DIAGNOSA HOLISTIK

Aspek Personal :

Aspek Klinik :

Aspek Risiko Internal :

Aspek Psikososial Keluarga :

Derajat fungsional : 1 , 2 , 3, 4, 5

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No. Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Hasil yang

diharapkan

1.

2.

3.

4.

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI PASIEN

Kedatangan

TanggalTINDAK LANJUT DAN INTERVENSI

I Identifikasi:

Hasil:

Intervensi:

II Evaluasi:

Hasil :

Intervensi:

Aspek personal:

Aspek klinik:

Aspek risiko internal:

Aspek sosial:

III Evaluasi:

Hasil:

Intervensi :

IV Evaluasi:

Hasil:

Intervensi :

V Evaluasi :

Hasil :

Intervensi:

VI Evaluasi :

Hasil :

Intervensi

VII Evaluasi :

Hasil :

Intervensi :

VIII Evaluasi

Hasil:

Intervensi:

IX Evaluasi

Hasil

Intervensi