Dialogues autour des dysfonctions sexuelles masculines
Pr. Thierry LEBRETHôpital Foch
Université Versailles St Quentin en Yvelines
Les dysfonctions sexuelles
a - Homme
Troubles de la libido
Troubles de l ’éjaculation et de l ’orgasme
Troubles de l ’érection
b - Femme
Troubles de la libido (frigidité)
Dyspareunies
Troubles de l ’orgasme
Comment aborder la sexualité ?
Pas de norme = pas de dépistage
Plainte
Exprimée
Cachée
Refoulée
Conditions de Consultation ?
Ambiance (téléphone, porte, entrée sortie… externes…)
Temps (minimum 30 minutes)
Écoute – Explications
Empathie mais pas copinage
Comparaison / propre sexualité, …a priori …
Attention aux pervers logorrhéiques … celui qui intéresse
Médicaliser
Adapter le dialogue des le début de l’entretien
• Et sur le plan sexuel… ?• Et avec les femmes… ?• Et sur le plan du couple… ?• Et avec votre femme… ?
Avez vous débuté une acticité sexuelleAvez vous eu des rapports ?
as tu déjà eu des rapports ?
Homme 60 ans :
Avec un jeune
Et par masturbation … quand vous vous masturbez …
REPONSE +++ écoute + regard … 2 à 3 minutes minimum
Pas de problème
Refuse d’en parler : noter dans dossier … pour plus tard
Justement…
Justement…
! Surtout garder la porte ouverte +++
Écouter et relancer …à chaque étape
1. Que connaît-il du sexe (anatomie, physio…)2. Quelle représentation de la femme 3. Est il en couple ? Projet ?4. Que trouve-t-il anormal ?5. MEDECIN 6. Identification – sémiologie7. Explications8. But de la prise en charge (PPS)9. A-t-il compris ?10. Reprendre le normal … et RV
Rester médical
Pénis, verge … zizi …!!!PénétrationRapportPérinée…
Exemples J’ai un sexe trop petit : Taille
Je n’y suis pas arriver
J’ai moins de sperme
Je ne peux pas recommencer
1. Que connaît-il du sexe (anatomie, physio…)2. Quelle représentation de la femme 3. Est il en couple ? Projet ?4. Que trouve-t-il anormal ?5. MEDECIN 6. Identification – sémiologie7. Explications8. But de la prise en charge (PPS)9. A-t-il compris ?10. Reprendre le normal … et RV
Écouter et relancer …à chaque étape
Quels examens de 1ere intention
1. Pharmaco doppler pénien2. Pléthismographie nocturne3. Cavernographie / metrie4. Dosage hormonaux5. Aucun examen : je traite !
Partenaires nombreuses entre 18 et 21 ans : aucun problème, érection OKrapports fréquents.
La partenaire actuelle a 24 ans, il est « très amoureux »d’elle1 première panne lors du début de la relationpuis maintenant gros trouble du maintien
Examen clinique RAS
A l’interrogatoire vous recherchez :
1. Les traitements qu’il prend2. Erection nocturne ou non3. Interrogatoire sur le début
de ses activités sexuelles4. Efficacité de la Masturbation5. Demander à voir sa partenaire
Angoisse de performance…
Pourquoi rechercher une étiologie ?
Rarement DE révèle une pathologie
pourquoi moi ? est-ce réversible ?est-ce traitable Sevrage ?
1 - pour expliquer
2 - pour rassurer
3 - pour éviter l ’aggravation
4 - pour adapter un traitement spécifique
Répondre au patient
TabacEquilibre Db…
Angoisse de performance (catécholamine..)
Tt hormonal
Culpabilité
Système nerveux centralMoelle épinièreNerfs périphériques
CoeurAorteIliaqueArt. caverneusesDrainage veineux
2 corps caverneux•tissu caverneux•albuginée
1 corps spongieux
!
Hormones
Anatomie 1
Eponge activeEponge active
Flacidité Erection
NO
GMPcrelachement des fibres musculaires
Anatomie 2
Contraction Relaxation
Etiologies 1
Psychogène
Séparation artificielle
Organique
Multifactorielle
Etiologies des D. E.
Organique prédominant Psychogène prédominant
Début progressif Apparition brutaleDisparition des érect. nocturnes Conservation des érect. noct.Conservation de la libido Diminution de la libidoEjaculation à verge molle Absence d'éjaculationPartenaire stable Conflits conjugauxAbsence de facteur déclenchant Facteur déclenchantEtiologie organique évidente DépressionExamen clinique anormal Examen clinique normalExploration complèmentairePersonn.stable à humeur normale Anxiété, trouble de l'humeur
Endocrinopathie - Insuline
Neurogène
Vasculaire
Tissulaire
Psychogène
Neuropathie périphérique
Artérite distale
Frein à la libération de NO
AnxiétéConnaissance
LE DIABETE
Troubles de l ’érection
Initiation
Maintien
Quantité : FréquenceQualité : Dureté /5
Etiologies
Vasculaire
Neurologique
Hormonale
Tissulaire
Psychogène
ConstitutionnelleAcquise
IatrogènePathologie
Psychothérapie
Expliquer Rassurer
AnalyseRééducation
Réorganisation de la sexualité
MG, URO, ANDROL…
SEXOLOGUE
Comprendre la plainte
Associer la femme
TechniqueTemps
Comportementale
Psychologique
Epidémiologie
• Peu d'étude sur le comportement sexuel• En France 10 % des hommes ---> D. E.
40 % des hommes de plus de 70 ans ---> D. E.
70 % des couples se plus de 70 ans ---> actifs
15 30 45 60 75
nrapports
ans
Déclin progressifAge
Comorbidité
Interrogatoire
1 - Préciser les symptômes sexuels
• Réel problème d'érection ?
- primaires ou secondaires ?- début soudain ou progressif ?- intermittents ou constants ?- rigidité et durée maximales des érections
- si franchement réduit -> dosage hormonaux
• les problèmes d'érection
• l'intérêt sexuel
• les perturbations de l'éjaculation
•Analyser
Interrogatoire
2 - Etude des antécédents
• Tous atcd médicaux et chirurgicaux
• Alcool, tabac
• Autres facteurs de risques vasculaires
• Médicaments à impact sexuel potentiel
Interrogatoire
3 - Contexte psychologique et socio-conjugal
• ChronologieChronologie des évènements
• Personnalité
• Vécu sexuel (angoisse de performance)
• Couple et sa relation
- difference d'âge- particularités sexuelles de la partenaire- communication- conflit
Faut-il demander à voir la partenaire ?
Au moins une fois pour :
• Confirmer des dires de l'homme• Rechercher des facteurs contributifs• L'informer
Si motivée : proposer de revenir
L'examen clinique
IndispensableIndispensable
TesticulesVerge
Pouls M. Inf.Reflexes M. inf.
Pilosité Car. Sex. II
Hépatomégalie
Toucher Rectal
•Volume•Consistance•Sensibilité
•Elasticité•Pouls•Nodule•Plaque
Quel bilan biologique ?
• Testostéronémie matinale totale• PSA (patient > 50 ans)• Prolactinémie et LH : si testost.
ou
Systématique ? Hypo-androgénie
• Libido émoussée• Age > 50 ans• Signes d'hypogonadisme
Homme
Troubles de la libido
Troubles de l ’éjaculation et de l ’orgasme
Hyper-sexualisme : pb légaux
Perte de la libidoPsychogèneDALAConjugopathie
HemospermieEjaculation rétrogradeEjaculation prématuréeEjaculation retardée
Pourquoi moi ?
Quelle en est la cause ?
Est-ce réversible ?
Devrai-je prendre un traitement à vie ?
Conclusions … fin de CS