Download - DİAGNOSTİK VİDEOTORAKOSKOPİ
DİAGNOSTİK VİDEOTORAKOSKOPİ
Dr. S.Ş. Erkmen Gülhan
TTD 9. Kış Okulu Göğüs Cerrahisi Kursu, Antalya, Ocak 2010
• Maximillian Carl-Friedrich Nitze (1848–1906) Nitze-Leiter cystoscope,1879
• Thomas Alva Edison (1804–1896) Elektrik ampulü,1879
Hans Christian Jacobaeus (1879-1937)
• İsveçli dahiliyeci• 1910,“Ueber die Möglichkeit die
Zystoskopie bie Untersuchungen seröser Höhlungen anzuweden”
(Seröz kavitelerin incelenmesinde sistoskopun kullanılma olasılığı üzerine)
• Makalede lokal anesteziyle, Nitze sistoskopu kullanarak, hem torakoskopi ve hem laparoskopi yaptığı 2 hastayı sunmuştur
Hans Christian Jacobaeus
• 1921-1925 yılları arasında yayınladığı geniş vaka seriler arasında, çok sayıda diagnostik olgularda var
• Tüberküloz tedavisinde, Forlanini’n (1882) tarif ettiği “Artifisiel pnömotoraks ile kollaps tedavisi” operasyonunu torakoskopi ile uyguladı
• Torakoskopik olarak, galvonokoterle yaptığı apikal pnömolizle artifisiel pnömotoraks tedavisi Jacobaeus operasyonu olarak literatüre geçti
Tarihçe
• 1947’de streptomisinin tüberküloz tedavisinde kullanılmaya başlaması ile bu tedavi önemini yitirmiş
• 30-40 yıl güncelliğini yitirip, az sayıda tanısal kullanım olmuş
• 1970’lerde Hopkins lensleri ile yeni rijit endoskop, 1980’lerde video kamera geliştirilmiş
• İlk laparaskopik kolesistektomi, Philippe Mouret 1987
Diagnostik VATS Endikasyonları
• Plevral hastalıklar– Tanı konulamayan plevral effüzyon, kitle,
kalınlaşma– Hemotoraks ve şilotoraksın kaynağının saptanması– Ampiyem ve diğer plevral enfeksiyonlar( Tbc)
• Parankimal hastalıklar– Diffüz interstisiyel akciğer hastalıkları– Bilateral multipl pulmoner nodül– Soliter pulmoner nodül
Diagnostik VATS Endikasyonları
• Akciğer kanseri– Tanı– Evreleme ( 5, 6, 8, 9 numaralı lenf nodları)– Operabilite ( Plevral yayılım, çevre dokulara
invazyon)• Mediastinal hastalıklar
– Mediastinal kitle ve kistlerin tanısı– Mediastinal lenf nodu biopsisi – KT/RT cevabının değerlendirilmesi
Diagnostik VATS Endikasyonları
• Göğüs travması (Künt-penetran)– Kanama odağı– Parankim yaralanması– Diafragma rüptürü– Şilotoraksın değerlendirilmesi
• Plevral boşluğa komşu diğer organ ve yapılara ait patolojilerin saptanması ve biopsisi– Özofagus (kanser evrelemesi), Diafragma,
Perikard, Vertebra
Kontrendikasyonlar • Mutlak
– İleri derecede plevral yapışıklık (torakotomi, plöredez)– Ventilatör desteği gerektiren solunum yetmezliği
• Rölatif– Koagülopati– Hemodinamik instabilite ( Pulmoner hipertansiyon)– 3 ay içinde MI– Tek akciğer solunumu uygulanamayan veye tolere etmeyen
hastalar ( kontrlateral pnömonektomi)– Şiddetli amfizem – Girişim yapılacak taraf akciğerinin söndürülemediği
durumlar– 1cm< soliter pulmoner nodül < 3cm
• VATS, standart göğüs cerrahisi girişimlerinin endoskopik uygulama yöntemidir
• Preoperatif hazırlık ve operasyon sırasında genel göğüs cerrahisi prensiplerine uyulur
• Her vakanın açığa dönebileceği hesaba katılmalıdır• VATS, postoperatif dönemde solunum fonksiyonlarını
daha az etkilese de, bu girişim tek akciğer solunumunu tolere edebilecek hastalara uygulanmalıdır
VATS için gerekenler
• Endokamera • Monitör • Endoskop ( torakoskop, 00-300 10mm optik,
2-5mm pediatrik optik)• Halojen ışık kaynağı, ışık taşıyıcı kablo• Koter• Torakoport• Endoskopik cerrahi enstrumanlar• Endostapler , endoclip• Torakotomi seti• DENEYİM
Temel operatif prensipler
• Genel anestezi altında, çift lümenli endotrakeal tüp kullanılarak selektif tek akciğer ventilasyonu ile uygulanmalıdır.
• Tek lümenli endotrakeal tüpün karşı tarafa itilmesi veya bronşial blokerler de bu amaçla kullanılabilir.
• Hasta lateral dekübitis pozisyonunda yatırılıp, operasyon masası interkostal aralıkları genişletmek için fleksiyona getirilmelidir.
• İlk port genel olarak, 7.-8. interkostal aralık ön-orta aksiller hattan konulup, kamera yerleştirilir
• İlk portun torakotomi hattı üzerinden açılması da güvenli bir seçenektir
• Cilt insizyonları direkt interkostal aralıklara yapılmalıdır
• İlk port körlemesine konulduğundan, belirlenen yerden enjektörle ponksiyon ve parmakla eksplorasyon yapılabilir
• İlk portdan, varsa plevral effüzyon aspire edildikten sonra kamera yerleştirilerek tüm plevral boşluk eksplore edilir
• Diğer portlar, radyolojik bulgular ışığında, yapılacak işleme göre uygun yerlerden, kamera kontrolünde yerleştirilir
• Portlar , kamera ve enstrumanların ayna aksi yapmadan, çarpışmadan lezyona yönelmesini sağlayacak şekilde üçgen tarzında yerleştirilmelidir
Yaklaşım alanına göre port lokalizasyonları
• Genel uygulamada kullanılan port yerleri, kamera için 7.-8. İKA ön-orta aksiller hat, enstrumanlar için 5. İKA ön aksiller hat ve 5.-7. İKA scapula ucu hizasıdır
Yaklaşım alanı Thoracoscope Retractor/Grasper Dissector/Stapler Ek enstruman
Anterior mediastinum 5 Mid/post 2/3 Mid 5/6 Post 7 Mid
Posterior mediastinum 5 Mid 4/6 Ant 2 Ant 3/4 Ant
Midesophagus/AP pen. 5/6 Post 5 oskültasyon üçgeni 4 Ant 7 Mid
Distal esophagus 7 Mid 4 Ant 6/8 Post 7 Ant
Pericardium (sağ) 7 Post 9 Mid 5 Post
Plevral effüzyon
• Tanı kılavuzları: Tanısal torasentez + biyokimya+bakterioloji+ sitoloji İkinci torasentez+ sitoloji +plevra biopsisi Diagnostik VATS
• Malign mezotelyoma süphesi varsa direkt VATS• Akciğer kanserine eşlik eden sitoloji (-) plevral
effüzyonlarda VATS
Soliter pulmoner nodül
• Akciğerin dış 1/3 ‘ünde yerleşmeli• Fissür komşuluğunda olmalı• 1 cm < SPN < 3 cm• İntrabronşial uzanım göstermemeli
Pulmoner nodülün lokalizasyonun saptanması
• Parmak palpasyonu• Enstruman palpasyonu• BT, USG, floroskopi
kılavuzluğunda:– Kanca tel yerleştirilmesi– Microcoil yerleştirilmesi– Metilen mavisi
enjeksiyonu – Bronkoskopik işaretleme
T. Daniel ve ark.,1993
Sonlandırırken
• Tüm plevral boşluk kontrol edilmeli, SF ile yıkanmalı
• Port yerleri içeriden kamera ile kontrol edilmeli
• Hemostaz ve hava kaçağı kontrolü yapılmalı• En bazaldeki portdan bir adet göğüs tüpü
yerleştirilmeli
Torakotomiye dönme endikasyonları
• İleri derecede plevral yapışıklık• Tek akciğer ventilasyonu sağlanamaması• Kontrol edilemeyen önemli kanama• Biopsi alınacak hedef bölgenin (ör.pulmoner nodül)
bulunamaması gibi operasyonun amacına ulaşmaması
• Görüntüleme ve endoskopik enstrumanlarda teknik arıza oluşması• Cerrahın deneyiminin sınırlı olması