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DIAGNOSI, MONITORAGGIO CLINICO E TIMING DEL PARTO DEL FETO IUGR
Dott.ssa Danila Morano
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Definizionesta,s,ca:dimensionicorporee(peso,lunghezza),perl’EG,inferioriadundeterminato“valore-soglia”(M-2DS,3°,5°,10°Cperl’EG)dellapopolazionediriferimento
Comesidefiniscelacrescitafetale?
Valutazioneauxologicatrasversale,prenatalebasatasucarteantropometrichefetali
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Valutazionedellacrescitafetale
Aumentarelasensibilitàdelladiagnosidirestrizionedicrescitafetale• principalefaPoredirischiopermortalitàfetale• associazioneconpatologiedell’etàadulta• l’iden,ficazioneprenataledeife,dibassopesoallanascitamiglioraglioutcomeneonatali
Aumentarelaspecificitàdelladiagnosidirestrizionedicrescitafetale• aumentailrischiodi: induzionedeltravaglio
tagliocesareopartopretermineiatrogeno
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Notiden0fiedasSGA
(n=573)
Iden0fiedasSGA
(n=681)
AdjustedOR
Adversefetaloutcome 67(11.7) 34(5.0) 4.1(2.5-6.8)
CerebralDamage 10(1.7) 7(1.0) 2.3(0.8-6-6)
HIEmoderate-severe 0 3
Intracranialhemorrhage 4 2
Cerebralpalsy 2 2
Mentalretarda,on 4 1
Severefetaldistress 34(5.9) 12(1.8) 4.5(2.2-9.0)
Apgarscore<4at5min 11 4
Neonatalconvulsions 3 3
UmbilicalpH<7 21 7
Fetalorinfantdeath 32(5.6) 17(2.5) 4.2(2.1-8.5)
S,llborn 20 6
Intrapartumdeath 0 0
Infantdeath 12 11LindqvistPG.UltrasoundObstetGynecol2005;25:258
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Misurazionedellalunghezzasinfisi-fondo
Sensibilità27%-80%
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Valutazionedellacrescitafetale:ilruolodell’ecografiaostetrica
1. CorrePamisurazioneparametribiometrici
2. Confrontoconvaloridiriferimentoecurvedicrescita
3. CorrePadatazionedellagravidanza
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Valutazionedellacrescitafetale
1. CorrePamisurazioneparametribiometrici
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Lowprofile LateflaGening
Campbelletal.Lancet,ii:1002,1971
Valutazionedellacrescitafetale
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2.Confrontoconvaloridiriferimentoecurvedicrescita
Valutazionedellacrescitafetale
Confrontotracrescitaindividualeecrescitanormale
lacrescitaèunavelocità!
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3%
97%
Barker E. Obstet Gynecol 2013
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Qualicurvedicrescita?Standardvs.Referencevs.Customizzate* Standard:valoridiriferimentodellapopolazionesanaossiaconcrescitaoimale* Reference:valoridiriferimentodellapopolazionegeneraleossiacrescitaosservata(possibilesoPos,madiFGR)* Curvecustomizzate
Correzionepervariabiliindipenden,cheinfluisconosullacrescita?
→ gruppoetnico→ predisposizionegene,ca
→ sesso→ parità
→ faPoriambientali(es.al,tudine)
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Valutazionedellacrescitafetale
3.CorrePadatazionedellagravidanza
ü CRLfinoa65mmeBPDfino23mm(12seimane+5gg)sonoequivalen,
ü BPD>23mmèpiùaccuratodiCRL
CRL BPD
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Il CRL misurato tra 7 e 11 seimane ha unaaccuratezzadi±3-4giorninel95%deicasi.IlBPDmisuratofra12e16seimane(piùdi21mm)haun’accuratezzadi±3-4giorninel95%deicasi.
Lineeguida
Datazionedellagravidanza
QUALIVARIABILIBIOMETRICHE?
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Quindi….incasodiriscontrodirestrizionedicrescitafetaleallavalutazioneecografica:
1) VerificarecorrispondenzatrabiometriaedEGanamnes,caadogniecografia
2) SeEGevalutazionebiometricanoncorrispondono:valutaretuifaPorichepossonoaverinfluenzatolacrescitafetale
3) Datarelagravidanzasullabasedell’ecografiaeseguitapiùprecocemente,ecomunqueentrolaprimametàdellagravidanza
4) TeneresempreinconsiderazioneladatazioneecograficaunavoltaeffePuata.
5) DifronteaunadiscrepanzatrabiometriaedEG:verificaresempreseèstataeseguitaunacorrePadatazioneu,lizzandotuiglielemen,disponibili
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SMALLFORGESTATIONALAGE(SGA)Defini,on:Es,matedFetalWeight(EFW)orAbdominalCircumference<10°cen,le
Todrosetal.EarlyHumanDevelopment1996;45:1
cons0tu0onal
abnormalplacentalfunc0on(IUGR)
malform/infec0ons
twins
HETEROGENEOUSPOPULATION
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SOGC,2013
RCOG,2013
SGAvsIUGR
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SGAvsIUGR
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EARLYANDLATEIUGR
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DIAGNOSIDIIUGR
COLLOQUIOINFORMATIVOCONLACOPPIA:cause,rischimaterni(Preeclampsia)efetali(mortalita’,morbidita’neurologica,svilupponeurocogni,vo,distressrespiratorio),monitoraggio,prognosi
• ecocardiografiafetale• esamiinfeivologici
• cario,po
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MONITORAGGIO FETALE E
TIMING DEL PARTO
RISCHIO DI MORTE ENDOUTERINA
RISCHIO DI PREMATURITA’
DIAGNOSIDIIUGR
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SGAvsIUGR
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Interazionefeto-placenta
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Interazionefeto-placenta
Placenta(2000),21,SupplementA,TrophoblastResearch,14,S25–S30
Theextravilloustrophoblastcellsinvadeintotheuterinewallasfarasthefirstthirdofthemyometriumanditsassociatedspiralarteries,wheretheydisrupttheendotheliumandthesmoothmusclelayerandreplacethevascularwall.Thisresultsintheconversionofthenarrowcalibrearteriesintodistendeduteroplacentalarteries,therebyincreasingbloodflowtotheplacentaandallowinganadequatesupplyofoxygenandnutrientstothegrowingfetus.
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IUGRMONITORAGGIOCLINICO
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DOPPLER
uterine
umbilical
ABNORMALDOPPLER=IUGRNORMALDOPPLER=CONSTITUTIONALSGA
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SGAvsIUGR
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DOPPLERVELOCIMETRIAARTERIEOMBELICALI
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DOPPLERVELOCIMETRIAARTERIEOMBELICALI
resistenze placentari
flusso telediastolico
PI
PED
AED
AED
LaDopplervelocimetriadellearterieombelicalihasensibilitàespecificitàelevatenell’individuareife0cheandrannoincontroadesi0sfavorevoli
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RegressioneLinearedelPIdell’ArteriaOmbelicale:TrePaGerndiProgressione
Turan OM et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:160-7.
–7 –14 –21 –28 –35 –42 –49 –56
–2
–1
0
1
2
3
4
5
6
7
Giorni prima del parto
PI arteria ombelicale:
Z-score
Insufficienza severa precoce
Insufficienza progressiva
3 DS Insufficienza lieve
Range di normalità
0
RegressioneLinearedelPIdell’ArteriaOmbelicale:TrePaGerndiProgressione
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ODDS RATIOS PER MORTALITÀ PERINATALE ED EMORRAGIA
CEREBRALE CORRETTA PER ETÀ GESTAZIONALE
Karsdorp VHM et al. Lancet, 1994; 344: 1664
PED AED RED
Mortalità perinatale 1.0 4.0 10.0
Emorragia cerebrale 1.0 2.6 5.0
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IUGRMONITORAGGIOCLINICO
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CEREBRO-PLACENTALRATIO
Reflectshypoxiainducedredistribu,onofbloodflowsMaybemoresensi,vetohypoxiathanitsindividualcomponents
GramelliniD,1992HershkovitzR,2000RozaS,2008FiguerasF,2014
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Theductusvenosus(DV)connectstheintra-abdominalpor,onoftheumbilicalveintothelezpor,onoftheinferiorvenacavajustbelowthediaphragm.Thevessel
isiden,fiedbyvisualizingthisconnec,onby2DimagingeitherinamidsagiPallongitudinalplaneofthefetaltrunkorinanobliquetransverseplanethrough
theupperabdomen.
IlDoPoVenoso
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IlDoPoVenoso
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Il Doppler del Dotto Venoso è un fattore predittivo di acidosi!
Ruolo nel timing del parto nello IUGR !
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IUGRMONITORAGGIOCLINICO
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Istmoaor,co
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SorveglianzaFetale
Doppler
CTG
Liquido Amniotico
STV < 3.5 msec a 26-29 sett !< 4 msec a 29-32 sett!
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PROFILASSI ANTI-RDS NEGLI IUGR: SI’
Modifica gli esiti a lungo termine degli esposti • inficia la crescita post-natale, ma… • riduce in modo significativo la sopravvivenza senza handicap
Amiya et al 2014 (review di studi osservazionali)
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PROFILASSI CON MGSO4 NEGLI IUGR: SI’
Riduce in modo significativo l’incidenza di handicap motorio e di paralisi cerebrale. DOSAGGIO: megli schemi di somministrazione che prevedono dose di attacco + dose di mantenimento. L’unica ad aver dato risultati significativi: 6g in 20-30 min + 2g/h per 12 ore.
Doyle et al 2009 (Cochrane database of systematic review)