DIARRHÉES AIGUES
A Salmon-RousseauDépartement des Maladies Infectieuses et Tropicales
CHU Dijon
Cours IFSI
DÉFINITION
Selon l’OMS :
Émission de plus de 2 selles molles à liquides/24h
De survenue aiguë ou brutale
Évoluant depuis moins de 14 jours
ÉPIDÉMILOGIE
En France :3 millions de consultations
Pic épidémique en déc-jan (virales)
Augmentation d’incidence en été (bactériennes)
1 million d’arrêt de travail/an d’une durée médiane de 3 jours
Dans pays en voie de développement :5 à 10 millions de morts par an
2ère cause de mortalité infantile avant 5 ans
Pas une… Mais des Diarrhées...Fonctionnelles
Médicamenteuses
Toxiques
Inflammatoires
Malabsoption
Tumorale
Endocriniennes
….
Pas une… Mais des Diarrhées...Fonctionnelles
Médicamenteuses
Toxiques
Inflammatoires
Malabsoption
Tumorale
Endocriniennes
….
...INFECTIEUSES :VirusBactériesParasiteschampignons
PHYSIOPATHOLOGIE
Toxinique : è CholériformeToxine cytotoxique : bloque la synthèse proteique (clostridium)Toxine cytotonique : dérégule les échanges ioniques/eau (choléra)
Invasion de cellules épithéliales è Dysentérique
Mixte
Destruction de la flore endogène
Toxine : syndrome cholérique
Fixation à la surface de épithélium
Production d’une toxine
Sécrétion active d’eau et d’ions par les cellules de l’intestin grêle
Pas de destruction cellulaire
Diarrhée liquidienne,
Pas ou peu de fièvre
Invasion : syndrome dysentérique
Invasion des cellules épithéliales
Multiplication
Destruction de la cellule
Inflammation, dissémination
Glaire, sang, mucus, pus, fièvre, douleurs
Reconnaître l’urgence !
Déshydratation
Syndrome pseudo occlusif
Formes bactériémiques :Sepsis, foyer secondaire
Déshydratationextra-cellulaire intra-cellulaire
Perte de poids
Contraction du secteur plasmatique :hypotensiontachycardieveines jugulaires plates
Contraction du secteur interstitiel :pli cutanépeau sècheyeux cernés
Soif
Sécheresse des muqueuses
Signes neurologiques :céphaléesconfusiontb de conscience
hyperthermie
Reconnaître l’urgenceSyndrome pseudo occlusif
Colectasie :Dilatation aiguë du côlon
Météorisme abdo
Perforation colique :Péritonite
Défense voire contracture
Reconnaître l’urgenceFormes bactériémiques
Sepsis sévère, choc septique :Marbrures
Oligo-anurie
Dyspnée , polypnée
Hypotension
Tachycardie
Tb conscience
Facteurs de risque
Contexte épidémique
Antibiothérapie récente
Voyage en pays tropical è paludisme
Infection collectives è repas contaminant ?
Immunodépression (VIH, chimio…)
1ères Questions
Affirmer la diarrhée
Caractéristiques :Nombre de selles, volume, aspect (fécal, afécal, glaires, sang…)
Signes fonctionnels et généraux :Douleurs abdominales, nausées, vomissements
Fièvre, altération de l’état générale...
HYDRATATION
Examen
Bilan complémentaire
Retentissement :Ionogramme sanguin : déshydratation
Hémogramme, hémocultures…
Étiologique :Coproculture
Leucocytes
Examen direct + culture
Parasitologie des selles
Recherche de virus : rotavirus, enterovirus
Recherche de toxine...
Critères de qualité
coproculture
Prélèvement avant antibiothérapie
Partie muco purulente ou sanglante doit être privilégiée
Prélèvement acheminé rapidement au laboratoire
Sinon, conservation à + 4° C mais ensemencement dans les 12 h au maximum
Virus : conservation +4° C pendant 24 à 48 h
Préciser sur le bon toute demande spécifique : K oxytoca, E. coli O 157:H7… Toxine C. difficile
OUI
NON
Examen parasitologique des selles
Même technique de prélèvement copro
Examen réalisé dans la demi-heure suivant l’émission (formes végétatives de protozoaires : amibes, giardia…)
Répété : 3 examens
Autres techniques :Scotch test anal : oxyuroseBiospsie mucqueuse rectale : schistosoma
Préciser : contexte (immunodepression, VIH...), voyage, parasites recherchés...
Microbiologie
Bactéries Virus Parasites Champignons
E coli Rotavirus Entamoeba histolytica Candida
Salmonella Norwalk Giardia blastocystis
Shigella Norwalk like Cryptosporidium …
Campylobacter Adénovirus Strongyloides
Yersinia Astrovirus Trichinella
Staphylococcus … Ballantidium
Clostridium Schistosoma
Vibrio cholerae …
Aeromonas
Bacillus cereus…
« Trois types de diarrhées »
Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire
Syndrome dysentérique : diarrhée invasive
Syndrome gastro-entéritique
« Trois types de diarrhées »
Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire
Syndrome dysentérique : diarrhée invasive
Syndrome gastro-entéritique
Syndrome cholériforme
Diarrhée aqueuse, selles profuses afécales
Aspect « eau de riz »
Très fréquentes et abondantes
Nausées, vomissements, douleurs abdominales
Déshydratation
Pas de leucocyte, pas de sang
Pas de fièvre
Choléra Inde et région intertropicale Þ Voyageur
2011 590 000 cas dont 190 000 en Afrique et 350 000 Haïti
Vibrio cholerae, réservoir humain exclusif
Contamination : contagieux ++Directe : mains sales
Indirecte : eaux contaminées (Gange)
Incubation courte : qlq heures à 6 jours, élimination jusqu’à 1010 vibrions/ml
Clinique :Forme classique : diarrhée profuse 10 à 15 l/j !!!Þ déshydratation, collapsus, choc
Formes mineures : gastro-entérite
Diagnostic : selles fraîches
Choléra Diagnostic : selles fraîches (BGN, incurvés en virgule, très mobile)
Traitement Curatif : antibiotiques (cyclines, ML, …)Symptomatique : traitement du collapsus, réhydratation
Prévention ++IsolementDécontamination des selles (108 à 1010 vibrions/ml !) et vomissements par eau de javelHygiène : lavage des mains, hygiène alimentaireVaccination : Dukoral® (maladie peu immunogène) èpersonnel de soins
Turista Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC)
Toxine thermolabile, toxine thermostable
Virale dans 5 à 25 % des cas
parasitaire < 10 % (protozoaire = gardiase, amibiase…)
2 premières semaines du séjour en zone tropicale
Diarrhée cholériforme peu sévère
Peu de fièvre
Régression en 2 à 4 jours
Traitement symptomatique, antibiothérapie généralement inutile
Diarrhée à Staph. aureusToxi-infection alimentaire
Porteur sain (rhinopharyngé) ou plaie infectée (furoncle, panaris)
Entérotoxine thermostable, seule la toxine est pathogène
Début brutal en 2 à 4 heures : « diarrhée de fin de banquet »
Diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales
Pas de fièvre
Risque de déshydratation
Évolution spontanément favorable en moins de 24 heures
Causes virales
Fréquentes, surtout chez l’enfantRotavirus
Épidémies hivernales70% des GEA de la première année de vieGravité++ chez le nourrissonVaccination
AdénovirusCalicivirusAstrovirus…
« Trois types de diarrhées »
Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire
Syndrome dysentérique : diarrhée invasive
Syndrome gastro-entéritique
Syndrome dysentérique
Selles nombreuses afécales
Mucopurulentes, parfois sanglantes
Douleurs abdominales diffuses, coliques, en cadre
Épreintes, ténesme
Fièvre le plus souvent(sauf amibiase colique)
Quand Y Chie ça Colle
Campylobacter jejuni Yersiniose shigellose salmonellose Escherichia coli
Syndrome dysentériquePays en voie de développement
Bactéries : ShigellaRéservoir : tube digestif humainEau ou aliments souillés, mains salesIncubation 2 à 5 joursSyndrome dysentérique fébrile 40°Formes frustes, formes neurologiquesTraitement antibiotique
ParasitesAmibiase (Syndrome dysentérique sans fièvre)Giardiase…
Syndrome dysentérique
Sous nos climats…E. coli entéro-invasif (EIEC) et E. coli entéro-hémorragique (EHEC)
Caractère invasif et toxine proches de Shigella
EHEC : parfois hémorragique, SHU…
Ingestion de viande de bœuf crue ou peu cuite
Campylobacterdiarrhée parfois sanglante (colite érythémateuse et ulcérée)
Ingestion volaille, lait, eau du robinet
Complication post infectieuse : syndrome de Guillain Barré, 3 semaines après infection
Syndrome dysentériqueYersinia
se multiplie à basse température…
douleur pseudo-appendiculaire
traitement des formes sévères (FQ)
syndromes post-infectieux
Manifestations extra digestives :Erythème noueux
Arthralgies ou arthrites périphériques
Ostéites
Syndrome dysentériqueSalmonelloses « non typhiques » salmonella enteritidis et salmonella typhi murium
Réservoir animal
Premières causes de TIAC (70%)
Contamination interhumaine par ingestionAliments contaminés (volailles, œufs…)
Présentation cliniqueDébut des signes en 12-36 hFièvre 39° - 40°Douleurs abdominales, vomissements, selles liquidesCéphalées
Complications possibles chez l’immunodéprimé (dissémination)
Résolution spontanée en quelques jours
Antibiothérapie si sujet fragile (âge, prothèse, immunodépression)
Syndrome dysentériqueSalmonelles typhiques et parathyphiques = fièvre typhoïde(Salmonella typhi et salmonella paratyphi A,B et C)
Pb majeur pays en voie de développement, P. industrialisés = sporadique (voyages)
Contamination interhumaine et féco-orale, déclaration obligatoire
Incubation asymptomatique 7 à 14 j
1ère semaine : synd pseudo grippal, toux sèche, myalgies, céphalées frontales, nausées, douleurs abdo, pouls dissocié (bradycardie/fièvre)
2ème semaine : fièvre en plateau 39-40°C, diarrhée « jus de melon », éruption cutanée maculo-papuleuse, somnolence
Bio : leucopénie et cytolyse
TTT : isolement fécale, hygiène, ré-équilibration hydro-électrolytique, antupyrétiques, ATB?
Coproculture de contrôle = dépistage porteurs chroniques
Vaccination : typhim VI® (pas de programme de vaccination)
« Trois types de diarrhées »
Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire
Syndrome dysentérique : diarrhée invasive
Syndrome gastro-entéritique
Syndrome gastro-entéritiqueGastro entérites virales, sporadique ou épidémique
Incubation 1 à 3 jours
Durée moyenne des symptômes 2 à 5 jours
Selles liquides fréquentes
Très contagieux selles et vomissements
Douleurs abdominales diffuses
Vomissements, Fièvre
NFS : lymphocytose
Ag virale dans les selles : rotavirus, adénovirus
Prévention : hygiène, vaccin (anti-rotavirus) n’est plus recommandé HCSP 2015
Diarrhée post-antibiotique
« Toute antibiothérapie peut donner de la diarrhée »
Du simple déséquilibre de la flore digestive…
… à la pullulation de C. difficile producteur de toxine15 à 25% des diarrhées post-antibiotiques
Diarrhée post-antibiotique à C. difficile
C. Difficile (%) Toxine (%)
Nouveaux nés sains
Adultes sains
Patients hospitalisés
Patients asymptomatiques sous antibiotiques
Diarrhée post antibiotiques
CPM post antibiotiques
7-70
<3
10-25
10-25
15-25
95-100
5-63
<1
2-8
5-10
10-25
95-100
Pathogène seulement si production de toxine
Portage asymptomatique
Diarrhée post-antibiotique à C. difficile
Diarrhée
Colite pseudo-membraneuseFièvre, diarrhée, douleur abdominaleHyperleucocytose
ComplicationsPerforationPéritoniteMégacolon toxique
Rechutes fréquentes (20%)
Diarrhée à C. difficile : diagnostic
Mise en évidence de la bactérie
Mise en évidence de la toxine
A partir de selles liquidesA conserver à +4°C
Rectosigmoïdoscopie
Diarrhée à C. difficileTraitement
Symptomatique : réhydratation, Ultralevure®, …Étiologique : antibiothérapie spécifique
MetronidazoleVancomycineFidaxomycineTransplantation de selles
Contagiosité +++Isolement : blouses, gants…Lavage de mainsMatériel « privé »Désinfection des locauxSpores !!!
PAS DE SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE
Diarrhée infectieuse : Principes de traitement
Réhydrater toujours. SRO +++Antisécrétoires (Racécadotril) ++
Pansements digestifs (bof!)
Antibiotiques parfois
Pas de « constipants » si dysenterie (pullulation microbienne)
Hygiène indispensableSolutions hydro-alcoolique ++
Isolement
Isolement entérique
Chambre seule, matériel dédié
Gants + lavage des mains
Surblouse si risque de souillure
Emballage des matières pour le transport avant désinfection
Toxi-infections alimentaires collectives
« Apparition d’au moins 2 cas d’une symptomatologie en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire »
Consommation d’aliments contaminés par certaines bactéries ou leur toxines
Viandes (volailles) et œufsNon-respect de la chaîne du froid, erreurs dans la préparation, délai, contamination par un porteur,…Mécanisme invasif et / ou mécanisme toxinique
EpidémiologieFrance 2006-2008 : 3127 foyers de TIAC déclarés
68% en restauration collective (dont 23% en milieu scolaire)32% en milieu familial
TIAC : principales causes
Incubation Agents possibles
Nausées, vomissements 6 h Toxines préformées :S. aureus, B. cereus
Diarrhée cholériforme 6 – 72 h C. perfringens, B. cereusETEC
Diarrhée, dysenterie, fièvre
10 – 72 h Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Vibrio, EIEC
Trouble neurologiques : botulisme
C. botulinum
TIAC : diagnosticReconnaissance
Survenue brutaleRegroupement de cas (temps et espace), repas commun
EtiologieInterrogatoire : syndrome toxinique ou invasif+/- Prélèvements
Déclaration obligatoire
Þ InvestigationsÉpidémiologiquesMicrobiologiquesSanitaires