Diabetes enDiabetes en
vitamine D deficivitamine D deficiëëntientie
Dr. Yvo Sijpkens, internistDr. Yvo Sijpkens, internist--nefroloognefroloog
Bronovo, Den HaagBronovo, Den Haag
Derde Landelijk Symposium ‘ Diabetes en Nierziekten’
Vitamine D is een hormoon!Vitamine D is een hormoon!
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntientie
PatiPatiëëntnt
Klinische presentatie vit. D deficiKlinische presentatie vit. D deficiëëntientie
Heer S, geboren 1947Heer S, geboren 1947
�� 1987 1987 niercelcarcinoomniercelcarcinoom, , nefrectomienefrectomie linkslinks
�� 1990 diabetes 1990 diabetes mellitusmellitus type 2 bij type 2 bij adipositasadipositas
•• RR/ insuline / insuline glargineglargine, , glimeprideglimepride
�� 1994 1994 hyperlipidemiehyperlipidemie
•• R/R/ rosuvastatinerosuvastatine, , ezitimibeezitimibe
�� 1995 hypertensie1995 hypertensie
�� 2005 chronische nierinsuffici2005 chronische nierinsufficiëëntie, protentie, proteïïnurienurie
•• R/ R/ enalaprilenalapril
Klinische presentatie vit. D deficiKlinische presentatie vit. D deficiëëntientie
�� L 1.79 m, G 94 kg, oedeemL 1.79 m, G 94 kg, oedeem
�� RR 132/80 mmHg, pols 62 raRR 132/80 mmHg, pols 62 ra
�� hemoglobine 9.9 mmol/l, hemoglobine 9.9 mmol/l,
�� creatinine 176 creatinine 176 µµmol/lmol/l, eGFR 35 ml/min, kalium 5,5 mmol/l, , eGFR 35 ml/min, kalium 5,5 mmol/l,
�� glucose 7.8, HbA1c 7.8glucose 7.8, HbA1c 7.8
�� calcium 2.30 mmol/l, albumine 31 g/l, fosfaat 1.73 mmol/lcalcium 2.30 mmol/l, albumine 31 g/l, fosfaat 1.73 mmol/l
�� urinezuur 0.38 mmol/l, urinezuur 0.38 mmol/l, 25(OH)D 26 nmol/l25(OH)D 26 nmol/l, PTH 22.5 pmol/l, PTH 22.5 pmol/l
�� cholesterol 4.5, LDL 2.2 HDL 1.1, TG 2.5 mmol/lcholesterol 4.5, LDL 2.2 HDL 1.1, TG 2.5 mmol/l
�� 24 uurs urine: totaal eiwit 9.5 g24 uurs urine: totaal eiwit 9.5 g
> met gewichtsverlies en chloortalidon sterke reductie prote> met gewichtsverlies en chloortalidon sterke reductie proteïïnurienurie
InterpretatieInterpretatie 25 (OH)2 25 (OH)2 spiegelspiegel??
nmolnmol//ll
�� > 200 (500) > 200 (500) potentieel toxischpotentieel toxisch
�� 7575--200200 optimaaloptimaal
�� 3030--50 (75)50 (75) insufficiinsufficiëëntie ntie
�� < 30< 30 deficideficiëëntie ntie
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie bij diabetesntie bij diabetes Diabetes en vitamine D deficiDiabetes en vitamine D deficiëëntientie
1.1. Fysiologie vitamine D metabolismeFysiologie vitamine D metabolisme
2.2. Oorzaken vitamine D deficiOorzaken vitamine D deficiëëntientie
3.3. Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie en diabetes ntie en diabetes
4.4. Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie en hypertensientie en hypertensie
5.5. Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie en hartntie en hart-- en vaatziektenen vaatziekten
6.6. Behandeling vitamine D deficiBehandeling vitamine D deficiëëntie ntie
Vitamine D metabolismeVitamine D metabolisme
FysiologieFysiologie
D3 D3 ≠≠≠≠≠≠≠≠ D2 D2 ≠≠≠≠≠≠≠≠ 25(OH)D 25(OH)D ≠≠≠≠≠≠≠≠ 11,25(OH)2D,25(OH)2D
�� D3 wordt in de huid gemaakt uit D3 wordt in de huid gemaakt uit 77--dehydrocholesteroldehydrocholesterol
(of ingenomen als supplement) (of ingenomen als supplement) –– niet biologisch actiefniet biologisch actief
•• CholecalciferolCholecalciferol
�� D2 is plantaardig (omgezet uit ergosterol) D2 is plantaardig (omgezet uit ergosterol) -- voedingvoeding
•• Ergocalciferol Ergocalciferol
�� 2525--OHOH--D wordt in de lever gemaakt uit D2 en D3, D wordt in de lever gemaakt uit D2 en D3,
de opslagvorm, NIET biologisch actiefde opslagvorm, NIET biologisch actief
•• CalcidiolCalcidiol
�� 11αααααααα,25,25--di(OH)di(OH)--D3 wordt gemaakt in de nieren en D3 wordt gemaakt in de nieren en
extrarenaal intracellulair extrarenaal intracellulair -- biologisch actiefbiologisch actief
•• Calcitriol Calcitriol
VitamineVitamine D D metabolismemetabolisme
Extrarenal
30 -120 nmol/l40 -140 pmol/l
Vitamine D receptorVitamine D receptor
Effecten actief vitamine D PleiotropePleiotrope effecteneffecten vitaminevitamine D?D?
VitamineVitamine D D deficientiedeficientie
OorzakenOorzaken
Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.
BMJ 2008;336:1318-1319
Vit D deficiVit D deficiëëntie ntie –– oorzaken en gevolgenoorzaken en gevolgen
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- oorzakenoorzaken
Verminderde synthese in de huidVerminderde synthese in de huid
�� Donkere huidskleurDonkere huidskleur
�� Veroudering (70 jaar Veroudering (70 jaar –– 75% 75% ��������))
�� Bedekkende kledingBedekkende kleding
�� Seizoen, latitude Seizoen, latitude
�� Zonnebrandecreme (factor 15 Zonnebrandecreme (factor 15 -- 99% 99% ��������))
�� LuchtevervuilingLuchtevervuiling
OnvoldoendeOnvoldoende zonlichtzonlicht expositieexpositie
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- oorzakenoorzaken
�� Onvoldoende vit. D innameOnvoldoende vit. D inname
�� Malabsorptie Malabsorptie
�� Adipositas (sequestratie vit. D in vet)Adipositas (sequestratie vit. D in vet)
�� Lever falen (hydroxylation Lever falen (hydroxylation ��������))
�� Medicatie (P450 Medicatie (P450 �������� -- katabolisme katabolisme ��������))
�� Nierfalen (productie 1.25 (OH)2 Nierfalen (productie 1.25 (OH)2 ��������))
�� Nefrotisch syndroom (verlies vit D BP)Nefrotisch syndroom (verlies vit D BP)
Nefrotisch syndroom
BariatrischeBariatrische chirurgiechirurgie
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A827
Vit D deficiVit D deficiëëntie ntie –– diabetischediabetische nierziektenierziekte
Afname 1Afname 1αααααααα--hydroxylasehydroxylase activiteitactiviteit
�� Verminderde 1Verminderde 1αααααααα--hydroxylasehydroxylase productieproductie
•• Afgenomen niermassaAfgenomen niermassa
�� Verminderde 25 (OH)D substraat Verminderde 25 (OH)D substraat
•• 25(OH)D defici25(OH)D deficiëëntientie
�� Remming 1Remming 1αααααααα--hydroxylasehydroxylase activiteitactiviteit
�� hyperfosfatemiehyperfosfatemie
�� uremischeuremische toxinestoxines
�� acidoseacidose
�� FGFFGF--23 (23 (fibroblastfibroblast growthgrowth factor)factor)
Vit D deficiVit D deficiëëntie ntie -- nierinsufficinierinsufficiëëntientie
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntientie
diabetesdiabetes
VitamineVitamine D D suppletiesuppletie en diabetes type 1en diabetes type 1
�� Finnish 1966Finnish 1966--birth cohort: Vitamin D to the babies birth cohort: Vitamin D to the babies
prevented diabetes by 1996 when they were age 30 prevented diabetes by 1996 when they were age 30
yrsyrs
Hyppönen et al 2001 Lancet 358: 1500–03
Babies who received vitamin D ended up by age 30 years, with only
ONE FIFTH
THE RISK
OF TYPE 1 DIABETES
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie en diabetes type 2ntie en diabetes type 2
�� Combined daily intake of 1200 mg of calcium and Combined daily intake of 1200 mg of calcium and
800 IU of vitamin D lowered the risk of type 2 800 IU of vitamin D lowered the risk of type 2
diabetes by 33 % compared to daily intake of less diabetes by 33 % compared to daily intake of less
than 600 mg calcium and less than 400 IU of than 600 mg calcium and less than 400 IU of
vitamin D. (vitamin D. (PittasPittas, Diabetes Care 2006), Diabetes Care 2006)
�� Proposed mechanism: The 1,25 OH vitamin D Proposed mechanism: The 1,25 OH vitamin D
produced in the kidney enters the circulation and produced in the kidney enters the circulation and
stimulates insulin secretion in the islet cells of stimulates insulin secretion in the islet cells of
the pancreasthe pancreas
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie en diabetes type 2ntie en diabetes type 2 Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie en diabetes type 2ntie en diabetes type 2
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntientie
hypertensiehypertensie
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- hypertensiehypertensie
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- hypertensiehypertensie CholecalciferolCholecalciferol -- bloeddrukverlagingbloeddrukverlaging
J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1633-7
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntientie
HartHart-- en vaatziektenen vaatziekten
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- HVZHVZ
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- HVZHVZ
Arch Intern Med. 2008;168:1340-9
Vitamine D Vitamine D deficientiedeficientie -- mortaliteitmortaliteit
Arch Intern Med 2008;168:1629-1637.
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- HVZHVZ Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- IMTIMT
Cholecalciferol Cholecalciferol –– mortaliteit mortaliteit ↓↓↓↓↓↓↓↓Arch Intern Med 2007;167:1730–7
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie –– associaties?associaties?
�� Bot/spierBot/spier ((vallenvallen, , fracturenfracturen, , fibromyalgiefibromyalgie))
�� MaligniteitenMaligniteiten (colon, mamma, (colon, mamma, prostaatprostaat, , ovariumovarium))
�� AutoAuto--immunziektenimmunziekten (MS)(MS)
�� HuidziektenHuidziekten (psoriasis)(psoriasis)
�� LongziektenLongziekten (asthma)(asthma)
�� InfectiesInfecties ((luchtweginfectiesluchtweginfecties, influenza, TBC), influenza, TBC)
�� NeurologieNeurologie (multiple (multiple sclerosesclerose, CVA, , CVA, dementiedementie))
�� PsychiatriePsychiatrie ((depressiedepressie, , schizofrenieschizofrenie))
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntientie
BehandelingBehandeling
StreefwaardeStreefwaarde
Behandeling vitamine D deficiBehandeling vitamine D deficiëëntientie
�� 1 1 µµµµµµµµg of D3 or D2 = 40 IEg of D3 or D2 = 40 IE
D10 > D10 > 10 10 µµµµµµµµg = 400 IEg = 400 IE
�� Voor elke 100 IU vitamin D3 ingenomen, Voor elke 100 IU vitamin D3 ingenomen,
stijgt de 25stijgt de 25--OHOH--D spiegel met 2.5 nmol/l (1 ng/mL)D spiegel met 2.5 nmol/l (1 ng/mL)
400 IE 400 IE –– 10; 800 10; 800 –– 20, 2000 20, 2000 –– 50 nmol/l 50 nmol/l ��������
�� Steefwaarde 25(OH)D: (75)100 Steefwaarde 25(OH)D: (75)100 –– 200 nmol/l200 nmol/l
VitamineVitamine D D –– minimaleminimale behoeftebehoefte Behandeling vitamine D deficiBehandeling vitamine D deficiëëntientie
�� Extra behoefte 800 Extra behoefte 800 –– 2000 IE per dag2000 IE per dag
�� UVB lichtUVB licht
•• zonlicht zonlicht
1010--30 min per dag, armen en benen > 2000 IE30 min per dag, armen en benen > 2000 IE
•• zonnebank (niet verbranden!)zonnebank (niet verbranden!)
�� CholecalciferolCholecalciferol
•• devarondevaron 400 IE 1 400 IE 1 dddd 22--44
•• calcichewcalcichew/D3 1000 mg/800 IE 1 /D3 1000 mg/800 IE 1 dddd 11
•• CAD 1000mg/880 IE 1 CAD 1000mg/880 IE 1 dddd 11
•• cholecalciferolcholecalciferol FNA 10000 FNA 10000 –– 50000 IE / 150000 IE / 1--4 4 wkwk
Solarium op recept! Behandeling vitamine D deficientieBehandeling vitamine D deficientie
Steefwaarde: 25(OH)D 100 Steefwaarde: 25(OH)D 100 –– 200 nmol/l200 nmol/l
Hoge dosis cholecalciferol is veilig!Hoge dosis cholecalciferol is veilig!
Vitamine D deficiëntie - HVZ
NierinsufficientieNierinsufficientie –– actief vitamine Dactief vitamine D
OsteomalacieOsteomalacie ondanksondanks paricalcitolparicalcitol Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- conclusiesconclusies
�� Vit. D deficiVit. D deficiëëntie is zeer ntie is zeer prevalentprevalent en wordt vooral en wordt vooral
veroorzaakt door onvoldoende inname met de veroorzaakt door onvoldoende inname met de
voeding, onvoldoende zonlichtexpositie en voeding, onvoldoende zonlichtexpositie en
adipositasadipositas..
�� Vit. D deficiVit. D deficiëëntie is geassocieerd met diabetes door ntie is geassocieerd met diabetes door
verminderde insuline secretieverminderde insuline secretie
�� Vit. D deficiVit. D deficiëëntie is geassocieerd met hypertensie en ntie is geassocieerd met hypertensie en
harthart-- en vaatziekten en vaatziekten oaoa. door RAAS . door RAAS activatieactivatie..
�� Behandeling bestaat uit UVB expositie en voldoende Behandeling bestaat uit UVB expositie en voldoende
suppletie op basis van 25 (OH) D spiegelssuppletie op basis van 25 (OH) D spiegels
Vitamine D deficiVitamine D deficiëëntie ntie -- gevolgengevolgen
Diabetes en Diabetes en
vitamine D deficivitamine D deficiëëntientie
Screen en Screen en behandelbehandel!!