29. Deutscher Krankenhaustag
„Herausforderungen der künftigen Krankenhausversorgung“
Die Zukunft
der Integrierten Versorgung
Otto MelchertSana GB Nordost
16. Nov. 2006
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GMG, der Weg in die integrierte Versorgung
Hausarztzentrierte Versorgung § 73b SGB V
Integrierte Versorgung § 140 SGB V
Disease-Management-Programme (DMP) § 137 SGB V
Medizinische Versorgungszentren § 95 SGB V
Stationsersetzende Leistungen,
ambulante Operationen § 115 b SGB V
Unterversorgung § 116 a SGB V
Hochspezialisierte Leistungen § 116 b SGB V
Modellvorhaben §§ 63 bis 65 SGB V
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Sequentielle Integration
vorstationär stationär RehaVersorgungstiefe
AnamneseIndikationsstellung
Akutbehandlung
AHB/Sekundär-prävention
ambulante Vers.
Gewährleistung / Garantie
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Permanente Integration komplexer Krankheitsbilder
Sequenz 11 Monat
Sequenz 21 Jahr
Sequenz 3dauerhaftKrankheitsbilder
Diabetologie- Hausarzt- Facharzt
Kardiologie- Hausarzt
- Inv. Kardiologe-Kons. Kardiologe
Angiologie-Hausarzt
-Inv. Angiologe- Kons. Angiologe
Pflege
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Integrierte Versorgung, MVZ, DMP, …
IV-Projekte:• Sana Kliniken Ostholstein• Sana Krankenhaus Rügen• Sana Kliniken Bad Wildbad• Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart• Sana Klinik Herrenthal•
Remscheid
Stuttgart
Bad Tölz
Hof
Freiberg
BerlinSommerfeld
GranseeTemplin
Fehmarn
Eutin
Oldenburg
Hürth HombergSchwalmstadt
Melsungen
Bad Hersfeld
Bad KreuznachBad Mergentheim Nürnberg
Dresden
Bad RappenauBad Wildbad
Gernsbach
Lahr Albstadt
ReutlingenBad Urach Münsingen
Esslingen
Ulm
SchwendiOchsenhausen
Kempten
Immenstadt
OberstdorfSonthofen
München
Erding
Dorfen
CottbusLübben
Königs Wusterhausen
Waren
Wolfenbüttel
Bad Bevensen
ZevenBremervörde
Rügen
Lübeck
EckernfördeNiebüllWyk/Föhr
Husum
Tönning
JevenstedtNortorf
Rendsburg
HelmstedtSana Klinik Zolleralb• Sana Krankenhaus Lichtenberg• HZ Cottbus• HZ Dresden• Sana Klinik SommerfeldMVZ:• Sana Klinikum HofDMP:• Sana Kliniken Ostholstein• Sana Klinikum Remscheid• HZ Dresden• Sana Klinik Lichtenberg• Sana Krankenhaus Rügen
Sana-Krankenhäuser Management-Häuser Alten-/Pflegeheime Kooperations-Häuser
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Hausarztzentrierte Versorgung
Amb.Zentrum
Klinik 3
Klinik 2
Klinik 1
Krankenhaus
Krankenhaus
Krankenhaus
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Einzelverträge
AOK Vorstandschef Ahrens
"Die gesetzlichen Krankenkassen brauchen mehr Gestaltungsfreiheit, um zusätzliche Wirtschaftlichkeitsreserven heben zu können. Sie sollten sowohl im ambulanten als auch stationären Bereich über Preis, Qualität und Menge verhandeln und kassenindividuelle Verträge schließen können."
Einkaufsmodelle und / oder Qualitätsinnovationen?
(Quelle: www.facharzt.de, 16.12.2005;http://www.facharzt.de/content/druckversion.html?catid=188&artid=41145)
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Virtuelle Vernetzung
GKV 2
KH 3Schwer-
punktMaximal
REHA
PKV 3
PKV 2
KH 2Regelverg.
GKV 3/Multi
KH 1Grundverg.
PKV 1
GKV 1 Netzwerk 1
Amb. Ver.Arzt
Amb. Ver.Komplem.
Netzwerk 2
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Modell Bünde - MVZ
Ziel IV-Bünde und Verteilung möglicher GewinneKosten Gesundheitswesen
Gewinn für die Kostenträger
Zielwert 1 Bünde
Zielwert 2 Bünde
Kostenentwicklung GKV
Gewinn der Managementgesellschaft
Jahr
2004☝Medizinische Versorgungszentren
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Gesundheitsreform 2006Gesundheitsreform 2006
Krankenhausrelevante ThemenIntegrierte Versorgung
- Weiterentwicklung zu einer „bevölkerungsbezogenen Flächen-
deckung“ (umfassende Versorgung von Volkskrankheiten in
größerer Region oder Rundum-Versorgung der Versicherten
einer Krankenkasse)
- Altverträge können unverändert fortgeführt werden
- Erbringung von ambulanten KH-Leistungen nach § 116b SGB V
in IV (ohne Vertragsarzt)
© Rau, BMG
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Gesundheitsreform 2006Gesundheitsreform 2006
© Rau, BMG
Krankenhausrelevante ThemenIntegrierte Versorgung
- IV-Anschubfinanzierung darf für Verträge ab 1. April 2007 nur
noch verwendet werden für voll-, teilstationäre und ambulante
Leistungen der Krankenhäuser und für ambulante
vertragsärztliche Leistungen (nicht mehr Reha) sowie
besondere Integrationsaufgaben (z. B. Case-Management)
- Erweiterung des Kreises möglicher Vertragspartner um
Pflegeversicherung (zusätzliche Finanzierungsregelung
vorgesehen) und nichtärztliche Heilberufe (IV-Finanzierung für
besondere Integrationsaufgaben wie z.B.
Leistungskoordinierung und Case-Management)
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Vernetzte Strukturen
Modell
Kompetenz-zentrumLabor
Logistikzentrum
Abrechnungs-zentrum
DRG- ZentrumKompetenz-
Netz IV Indikation
Kompetenz-zentrum
Pathologie
Kompetenz-zentrum
Apotheke
Kompetenz-zentrum
RadiologieZentralkrankenhaus
MVZ
Portalkliniken
Marketing
Key Account
Eckernförde
Hamburg
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Anforderung an Organisation
Koordination der Integrationsprozesse
Sicherstellung der Versorgung durch Kooperation
Bereitstellung der Infrastruktur
Personal
Sachliche und räumliche Infrastruktur
Management
Gemeinsame IT-Plattform
Logistik und Versorgung
Finanzierung der Investitionen
Entwicklung von Gesundheitsprodukten
Koordination der Behandlungsprozesse
Case Management
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Schnittstellenmanagement
ÜberleitungsmanagementPlanung der NachsorgeSicherstellung der Versorgung
BetreuungsstrukturenAmbulante PflegeKurzzeitpflege
KrankenhausvermeidungspflegeÜbergangspflege nach dem Pflegeversicherungsgesetz
HospizStationäre Pflege
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Behandlungsprozess im Disease-Management
Hausarzt Patient Untersuchung,Auffälliger Befund
Risikostaging,Scoreeingruppierungdes Patienten, dann:
Primärprävention
Kardiologe
Risikofaktoren eliminieren:-Ernährung-Bewegungsmangel-Rauchen-Stressbis 6 Monate
Sekundärprävention(Schäden)
Positiver Befund:
1).Therapie nach Leitlinien
2).PTCA
3).Bypassoperation
ggf. Rehabilitation,danach Rückführungzum Hausarzt
Herzzentrum
Ab dem 6. Monat:Pharmakotherapie nach Standards wie z.b. NECC
Steuerung
durch
Call-Center
Steuerung
durch
Call-Center
© by TiloHütter
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Organisationsstruktur Integrierte Versorgung
Abrechnungsmanagement
Gemeinsame Managementgesellschaft/GbR/KV-Ersatz
Finanzierung der Infrastruktur
Rückversicherung von außerordentlichen Risiken
Vertragssystem Integrierte Versorgung
Haftung/Gewährleistung
Kostenverrechnung
Strukturplanung
Bindung der Partner
Laufzeit/Planungssicherheit
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Formen der Zusammenarbeit
Abgestimmter Behandlungsprozess
Mitgliedschaft in einem akkreditierten Zentrum
Kooperationsverträge
Leistungsverträge für Partner
Gemeinsame Trägerschaft einer Einrichtung
GmbH
GbR
Generalunternehmer als Partner der Krankenkassen
Erkrankung
Population
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Modell Bünde - MVZ
VersorgungsvertragMuM Krankenkassen
ManagementgesellschaftVersorgungsvertrag Versorgungsvertrag
Leistungserbringer Versicherte der VertragspartnerVertragsärzte GrundversorgungKrankenhäuser Zusatzmodule der Integrierten Versorgung:Fachkliniken Versorgung Case-Management SchnittstellenoptimierungApotheken Fußambulanz SchmerztherapieSanitätshäuser elektron.Pat.Akte PräventionskonzeptePhysiotherapiepraxen Call-CenterPsychotherapeuten Steuerung Palliativmedizin Osteoporosescreeningu.a.Leistungserbringer Amb.Rehabilitaionsangeb. DMP und andere
Kostensteuerung Steuerung (Controlling) Versorgungssteuerung
Med./Hilfsmittelmanagem.
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Integrierte Versorgung wird zurganzheitlichen Versorgung
Prävention Amb. Behandlung
Heil- und Hilfsmittel
NachsorgeStationäre
Behandlung Reha
DiseaseManagement / Gesundheits-förderung / Selbsthilfe
KH-Arzt / horizontale Vernetzung
Stat. Reha/ amb. Reha/ niedergel. Arzt/ Netzwerke
Apotheke/ Therapie/ Psychologen
Gesund-heitsförde-rung, Selbst-hilfe
Niedergelas-sener Arzt / Apotheke/ am-bulante Dienste / Heil- und Hilfsmittel
Krankenkassen
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Gesundheitsfonds
KKA
KKB
KKC
KKD
KVS-H
KVM-V
Kranken-haus
Arznei-mittel IV
FP FP FP Arznei Chronisch Populations-bezogen
Morbiditäts-Adjustierung
Budget
Morbiditäts-Adjustierung
Anschubfinanzierung
Morbiditäts-Adjustierung HVM ?
Versicherte
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Gesetzliche Krankenkassen 2006
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Marktanteil der Krankenkassen 2005
nach Mitgliedern nach Umsatz
Quelle: www.aok-bv.de
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Modell
ArzneimittelHeil/HilfsmittelGesamtvergütung einschließlich Einsparungen
SchwerpunktPraxis
Überweisung durch Hausarzt nach Schwellenwert
Behandlung nach Leitlinien
Schulung nach Workflow
Schulung und QS mit Hausarzten (QM-Zirkel
Akutaufnahme
Behandlung nach Leitlinien
Schulung mit Schwerpunktpraxis (gemeinsame Einrichtung einschl. REHA)
Schulung nach Leitlinien
QM auf Basis von Work flowz.B.-1/2 Jahr
- 1 Jahr
Nachschulungs-programme
Selbsthilfegruppen
Reminder-Systeme (Call-Center)
Sequenz Sequenz Sequenz ArzneimittelHeil/Hilfsmitttel
JahrQ
uartal
Vergütungszeiträume
Hausarzt Akut-KH ? Reha ? Nachsorge
Erstkontakt/Früherkennung
Behandlung nach Leitlinien
Schulung nach Workflow mit anderen Leistungsanbietern
Gesundheitsförderung
Prävention
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Indikationsbezogene Integrierte Versorgung
Rheuma
SchlaganfallKHK
Multiple Sklerose Mammatumor
PsychischeErkrankungenAsthma
Diabetes
EpilepsieHerzinsuffizienz
Vielen Dankfür IhreAufmerksamkeit