Download - Dilatacion miocardio
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Comit de MiocardiopatasComit de MiocardiopatasSCOB 2003SCOB 2003
Dr. A. J. Pasca
Miocardiopata DilatadaMiocardiopata Dilatada
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Miocardiopata Dilatada
Sndrome caracterizado por DILATACION e HIPERTROFIA
DISMINUCIN DE LA CONTRACTILIDAD(disfuncin sistlica)
de UNO AMBOS ventrculos
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Miocardiopata Dilatada
Estmulo directo o indirectoDesarrollo de la Patologa Primaria
Adaptacin Secundaria (Remodelacin)PERDIDA DE LA FUNCIN
SISTOLICA y/o DIASTOLICA
INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA
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Miocardiopata Dilatada
Se distribuye en TODO EL MUNDOPredomina en HOMBRES.
Mayor susceptibilidad en la RAZA NEGRA.Causa ms frecuentes en TC.
Prevalencia: 36/100.000.Incidencia: 5 - 8/100.000 ao.
Argentina: ? (2000 Argentina: ? (2000 -- 3000 ao).3000 ao).
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Miocardiopata Dilatada Idioptica (Mayora de los casos). Gentica - Familiar. Isqumica. Autoinmune. Txica (etanol, medicamentosa, cocana, qumicos, etc.) Infecciosa (viral, bacteriana, etc). Enfermedades endcrinas, neuromusculares,
reumatolgicas, de depsito, hematolgicas, etc. Alteraciones electrolticas, nutricionales, metablicas, etc. Miscelneas (taquimiocardiopatas, apnea del sueo).
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Miocardiopata Dilatada
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%50%
Idioptica Diversas Miocarditis EC
Kasper EK y col. J Am Coll Cardiol 1994
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Miocardiopata Dilatada
OBJETIVOSOBJETIVOS
Detectar causas potencialmente reversibles.
Descartar Cardiopata Isqumica (Viabilidad).
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Miocardiopata DilatadaCausas Potencialmente ReversiblesCausas Potencialmente Reversibles
M. Alcohlica. Hemocromatosis. Miocarditis virales: CMV. Toxoplasmosis. Sarcoidosis. M. Periparto. Hipo o Hipertiroidismo. Acromegalia. Deficiencias nutricionales. Txicos: Cocana, Fenotiacina, Hg., Pb., CO.
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Miocardiopata DilatadaRiesgo de Muerte segn la principal causa de la Riesgo de Muerte segn la principal causa de la
MiocardiopataMiocardiopata
0,141
22,64
4 4,19
7,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
PeripartoIdiopticaIsqumicaAntraciclnicosSIDAInfiltrativasAmiloidosis
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Miocardiopata Dilatada
Anormalidades genticas heterogneasAnormalidades genticas heterogneas
Genes codificadores de protenas estructurales del aparato contrctil (distrofina y protena muscular LIM).
20 -30 % con MD idioptica: familiar similar. Identificados 5 locus asociado a MD autosmica
(cromosoma X). Genotipo DD de la ECA (> AII). > antgeno de histocompatibilidad HLA (clase tipo DR4,
Dqw4).
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Miocardiopata Dilatada
Incremento de las caspasas (proteasas)
APOPTOSIS
BCL 2 BAX(-) (+)
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Miocardiopata Dilatada
Etiopatogenia de la MDISobrecarga de Ca
Radicales libres
Herencia
Antigeno + HLA clase II
Disolucin de la matriz
Espasmo microvascular
Dao endotelial(disminucin de la reserva vasodilatadora dependiente del endotelio)
Celulas endoteliales
INSUFICIENCIA CARDIACA
HipertrofiaDilatatacin
Necrosis miocrdicaFibrosis reparativa
Agresiones citotoxicasFactores metablicos
Alteraciones SNC
Miocito
Virus Respuesta Inmune: Celular - Humoral
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Miocardiopata Dilatada
Anatoma Patolgica Anatoma Patolgica e e InmunopatologaInmunopatologa::Todos los hallazgos son inespecficos, no explican el deterioro miocardico
Sustrato anatmico: Dilatacin de los Ventrculos . > del peso total: 375 a 800 g. Vlvulas normales, con cierta dilatacin de los anillos AV (estiramiento y
distorsin de los M. Papilares), cierre inadecuado de la VM y/o T. Trombos murales: 50 %. Fibrosis miocrdica (M. Papilares y el subendocardio -
pared libre). Microscopia electrnica: a) hipertrofia miofibrilar. b) fibrosis intersticial y
perivascular. c) alteraciones degenerativas (edema celular, grnulos de lipofucsina y mitocondrias pequeas).
Deteccin de inmunoglobulinas ligadas al miocardio y anticuerpos anticardacos: Ig G y C3 >.
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Miocardiopata Dilatada
Fisiopatogenia de la MD
MUERTE
ARRITMIAS
INSUFICIENCIA CARDIACA
FALLA DE BOMBA
< FE
REMODELAMIENTO
SINTOMAS
FACTORES EXTRACARDIACOS(+ neurohormonal, disfuncin endotelial, vasoconstriccin , retencin de sodio)
DVI
DAO MIOCARDICO PRIMARIO
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Miocardiopata Dilatada
Homeostasis VascularTONO CRECIMIENTO HEMOSTASIATONO CRECIMIENTO HEMOSTASIA
Vasocontriccin Factores >
crecimiento Procoagulantes
EndotelinaAngiotensina IITromboxanoRadicales libres
Vasodilatacin Factores <
crecimiento Anticoagulantes
ONAlgunasprostaglandinas
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Miocardiopata DilatadaEvaluacin Clnica: Evaluacin Clnica: Historia clnica exhaustivaHistoria clnica exhaustiva
Anamnesis: Historia Familiares y personales (MCD, HTA, EC, somnolencia diurna, etc.) Procesos infecciosos y parasitarios (Zonas endmicas). Embarazo reciente. Ingesta enlica: gr de alcohol puro = ml de bebida x graduacin x 0.08/100. Consumo crnico de frmacos (adriamicina, antidepresivos, broncodilatadores,
litio, simpaticomimticos, paracetamol, reserpina, corticoides, etc.) Transfusiones sanguneas. Drogadiccin (cocana, etc..) Txicos (TQ, selenio, cadmio, plomo, fsforo, mercurio, hidrocarburos, etc.) Dficit nutricionales, electrolticos, L - Carnitina. Miopatas. Arritmias.
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Miocardiopata DilatadaEvaluacin Clnica:Evaluacin Clnica:
Sntomas: Disnea.Fatigabilidad.PalpitacionesDolor precordial.
Signos: Latido apexiano desplazadoR2 normal, desdoblado o paradojal.TA normal o
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Miocardiopata Dilatada
RxRx. de trax . de trax
> de la silueta cardaca, generalmente de configuracin izquierda.
Indice cardiotoraxico > 0.55. Redistribucin del flujo pulmonar. Puede haber derrames pleurales.
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Miocardiopata Dilatada
ECG: Frecuentemente con trastornos de conduccin (BRI), FA y Ex. Ondas Q y/o R en precordiales.Acompaado de HVI y SVD o biventricular.
Laboratorio: Anlisis completo de rutina (P y Ca).Serologa para Chagas y HIV.Determinaciones virolgicas.Hemocultivos , anticuerpos antitoxopasma, crioaglutininas para mycoplasma.Determinaciones hormonales: Tiroides, feocromocitomas.Enfermedades del colgeno:Amiloidosis y hemocromatosis.
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Miocardiopata Dilatada
ECGECG
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UricemiaUricemiaPredictor pronstico en ICC
Miocardiopata Dilatada
Ac.Urico en ICC: marcador de alteracin del metabolismo oxidativo, de activacin inmune y de disfuncin endotelial.
Niveles > 590 mol/l se asocian a pobre pronstico, con poder similar a la fraccin de eyeccin, u otros factores ya establecidos.
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EcocardiografaEcocardiografa
Miocardiopata Dilatada
Espesor parietal normal o disminuido. Escasa diferencia entre distole y sstole del VI. Dilatacin auricular izquierda por insuficiencia mitral. Cierre mitral anormal: punto B, cierre incompleto
(presiones cavitarias aumentadas - disfuncin de msculo papilar).
VI de aspecto esfrico, con aumento del dimetro en eje corto.
Contraste espontneo en VI. Grados variables de derrame pericrdico.
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Miocardiopata Dilatada
EcocardiografaEcocardiografaIncapacidad de los ventrculos para eyectar la sangre necesaria para el metabolismo tisular sin un aumento compensatorio de la presin auricular en reposo y/o esfuerzo, debida a anormalidad en la contraccin
Insuficiencia SISTOLICA(Dificultad para la eyeccin)
Insuficiencia DIASTOLICA(Dificultad para el llenado)
Incapacidad de los ventrculos de llenarse sin un aumento compensatorio de la presin auricular en reposo y/o esfuerzo
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Miocardiopata DilatadaEvaluacin de la funcin ventricularEvaluacin de la funcin ventricular
Funcin sistlica:Clculo de la Fey. (Eco)Integral de la VTI en TSVI (Doppler). VM: VTI x rea TSVI x FC.
Funcin diastlica: Relajacin disminuida.Pseudonormalizacin.Patrn restrictivo.
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Miocardiopata Dilatada
DopplerDopplerVI
Doppler continuo Estimar Gradientes Ecuacin de Continuidad dP/dt VI
Doppler pulsado Flujo Mitral Flujo de las VP
Doppler color Evaluar Regurgitaciones
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Miocardiopata Dilatada
Flujo venosoFlujo venosoAlteracin del llenado de la AI
1) Normal bifsico (RS y VM competente) 2) Monofsico con fase sistlica reducida o
ausente (FA RS, IM leve o moderada).3) Monofsico solo con fase diastlica
(IM grave)
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Ecocardiografa del VDEcocardiografa del VD
Miocardiopata Dilatada
Enfermedad de Uhl Miocardiopata arritmognica del VD Afectacin secundaria por HIV Enfermedad coronaria. Corazn pulmonar. Hipertensin pulmonar primaria.
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Miocardiopata Dilatada
Miocardiopata Dilatada VD Miocardiopata Dilatada VD EcocardiografaEcocardiografa
Grados variables de dilatacin ventricular Trastornos segmentarios de espesor y motilidad
parietal (coronarios - arritmog) Apertura diastlica vlvula pulmonar Cierre tricuspdeo tardo Presin sistlica de arteria pulmonar
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Miocardiopata DilatadaExmenes Complementarios:Exmenes Complementarios:
Holter: Arritmias asintomticas, complejas y control tto.Pruebas de estimulacin elctrica programada. Potenciales tardos. Dispersin del QT. Variabilidad de la FC.
Cardiologa Nuclear: Cuantificar la Fey I y D y respuesta a drogas
Eco estrs: EC.
Consumo de O2 Mx.: Valora la CF.
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Miocardiopata Dilatada
Mtodos DiagnsticosMtodos DiagnsticosTest de Ejercicio
Es de limitado valor Disnea, fatiga o reduccin de la capacidad funcional
son caractersticos pero no especficos de IC. Un test normal, en paciente sin tratamiento, excluye el
diagnstico. En la enfermedad establecida, es un parmetro til en
valorar la progresin y la respuesta al tratamiento.
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Miocardiopata Dilatada
Pruebas diagnsticas Pruebas diagnsticas invasivasinvasivas::
CCG: II b. EC (isqumico - hibernado).
BEM: III.Toxicidad con antraciclinas.Transplante miocrdico.Amiloidosis, Hemocromatosis o Sarcoidosis.
Complicaciones mayores: 1%. Complicaciones menores: 3 - 4%.
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Miocardiopata Dilatada
Mtodos DiagnsticosMtodos DiagnsticosEstudios Invasivos
Generalmente no se requiere, pero puede ser til en la etiologa. En pacientes tratados, el volumen minuto y las presiones pueden
ser normales en reposo. Pacientes Asintomticos, pueden tener en reposo presiones
elevadas y volumen minuto reducido. En presencia de enfermedad pulmonar o heptica, puede ser
necesario para el diagnstico.
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Miocardiopata Dilatada
Mtodos DiagnsticosMtodos DiagnsticosEvaluacin Neuroendcrina
Los niveles de noradrenalina, renina, angiotensina II y aldosterona se relacionan con la severidad y el pronstico
Individualmente estos datos son difciles de interpretar, y se hallan alterados por el uso de diurticos, IECA y vasodilatadores
Los niveles plasmticos de Norepinefrina aumentan con la edad, y en > de 75 aos tienen niveles de IC.
El Factor Natriurtico Auricular se eleva precozmente en la IC, antes de la presencia de sntomas.
FNA elevado + sntomas apropiados y ausencia de IRC: IC cierta.
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Miocardiopata Dilatada
Mtodos DiagnsticosMtodos DiagnsticosTC y RMN
Habitualmente no son, excepto eco no satisfactorio. Muy til en pericardio engrosado y en definir
extensin de tumores. Son los mejores mtodos en determinar volmenes con
fines de investigacin.
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Miocardiopata Dilatada
Nuevas TcnicasNuevas Tcnicas
Velocidad Miocrdica TisularDoppler pulsado tisularModo M color tisular
Flujo Doppler modo M Color
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Miocardiopata Dilatada
Evolucin y Pronstico:40 % MS.40 % ICC.20 % Procesos emblicos.
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Sobrevida Sobrevida de pacientes con MD y de la Poblacin de pacientes con MD y de la Poblacin GeneralGeneral
0102030405060708090
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pob. GralMD
Miocardiopata Dilatada
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Insuficiencia Cardaca
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Insuficiencia Cardaca
La alteracin primaria en la IC es la falla en la funcin de bomba, definida como la
incapacidad de mantener adecuadamente la circulacin acorde con los requerimientos
metablicos del organismo a pesar de condiciones de llenado adecuadas.
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DISFUNCIN MECNICASobrecarga de presinHipertensinEstenosis Valvular Pulmonar-ArticaHipertensin PulmonarSobrecarga de volmenInsuficiencia valvular
tricuspdea, mitral, artica
EL PROCESO PATOLOGICO
(IC)
TRASTORNO DEL LLENADO CARDACOEnfermedad pericrdicaHipertrofia ventricularRestriccin miocrdicaEstenosis mitral-tricuspdea
LESIN CELULAR DIRECTAInfarto de miocardioMiocardiopataMiocarditisInducida por toxinas-frmacosEfectos de enfermedad sistmica
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Hallazgos fsicos:Edemas perifrico.
PROCESO PATOLGICO AscitisCongestin vascular
DISFUNCIN VENTRICULAR Distensin venosa yugularEstertores
ANOMALAS HEMODINMICAS TaquicardiaCaquexia
MECANISMOS DE COMPENSACIN Hallazgos especficosde la enfermedad.
CAMBIOS METABLICOSAzoemia.Hiponatremia.Hipomagnesemia.Hiperuricemia.Acidosis-Alcalosis.Fatiga y debilidad.Reduccin del MVO2.
SNTOMAS Y HALLAZGOS FSICOSSntomas:Sindromes de disnea y de retencin de lquidosNocturiaSntomas gastrointestinalesReduccin de la actividad mental.
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Insuficiencia Cardaca
Plurietiolgico: Diferentes condiciones patolgicas pueden influir o determinar su aparicin.
Multiorgnico: La IC es un sndrome que compromete primariamente al corazn y simultneamente afecta al sistema vascular perifrico, al rin, al sistema neurohumoral, con alteraciones metablicas que involucran al msculo esqueltico y al resto del organismo.
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EvolucinEvolucinInsuficiencia Cardaca
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Incidencia AnualIncidencia Anual
0
5
10
15
20
25
30
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
HombresMujeres
Insuficiencia Cardaca
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Proyeccin Proyeccin
0 1 2 3 4 5 6
2000
2010
2030
Insuficiencia Cardaca
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Tasa de mortalidad (c/100.000 Tasa de mortalidad (c/100.000 habhab))
0
50
100
150
200
250
35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
HombresMujeres
Insuficiencia Cardaca
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SupervivenciaSupervivencia
0
20
40
60
80
100
120
0 1 2 3 4 5
Ca. MamaIC (mujeres)Ca. PrstataIC (hombres)
Insuficiencia Cardaca
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Insuficiencia CardacaReino Unido EE.UU
IC: 1 - 2 %
prevalencia estimada > 600.000 p.
C/nuevos C/ao 170.000 p.
Costo 340 millones de libras esterlinas
7 billones de dlares.
0,5 - 2 %
> 3.000.000 p.
400.000 p.
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Insuficiencia Cardaca
Aspectos Epidemiolgicos Aspectos Epidemiolgicos en Argentinaen Argentina
Prevalencia: 1 - 1,5 % de la poblacin general (400.000 p), 8 - 10 % en > de 65 a.
Mortalidad: 5 - 10 % anual en IC leve, 30 -40% en IC severa.
Principal causa de internacin en > de 65 a. 30 % de las reinternaciones en p. > de 65 a.
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Insuficiencia Cardaca
Repblica ArgentinaRepblica Argentina
0
5
10
15
20
25
30
IsquemiaHipertensinValvularIdiopticaChagasOtras
CONAREC VI. Rev CONAREC. 2000
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Insuficiencia Cardaca
Estadio de la EnfermedadEstadio de la Enfermedad(Clasificacin NYHA)(Clasificacin NYHA)
1: Sin limitaciones: la actividad ordinaria no ocasiona fatiga, disnea ni palpitaciones.
2: Pequea limitacin de la actividad fsica: confortable en reposo, pero la actividad ordinaria causa fatiga, palpitaciones, disnea o angina.
3: Marcada limitacin de la actividad fsica: confortable enreposo, pero actividades menores que las ordinarias producen lossntomas.
4: Incapacidad de hacer cualquier actividad sin disconfortlos sntomas de IC se hallan en reposo o con cualquier actividad
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Insuficiencia Cardaca
La capacidad de un individuo de realizar una serie de funciones y la satisfaccin derivada de una variedad de roles.
La evaluacin debe incluir el status social, las funciones de la vida diaria, la productividad, el desarrollo de roles sociales, la capacidad intelectual, la estabilidad emocional y la satisfaccin de vida.
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, The Chronic Heart Failure Questionnaire, The Yale Scale, etc
Calidad de VidaCalidad de Vida
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Paciente asintomtico Paciente sintomtico
Insuficiencia Cardaca
Prevencin
Prevenir el remodeladoventricular daino
Prever el desarrollo delos sntomas
Tratamiento
Aliviar los sntomascuando stos se presentan
(> la calidad de vida)
Reducir la mortalidad
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Miocardio
Merma de la funcin
ventricular
Organismo
Vasoconstriccin perifrica.Activacin neuroendocrina.Activacin de citoquinas.Anomalas estructurales y funcionales del msculo
esqueltico.Alteracines de la funcin
pulmonar.Retencin de agua y Na.
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Insuficiencia Cardaca
Esquema TeraputicoEsquema Teraputico8 Establecer que el paciente padece de IC.8 Determinar la etiologa.8 Determinar si hay sntomas de presentacin y su
gravedad.8 Identificar los factores desencadenantes o enfermedades
concomitantes.8 Prever las complicaciones.8 Aconsejar al paciente y a sus familiares.8 Elegir el tratamiento adecuado.8 Controlar la evolucin.
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Insuficiencia Cardaca
Disfuncin VentricularDisfuncin Ventricular
Consejos Generales Medidas Generales Farmacolgico
TRATAMIENTO
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Insuficiencia Cardaca
Consejos GeneralesConsejos Generales8 Asesoramiento: Sntomas y Signos.
Vigilancia del peso corporal y Diuresis.8 Actividad Social y Empleo.8 Viajes.8 Vacunaciones.8 Anticoncepcin y Tratamiento hormonal
sustitutivo.
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Insuficiencia Cardaca
Medidas GeneralesMedidas Generales8 Dieta (Obesidad, Sal, Consumo de lquidos).8 Tabaco.8 Alcohol.8 Control de la HTA, Dislipidemia y DBT.8 Ejercicio (incluidos los programas de
preparacin fsica).8 Reposo (solo en la IC aguda o en las
exacerbaciones de la IC crnica).
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Insuficiencia Cardaca
Tratamiento farmacolgico de la Tratamiento farmacolgico de la Disfuncin VentricularDisfuncin Ventricular
ASINTOMATICA SINTOMATICA
Fraccin de eyeccin< 40 %
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Insuficiencia Cardaca
Disfuncin sistlica asintomtica del VIDisfuncin sistlica asintomtica del VI
8 IECA: Indicacin.8 Diurticos: No indicacin (salvo si > TA).8 Digitlicos: Solo con FA.8 Vasodilatadores: No indicacin.8 B Bloqueantes: Indicacin Post - IM.
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Angiotensinogeno(hgado)
ReninaT-PA
Chymasa
Acciones renalesSecrecin aldosteronaLiberacin hormona
antidiurtica
Angiotensina IECA
Angiotensina II
Receptores Sed
Efecto presorEstimulacin
simpticaVasoconstriccin
Crecimiento celular
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Insuficiencia Cardaca
IECAIECAIECA
Aproximadamente 7000 pacientes evaluados en ensayos clnicos controlados con placebo.
Mejora consistente en la funcin cardaca, sntomas y estado clnico.
Disminucin del 2025% (p
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Efecto hemodinamico (< Pre y post-carga).
Restauran la Funcin Endotelial.
< de la AII.
> de las Bradikininas.
> del ON.
< la Actividad Simpatica.
< la Masa del VI.
Restauran el aporte de O2.
Estabilidad de la Placa.
Efecto anti-trombotico.
IECAIECAIECA
Insuficiencia Cardaca
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Insuficiencia Cardaca
IECAIECAIECA
Todos los pacientes con insuficiencia cardaca por
disfuncin sistlica deben recibir un inhibidor de la ECA
salvo que tengan contraindicacin para su empleo o
que no toleren el tratamiento con la droga.
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Clase IVClase IIClase III
Clase I
SOLVD Prevencin CONSENSUS(enalapril) (enalapril)
SOLVD Tratamiento (enalapril)V-HeFT II (enalapril)
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Insuficiencia Cardaca
IC sintomtica sin retencin de lquidosIC sintomtica sin retencin de lquidos8 IECA: Indicacin.8 Diurticos: En algunos casos.8 Digitlicos: FA mejora de IC ms
grave con ritmo sinusal.8 Vasodilatadores: Intolerancia a los IECA,
hipotensin o IR.8 B Bloqueantes: Indicacin.
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Insuficiencia Cardaca
bloqueantes bloqueantesbloqueantes Ms de 13.000 pacientes evaluados en ensayos
clnicos controlados con placebo
Mejora consistente en la funcin cardaca, sntomas y estado clnico
Disminucin del 3035% (p
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Descarga simpticadel SNC bloqueantesbloqueantes
Actividadsimptica cardaca
Actividad simpticaen riones
+ + vasos sanguneos
11receptores
22receptores
Hipertrofia de miocitos + muerte,dilatacin, isquemia + arritmias
1 1
receptores
VasoconstriccinRetencin de sodio
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Carvedilol(n=696)
Placebo(n=398)
Sobrevida
Das0 50 100 150 200 250 300 350 400
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
Reduccin de riesgo=65%p
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Insuficiencia Cardaca
> de la actividad del sistema RAA
> de la actividadsimptica
HIPERTROFIA, APOSTOSIS, ISQUEMIA
ARRITMIAS, REMODELAMIENTO, FIBROSIS
bloqueantes bloqueantesbloqueantesIECAIECAIECA
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Insuficiencia Cardaca
DigitalDigitalDigital
Estudio DIG:
Alivio de los sntomas Mejora clnica del paciente. < del riesgo de hospitalizacin. No disminuye la Mortalidad.
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Insuficiencia Cardaca
IC sintomtica con retencin de lquidosIC sintomtica con retencin de lquidos
8 IECA: Indicacin.8 Diurticos: Indicacin (Asociacin).8 Digitlicos: Indicacin.8 Vasodilatadores: Intolerancia a los IECA
son insuficientes.8 B Bloqueantes: Indicacin (bajo
supervisinespecializada)
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Insuficiencia Cardaca
DiurticosDiurticosDiurticos
Menor dosis til posible. Pacientes con escasos signos de retencin
hidrosalina: Tiazidas. IC ms marcada: Diurticos de asa (furosemida). Resistencia: Furosemida hasta 160 mg/d.
Asociacin de tiazidas y espironolactona. IC (clase III-IV y < FE): Espironolactona (25 mg/d).
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IECA y Diurticos:
8 Mejora: Reducir diurtico.
8 Asintomtico: Suspender el diurtico (?).8 Agravamiento: Aumentar el diurtico.8 Estabilizacin: Tratamiento actual.
IC sintomtica con retencin de lquidosIC sintomtica con retencin de lquidos
Insuficiencia Cardaca
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Insuficiencia Cardaca
IC sintomtica con retencin de lquidosIC sintomtica con retencin de lquidos
IECA y Diurticos:8 Persistencia de los Sntomas: > IECA.
digitlicos, b bloqueantes, combinacin de diurticos.8 Respuesta insuficiente: Combinacin de diurticos, si
no hay respuesta hidralazina -nitritos, luego inotrpicos intermitente y soporte circulatorio.8 Estabilizacin: Tratamiento actual.
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Insuficiencia CardacaTratamiento farmacolgico de la Disfuncin VentricularTratamiento farmacolgico de la Disfuncin Ventricular
IECAB Bloqueantes
ASINTOMATICA
Diureticos
IECAB Bloquantes
CF II
Digital
Espironolactona
Diureticos(Asociacin)
IECAB Bloqueantes
CF III - IV
SINTOMATICA
Fraccin de eyeccin< 40 %
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Insuficiencia Cardaca
Condiciones ParticularesCondiciones Particulares8 Intolerancia a IECA: Antagonistas de la AII.8 Creatinina > 2,5 mg %: Hidralazina.8 FA, Ant. de tromboembolia: Anticoagulacin.8 Etiologa coronaria o FA en pacientes no pasible
de anticoagulacin: AAS.8 Arritmia ventricular repetitiva: Amiodarona.8 Isquemia en paciente no revascularizable: Nitritos,
Amlodipina.
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Insuficiencia Cardaca
AnticoagulacinAnticoagulacin Aspirina. Anticoagulantes orales:
Arritmias (FA)< Fey (< 20 %)Cardiomegalia importante.Ant. Embolia sistmica y/o pulmonar, trombos endocrdicos.Grandes aneurismas ventriculares.
Heparina:TVP e IC
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Insuficiencia Cardaca
LevosimendnLevosimendn Incrementa la sensibilidad al Ca y activa los canales de
sensibles al ATP. Se utiliza IV en la IC descompensada. Potencia la contractilidad al incrementar la sensibilidad al
Ca de los miofilamentos, sin aumentar la emanda de O2. Produce vasodilatacin coronaria y sistmica. > del GC. Los efectos adversos ms frecuentes: Cefaleas, hipotensin
nauseas.
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Insuficiencia Cardaca
Tratamiento MetablicoTratamiento MetablicoL-Carnitina La carnitina facilita el transporte de cidos grasos a la
mitocondria, facilitando la mayor va energtica. La investigacin experimental y clnica ha demostrado
severa deplesin tisular de L - Carnitina en ICC terminal. Se asocia a rara manifestacin de miocardiopata familiar.
Coenzima Q 10.
Taurina.
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Insuficiencia Cardaca
MagnesioMagnesio
8Administracin aguda de 64 mmol deascorbato de magnesio restituye los niveles normales en plasma y blancos.
8Disminuye significativamente las EV en la ICC.
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Insuficiencia Cardaca
Arritmias Arritmias -- Estratificacin de RiesgoEstratificacin de Riesgo8 Extrasistolia ventricular simple: 90 %.8 La severidad de la arritmia se correlaciona con
la funcin. 8 ECG seal promediada: identifica grupos alto
riesgo (controvertido)8 Variabilidad de FC baja: identifica activacin del
simptico y susceptibilidad de arritmias graves.8 Dispersin del QT en Ecg superficie: no hay
datos concluyentes que estratifiquen alto riesgo.
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Insuficiencia Cardaca
AMIODARONAAMIODARONA8 Probablemente < la mortalidad.8 Efecto proarritmico pobre.8 Controla las arritmias ventriculares.8 Profilaxis de la FA.8 > Beneficio en la IC severa.8 > Beneficio en las no isqumicas.8 > utilidad en la FC > 90 l/m.8 Debe administrarse con IECA y diurticos.
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Recomendaciones en el Manejo Teraputico de la MDRecomendaciones en el Manejo Teraputico de la MDTratamiento Nivel de recomendacin ComentarioReposo I En la fase de descompensacinEjercicio progresivo I En las fases de compensacinSupresin de txicos I Alcohol, cocanaReduccin de peso I Si existe sobrepesoRestriccin de sal IIaDiurticos I Slo si hay retencin hidrosalinaIECA I En todos los casosBloqueadores beta I En insuficiencia cardaca compensadaDigital I Slo mejora morbilidadHidralazina - nitratos IIaAntangonistas de la A-II IIa Cuando no se toleran los IECAAntagonistas del calcio IIIAntagonistas de la aldosterona I Slo en las clases III y IVInotropos por va oral III Aumentan mortalidadInotropos i.v. en NYHA IV IInotropos i.v. intermitentes IIb Aumentan mortalidadAmiodarona IIbAntiarrtmicos clase 1 IIIAnticoagulantes IIb En AC x FA, insuficiencia cardaca
descompensada antecedente de emboliasInmunosupresores III
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Indicadores de mal pronsticoIndicadores de mal pronstico8 Mala clase funcional de la NYHA.8 Bajo consumo de O2 (< 10 mil./kg./min.).8 Fraccin de eyeccin baja.8 < de la Reserva contrctil.8 Ventrculo Izquierdo severamente dilatado.8 Persistencia del patrn restrictivo.8 Presin capilar pulmonar elevada.8 Volumen minuto < 2.5 l./kg./m2. superficie corporal.8 Hiponatremia < 135 mEq.8 Fibrilacin auricular o Taquicardia Ventricular8 Elevados niveles de Catecolaminas (FC > 100) y PNA.
Insuficiencia Cardaca
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Insuficiencia Cardaca
AgravamientoAgravamiento8 FA.8 Otras arritmias ventriculares o
supraventriculares.8 Bradicardia8 Valvulopatas.8 Isquemia miocrdica.8 Excesiva reduccin de la pre -
carga (diurticos + IECA)
8 Dieta inadecuada : sodio, lquidos.8 Medicamentos (antiarritmicos, AINE,
verapamilo, diltiazem, antidepresivos tricclicos, corticoides, litio).
8 Alcoholismo.8 Disfuncin renal (uso excesivo de
diurticos).8 Infeccin.8 Embolia Pulmonar.8 Disfuncin tiroidea.8 Anemia.
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Insuficiencia Cardaca
IC en el AncianoIC en el Anciano8 Cambios adaptativos con el envejecimiento
Aumento resistencia vascularDisminucin complianceFibrosis miocrdica y engrosamiento Disminucin relativa de la FC Anormalidad de los baroreceptoresInsuficiencia renal progresivaAumento catecolaminas plasmticas
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Horizontes del Tratamiento 2002Horizontes del Tratamiento 2002 Ciruga: CRM, aortoplastia -
cardiomioplastia - miocardiectoma. Transplante cardaco. Ablacin con radiofrecuencia. Desfibriladores automticos. Marcapasos : tri y cuatricamerales. Resincronizadores Ventriculares. Corazn artificial. Ultrafiltracin. Terapia Celular: Transplante de
clulas.
Factor Necrosis Tumoral : bloqueantes (Enbrel )
Peptidos Natriurtico Auricular y Cerebral: Inhibidores de lavasopeptidasa (Omapatrilat-Vanlev, etc.) y Nesiritide
Endotelina : Antagonistas (Bosentan, Tezosentam).
Vasopresina: Antagonistas (Tolvaptan, Conivalptan).
Hormona de crecimiento. Terapia Gentica.
Insuficiencia Cardaca
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Caso ClnicoCaso Clnico Hombre 68 a. sano hasta hace 2 meses en que refiere
disnea progresiva, hasta episodio nocturno de disnea paroxstica.
Examen fisico: FR 26. Ta 140/80 R3 izquierdo, crepitantes basales. Ecg: sinusal FC 120, BCRI Tx: relacin cardiotoracica >. Hipertensin venocapilar.
Eco: VI hipoquinesia difusa, 60-43 FE 22% AI 48 Espesor parietal 12 mm Pericardio normal. Doppler: E 52 A 85 DesE 210
Inicia tratamiento con Furosemida, Digital y titulacin conIeca.En 15 das refiere mejora sintomtica franca.
Cual es su conducta ?
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Caso ClnicoCaso Clnico Chagas: MG IFI Hemoaglutinacion (-). HVI (-). Toxoplasmosis : IFI negativo. Cocksakie B : IgG IgM negativos. Sin antecedentes de fenacetinas, triciclicos, litio o metisergida. Sin antecedentes alcohlicos. T3 T4 TSH normales. Crioaglutininas para Mycoplasma (-). Ca y P normales. No refiere antecedentes de neoplasia, arritmias, crisis o HTA,
historia de enf. reumtica o colagenopata.Cual es su conducta ahora ?
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Caso ClnicoCaso Clnico
Perfusin Miocardica con Spect : hipoperfusionsevera anterior, septal, inferior y apical enpostesfuerzo inmediato, que mejora en la redistribucin en 4 hs. Dilatacin transitoria del VI y captacin pulmonar patolgica del radiotrazador. No presento angor ni cambios del ST. Ta normal. No arritmias.
Cual es su conducta ahora ?
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Caso ClnicoCaso Clnico
Cinecoronariografa : VI con hipoquinesia difusa, severo dficit de la funcin sistlica. CD : lesin 60% con buen lecho distal. Resto del rbol coronario sin lesiones angiograficas.
Con estos datos : Cul es su Diagnostico ?
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Caso ClnicoCaso Clnico
OMS & ISFC Task Force 1995 Clasificacin de Miocardiopatias.
Miocardiopata especfica: Isqumica : Se presenta como MCD con disminucin de la funcin sistlica, no explicable por la extensin de la enfermedad coronaria o por el dao isqumico.
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EL HOMBRE ES EL UNICO ANIMAL QUE RIE Y LLORA;
PORQUE ES EL UNICO ANIMAL SORPRENDIDO POR LA DIFERENCIA ENTRE LO QUE LAS COSAS SON Y LO
QUE PODRIAN HABER SIDO.William Hazlitt
Miocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaRiesgo de Muerte segn la principal causa de la MiocardiopataMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaEtiopatogenia de la MDIMiocardiopata DilatadaFisiopatogenia de la MDHomeostasis VascularTONO CRECIMIENTO HEMOSTASIAMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaMiocardiopata DilatadaECGUricemiaPredictor pronstico en ICCEcocardiografaEvaluacin de la funcin ventricularDopplerFlujo venosoEcocardiografa del VDMiocardiopata Dilatada VD EcocardiografaMiocardiopata DilatadaMtodos DiagnsticosMiocardiopata DilatadaMtodos DiagnsticosMiocardiopata DilatadaMtodos DiagnsticosNuevas TcnicasMiocardiopata DilatadaSobrevida de pacientes con MD y de la Poblacin GeneralInsuficiencia CardacaInsuficiencia CardacaHallazgos fsicos: Edemas perifrico.PROCESO PATOLGICOInsuficiencia CardacaIncidencia AnualProyeccinTasa de mortalidad (c/100.000 hab)SupervivenciaReino Unido EE.UUInsuficiencia CardacaRepblica ArgentinaEstadio de la Enfermedad(Clasificacin NYHA)Calidad de VidaPaciente asintomtico Paciente sintomticoEsquema TeraputicoDisfuncin VentricularConsejos GeneralesMedidas GeneralesTratamiento farmacolgico de la Disfuncin VentricularDisfuncin sistlica asintomtica del VIAngiotensinogeno(hgado) ReninaIC sintomtica sin retencin de lquidosIC sintomtica con retencin de lquidosTratamiento farmacolgico de la Disfuncin VentricularCondiciones ParticularesAnticoagulacinLevosimendnTratamiento MetablicoMagnesioArritmias - Estratificacin de RiesgoAMIODARONAIndicadores de mal pronsticoAgravamientoIC en el AncianoHorizontes del Tratamiento 2002Caso ClnicoCaso ClnicoCaso ClnicoCaso ClnicoCaso Clnico