipertensi karena kehamilan.
12
Infertilitas.
Bayi low gestasional age.
Riwayat kematian janin.
Lahir mati tanpa sebab jelas.
Anomali congenital.
Aborsi spontan.
Polihidramnion.
Makrosomia.
Pernah keracunan selama kehamilan.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Sirkulasi
Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas menurun atau lambat pada
diabetes yang lama.
Edema pada pergelangan kaki atau tungkai.
Peningkatan tekanan darah.
Nadi cepat, pucat, diaforesis atau hipoglikemi.
b. Eliminasi
Riwayat pielonefritis, infeksi saluran kencing berulang, nefropati dan poli uri.
c. Nutrisi dan Cairan
Polidipsi.
Poliuri.
Mual dan muntah.
Obesitas.
Nyeri tekan abdomen.
Hipoglikemi.
Glukosuria.
Ketonuria.
Kulit.
Sensasi kulit lengan, paha, pantat dan perut dapat berubah karena ada bekas
injeksi insulin yang sering.
13
Mata.
Kerusakan penglihatan atau retinopati.
Uterus.
Tinggi fundus uteri mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap
usia gestasi.
3. Psikososial
Resiko meningkatnya komplikasi karena faktor sosioekonomi rendah.
Sistem pendukung kurang dapat mempengaruhi kontrol emosi.
Cemas, peka rangsang dan peningkatan ketegangan.
Perencanaan
a. Memantau status ibu dan janin dan kemajuan persalinan.
b. Mempertahankan normoglikemia.
c. Memberikan dukungan emosional.
d. Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.
Diagnosa
a. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
b. Resiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa
maternal, perubahan pada sirkulasi.
c. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan ketidakadekuatan
kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan
respon umum.
d. Kurang pengetahuan tentang kondisi diabetik, prognosa dan kebutuhan tindakan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, kesalahan informasi dan
tidak mengenal sumber informasi.
14
e. Resiko tinggi terhadap trauma, pertukaran gas pada janin berhubungan dengan
ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi
pertumbuhan intra uterin.
f. Gangguan psikologis, ansietas berhubungan dengan situasi kritis atau mengancam
pada status kesehatan maternal atau janin.
Implementasi
1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
Kriteria evaluasi :
Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah
makan tidak lebih dari 140 mg/dl.
Intervensi
Mandiri
a. Timbang berat badan setiap kunjungan prenatal.
Rasional: Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk untuk memutuskan
penyesuaian kebutuhan kalori.
b. Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam.
Rasional : Membantu dalam mengevaluasi pemahaman pasien tentang aturan
diet.
c. Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada
penatalaksanaan diabetic.
Rasional : Kebutuhan metabolisme dari janin dan ibu membutuhkan
perubahan besar selama gestasi memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi.
d. Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin.
Rasional : Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia , sesudah
makan dan kelaparan.
e. Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama.
15
Rasional : Mual dan muntah dapat mengakibatkan defisiensi karbohidrat
yang dapat mengakibatkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis.
f. Kaji pemahaman stress pada diabetic.
Rasional : Stress dapat mengakibatkan peningkatan kadar glukosa,
menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin.
g. Ajarkan pasien tentang metode finger stick untuk memantau glukosa sendiri.
Rasional : Kebutuhan insulin dapat dinilai berdasarkan temuan glukosa darah
serum secara periodik.
h. Tinjau ulang dan diskusikan tanda gejala serta kepentingan hipo atau
hiperglikemia.
Rasional : Hipoglikemia dapat terjadi secara cepat dan berat pada trimester
pertama karena peningkatan penggunaan glukosa dan glikogen oleh ibu dan
perkembangan janin. Hiperglikemia berefek terjadinya hidramnion.
i. Instruksikan untuk mengatasi hipoglikemia asimtomatik.
Rasional : Pengguanaan jumlah besar karbohidrat sederhana untuk mengatasi
hipoglikemi menyebabkan nilai glukosa darah meningkat.
j. Anjurkan pemantauan keton urine.
Rasional : Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan dengan ketonuria,
menandakan kebutuhan terhadap peningkatan karbohidrat.
Kolaborasi :
a. Diskusikan tentang dosis , jadwal dan tipe insulin.
Rasional : Pembagian dosis insulin mempertimbangkan kebutuhan basal
maternal dan rasio waktu makan.
b. Sesuaikan diet dan regimen insulin untuk memenuhi kebutuhan individu.
Rasional : Kebutuhan metabolisme prenatal berubah selama trimester
pertama.
c. Rujuk pada ahli gizi.
Rasional : Diet secara spesifik pada individu perlu untuk mempertahankan
normoglikemi.
d. Observasi kadar Glukosa darah.
16
Rasional : Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir menurun bila kadar
glukosa darah antara 60 – 100 mg/dl, sebelum makan antara 60 -105 mg/dl, 1
jam sesudah makan dibawah 140 mg/dl dan 2 jam sesudah makan kurang dari
200 mg/dl.
e. Tentukan hasil HbA1c setiap 2 – 4 minggu.
Rasional : Memberikan keakuratan gambaran rata rata control glukosa serum
selama 60 hari . Kontrol glukosa serum memerlukan waktu 6 minggu untuk
stabil.
2. Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa
maternal, perubahan pada sirkulasi.
Kriteria evaluasi :
Menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative
atau Construction Stress Test secara normal.
Intervensi :
Mandiri :
a. Kaji control diabetik sebelum konsepsi.
Rasional : Pengontrolan secara ketat sebelum konsepsi membantu
menurunkan resiko mortalitas janin dan abnormal konginental.
b. Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes.
Rasional : Janin kurang beresiko bila klasifikasi white adalah A, B, C dan
apabila D adalah beresiko tinggi.
c. Kaji gerakan janin dan denyut janin setiap kunjungan.
Rasional : Terjadi insufisiensi plasenta dan ketosis maternal mungkin secara
negatif mempengaruhi gerakan janin dan denyut jantung janin.
d. Observasi tinggi fundus uteri setiap kunjungan.
Rasional : Untuk mengidentifikasi pola pertumbuhan abnormal
e. Observasi urine terhadap keton.
17
Rasional : Benda keton dapat mengakibatkan kerusakan susunan syaraf pusat
yang tidak dapat diperbaiki.
f. Berikan informasi dan buatkan prosedur untuk pemantauan glukosa dan
penatalaksanaan diabetes di rumah.
Rasional : Penurunan mortalitas dan komplikasi morbiditas janin bayi baru
lahir dan anomali congenitial dihubungkan dengan kenaikan kadar glukusa
darah.
g. Pantauan adanya tanda tanda edema, proteinuria, peningkatan tekanan darah.
Rasional : sekitar 12% – 13% dari diabetes akan berkembang menjadi
gangguan hipertensi karena perubahan kardiovaskuler berkenaan dengan
diabetes.
h. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk Non stress Test setiap minggu.
Rasional : Aktifitas dan pergerakan janin merupakan petanda baik dari
kesehatan janin.
i. Diskusikan rasional atau prosedur untuk melaksanakan Oxytocin Challenge
Test atau Contraction Stress Test setiap minggu mulai minggu ke – 30
sampai dengan minggu ke- 32.
Rasional : Contraction Stress Test dapat memberikan informasi tentang
perfusi oksigen dan nutrisi pada janin. Hasil positif menandakan insufisiensi
plasenta.
j. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk tindakan amniosentesis
Rasional : Maturasi paru janin adalah kriteria yang digunakan untuk
menentukan kelangsungan hidup.
Kolaborasi :
a. Kaji HbA1c setiap 2 – 4 minggu sesuai indikasi.
Rasional : Insiden bayi malformasi secara kongenital meingkat pada wanita
dengan kadar HbA1c tinggi pada awal kehamilan atau sebelum konsepsi.
b. Kaji kadar albumin glikosilat pada getasi minggu ke 24 sampai ke 28
khususnya pada ibu dengan resiko tinggi.
18
Rasional : Tes serum albumin glikosilat menunjukkan glikemia lebih dari
beberapa hari.
c. Dapatkan kadar serum alfa fetoprotein pada gestasi minggu ke 14 sampai
minggu ke 16.
Rasional : Insiden kerusakan tuba neural lebih besar pada ibu diabetik dari
pada non diabetik bila kontrol sebelum kehamilan sudah buruk.
d. Siapkan untuk ultrsonografi pada gestasi minggu ke 8, 12, 18, 28, 36 sampai
minggu ke 38.
Rasional : Ultrasonografi bermanfaat dalam memastikan tanggal gestasi dan
membantu dalam evaluasi retardasi pertumbuhan intra uterin.
e. Lakukan non stress test dan Oxytocin Challenge Test atau Construction Stress
test dengan tepat.
Rasional : Mengetahui kesehatan janin dan kedekatan perfusi plasenta.
f. Dapatkan sekuensial serum atau specimen urine 24 jam terhadap kadar estriol
setelah gestasi minggu ke 30.
Rasional : Penurunan kadar estriol dapat menunjukkan penurunan fungsi
plasenta, menimbulkan retardasi pertumbuhan intra uterin dan lahir mati.
g. Bantu untuk persalinan per vaginam atau seksio.
Rasional: Membantu menjamin hasil positif untuk neonatus. Insiden lahir
mati meningkat secara bermakna pada gestasi lebih dari minggu ke-36.
Makrosomia sering menyebabkan distosia dengan sefalopelvis disproporsi.
3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol
diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan
respon imun.
Kriteria evaluasi :
Tetap normotensif.
Mempertahankan normoglikemia.
Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.
Intervensi :
19
Mandiri :
a. Perhatikan klasifikasi white untuk diabetes. Kaji derajad kontrol diabetik.
Rasional : Klien dengan klasifikasi D, E atau F adalah berisiko tinggi
terhadap komplikasi kehamilan.
b. Kaji perdarahan pervaginam dan nyeri tekan abdomen.
Rasional: Perubahan vaskuler yang dihubungkan dengan diabetes
menandakan resiko abrupsi plasenta.
c. Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan preterm.
Rasional: Distensi uterus berlebihan karena makrosomia atau hidramnion
dapat mempredisposisikan pada persalinan awal.
d. Bantu untuk belajar memantau glukosa darah di rumah yang dilakukan 6 kali
sehari.
Rasional: Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar karena
ambang ginjal terhadap glukosa menurun selama kehamilan.
e. Periksa keton dalam urin setiap hari.
Rasional: Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan yang secara
negatif dapat mempengaruhi perkembangan janin
f. Identifikasi kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia.
Rasional: Insiden hipoglikemia sering terjadi pada trimester ketiga karena
aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinue pada janin dan untuk
menurunkan kadar insulin antagonis laktogen plasenta. Insiden hiperglikemia
memerlukan regulasi diet atau insulin untuk normoglikemia khususnya pada
trimester kedua dan ketiga karena kebutuhan insulin sering meningkat dua
kali.
g. Pantau adanya edema dan tentukan tinggi fundus uteri.
Rasional: Diabetes cenderung kelebihan cairan karena perubahan vaskuler.
Insiden hidramnion sebanyak 6% – 25% pada kasus diabetes yang hamil
kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kontribusi janin pada cairan
amnion dan hiperglikemia meningkatkan haluaran urin janin.
h. Kaji adanya infeksi saluran kencing.
20
Rasional: Deteksi awal adanya infeksi saluran kencing dapat mencegah
pielonefritis.
i. Pantau dengan ketat bila obat tokolitik digunakan untuk menghentikan
persalinan.
Rasional: Obat tokolitik dapat meningkatkan glukosa darah dan insulin
plasma.
Kolaborasi :
a. Pantau kadar glukosa serum setiap kunjungan.
Rasional: Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan adanya ancaman
hipoglikemia.
b. Dapatkan HbA1c setiap 2-4 minggu sesuai indikasi.
Rasional: Mengontrol secara akurat glukosa selama 60 hari terakhir.
c. Kaji Hb dan Ht pada kunjungan awal lalu selama trimester kedua dan preterm.
Rasional: Anemia mungkin ada dengan masalah vaskuler.
d. Instruksikan pemberian insulin sesuai indikasi.
Rasional: Kebutuhan insulin menurun pada trimester pertama kemudian
meningkat dua kali dan empat kali lipat pada trimester kedua dan ketiga.
e. Dapatkan urinalisa dan kultur urin, kultur rabas vagina, berikan antibiotika
sesuai indikasi.
Rasional: Membantu mencegah atau mengatasi pielonefritis. Monilial
vulvovaginitis dapat menyebabkan sariawan oral pada bayi baru lahir.
f. Kumpulkan spesimen untuk ekskresi protein total, klirens kreatinin nitrogen
urea darah dan kadar asam urat.
g. Jadwalkan pemeriksaan oftalmologi selama trimester pertama, trimester kedua
dan ketiga bila berada dalam diabetes klasifikasi kelas D atau diatasnya.
h. Siapkan untuk ultrasonografi pada gestesi ke-8, 12, 26, 36 dan 38 untuk
menentukan ukuran janin dengan menggunakan diameter biparietal, panjang
femur dan perkiraan berat badan janin.
Rasional: Mengetahui adanya tanda makrosomia dan diproporsi
cephalopelvis.
21
i. Mulai terapi intra vena dengan dekstrose 5%, berikan glukogon sub cutan bila
dirawat di rumah sakit dengan shock insulin dan tidak sadar. Ikuti dengan
pemberian susu skim 8 oz bila mampu menelan
Rasional: Glukagon adalah substansi alamiah yang bekerja pada glikogen
hepar dan mengubahnya menjadi glukosa yang memperbaiki status
hipoglikemik.
4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan
tindakan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan
tidak mengenal sumber informasi.
Tanda :
Pertanyaan dari konsep yang salah.
Tidak akurat mengikuti informasi.
Berkembangnya komplikasi yang dapat dicegah.
Kriteria evaluasi :
Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan.
Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan
aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes.
Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian
insulin.
Intervensi :
Mandiri :
a. Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit termasuk
hubungan dengan diet, latihan, stres dan kebutuhan insulin.
Rasional: Diabetes mellitus gestasional besisiko terhadap ambilan glukosa
yang tidak efektif dalam sel, penggunaan lemak dan protein untuk energi
secara berlebihan dan dehidrasi seluler saat air dialirkan dari sel oleh
konsentrasi hipertonik glukosa dalam serum.
b. Tinjau ulang pentingnya pemantauan serum glukosa sedikitnya 6 kali sehari.
c. Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan insulin dan tinjau
ulang alasan menghindari obat hipoglikemi oral.
22
Rasional: Perubahan metabolik prenatal menyebabkan kebutuhan insulin
berubah. Trimester pertama kebutuhan insulin rendah tetapi menjadi dua kali
dan empat kali selama trimester kedua dan ketiga. Meskipun insulin tidak
melewati plasenta, agen hipoglikemi oral dapat dan potensial membahayakan
janin.
d. Jelaskan penambahan berat badan normal.
Rasional: Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat menyebabkan
kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal.
e. Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan.
Rasional: Latihan setelah makan dapat membantu mencegah hipoglikemia
dan menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi peningklatan
glukosa berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan ketoasidosis.
f. Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetes dan
harapan masa depan.
g. Diskusikan mengenali tanda infeksi.
h. Anjurkan mempertahankan pengkajian di rumah terhadap kadar glukosa
serum, dosis insulin, diet dan latihan.
i. Berikan nomor telepon anggota tim kesehatan untuk dihubungi.
j. Tinjau kadar Hb dan Ht, berikan informasi diet tentang sumber zat besi dan
suplemen zat besi.
k. Bantu untuk mempelajari pemberian glukosa, instruksikan untuk menyertainya
dengan susu 8 oz dan periksa ulang kadar glukosa dalam 15 menit.
Rasional: Adanya gejala hipoglikemia seperti diaforesis, sensasi kesemutan
dan palpitasi dengan kadar glukosa dibawah 70 mg/di memerlukan tindakan
dengan segera. Penggunaan glukagon sebagai kombinasi susu dapat
meningkatkan kadar glukosa serum tanpa resiko berbalik menjadi
hiperglikemia.
23
5. Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan
dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi
pertumbuhan intra uterin.
Kriteria evaluasi :
Kehamilan cukup bulan.
Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.
Bebas cedera.
Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia
Intervensi :
Mandiri :
a. Tinjau ulang riwayat pranatal dan kontrol maternal.
Rasional: Hiperglikemia maternal pada periode pranatal meningkatkan
makrosomia, membuat janin berisiko terhadap cedera kelahiran karena
distosia atau disporsia sefalopelvis. Kadar glukosa maternal yang tinggi pada
kelahiran meransang pankreas janin, mengakibatkan hiperinsulinemia.
b. Periksa adanya glukosa atau keton dan albumin dalam urin ibu dan pantau
tekanan darah.
Rasional: Peningkatan glukosa dan kadar keton menandakan ketoasidosis
yang dapat mengakibatkan asidosis janin dan potensial cedera susunan syaeaf
pusat.
c. Observasi tanda vital.
Rasional: Peningkatan infeksi asenden, dapat mengakibatkan sepsis neonatal.
d. Anjurkan posisi rekumben lateral selama persalinan.
Rasional: Meningkatkan perfusi plasenta dan meningkatkan kesediaan
oksigen untuk janin.
e. Lakukan dan bantu dengan pemeriksaan vagina untuk menentukan kemajuan
persalinan. Rasional: Persalinan yang lama dapat meningkatkan resiko distres
janin.
Kolaborasi :
24
a. Tinjau hasil tes pranatal seperti profil biofisikal, tes nonstres dan tes stres
kontraksi.
b. Dapatkan atau tinjau ulang hasil dari amniosentesis dan ultrasonografi.
c. Pantai kadar glukosa serum maternal dengan finger stick setiap jam, kemudian
setiap 2-4 jam sesuai indikasi.
d. Observasi frekuensi denyut jantung janin.
Rasional: Tacikardi, bradikardi atau deselerasi lambat pada penurunan
variabilitas menandakan kemungkinan hipoksia janin.
e. Lakukan pemberian cairan dekstrose 5% per parenteral.
Rasional: Mempertahankan normoglikemia tanpa pemberian glukosa sampai
persalinan aktif mulai.
f. Siapkan untuk induksi persalinan dengan oksitosin atau seksio saesar.
g. Kolaborasi dengan tim medis lain sesuai indikasi.
6. Gangguan psikologis: ansietas berhubungan dengan situasi krisis atau mengancam
pada status kesehatan (maternal atau janin).
Tanda :
o Peningkatan ketegangan.
o Ketakutan.
o Takut akan konsekuensi tidak spesifik.
o Stimulasi simpatis.
Kriteria evaluasi :
Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan
persalinan.
Menggunakan strategi koping yang tepat.
Intervensi :
Mandiri :
a. Atur keberadaan perawat secara kontinu selama persalinan.
25
b. Pastikan respon yang ada pada pesalinan dan penatalaksanaan medis. Kaji
keefektifan sistem pendukung.
c. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi.
d. Jelaskan semua prosedur tindakan perawatan.
e. Fasilitasi semua keluhan atas ungkapan perasaan.
f. Informasikan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan keadaan janin.
.
BAB 3
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
DM yang terjadi dan diketahuinya saat hamil, maka ini dinamakan dengan DM
gestasional, sedangkan bila DM telah diketahui sebelum hamil, maka dinamakan DM
pregestasi. DM yang terjadi pada ibu hamil dan diketahui saat hamil kemudian akan pulih
kembali 6 minggu pasca persalinan, maka ini dinamakan DM gestasional, namun apabila
setelah 6 minggu persalinan DM belum juga sembuh, maka ini bukannya diabetes
Gestasional, tetapi DM. Dm gstasional perlu penanganan yang serius, karena dapat
mempengaruhi perkembangan janin, dan dapat mengancam kehidupan janin kedepannya.
sehingga perlu diberikan asuhan keperawatan secara professional terhadap ibu hamil dengan
DM, supaya tidak lagi terjadi berbagai komplikasi-komplikasi yang tidak diinginkan
3.2 SARAN
Penulis berharap dengan makalah ini, semoga mahasiswa dapat mengerti bagaimana
asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan DM, dan paham bagaimana patofiologi yang
terjadi pada ibu hamil yang mengalami DM. sehingga bisa berpikir kritis dalam melakukan
tindakan keperawatan.
26