DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XƠ GAN
Ts. Bs. Lưu Ngân TâmBệnh viện Chợ rẫy
NỘI DUNG
1. Ảnh hưởng của xơ gan lên dinh dưỡng bệnh
nhân
2. Khuyến nghị dinh dưỡng trong điều trị bệnh
nhân xơ gan
3. Hướng dẫn áp dụng trong thực hành lâm sàng
NỘI DUNG
1. Ảnh hưởng của xơ gan lên dinh dưỡng bệnh
nhân
2. Khuyến nghị dinh dưỡng trong điều trị bệnh
nhân xơ gan
3. Hướng dẫn áp dụng trong thực hành lâm sàng
Giảmcung
cấp DD
Kémtiêu
hóa/hấpthu
Thayđổi
chuyểnhóa
Chế độDD sai!
Thiếu hụt DD do giảm cung cấpdinh dưỡng
• Nghiện rượu
• Mau no
• Chán ăn (buồn nôn, chướng bụng, nôn…)
• Giảm vị giác (thiếu kẽm)
• Khả năng ăn uống do bệnh não gan
Thiếu hụt DD do giảm tiêu hóa vàhấp thu thức ăn
• Thiếu mật
• Tăng áp tĩnh mạch cửa
• Tăng trưởng quá mức hệ vi khuẩn ruột.
• Thuốc (lactulose, cholestyramine)
Thay đổi chuyển hóa chất dinh dưỡng
Gan bình thường
• Dự trữ glycogen
• Tổng hợp protein
• Chuyển hóa và tổnghợp chất béo
• Sản xuất mật
• …
Xơ gan
• Tăng tiêu hao năng lượngdo viêm mạn tính
• Giảm nguồn năng lượng dựtrữ dị hóa cơ
• Hạ đường huyết
• Suy mòn cơ
• Giảm các protein/máu
• Giảm tổng hợp cholesterol
• Tăng oxi hóa acid béo tự do
McCullough AJ et al. Sem Liver Dis 1991;11:265; Scolapio JS et al. JPEN 2000;24:150
TĂNG TIÊU HAO NĂNG LƯỢNG
• Xảy ra ở 1/3 bệnh nhân xơ gan ổn định
• Xảy ra mạnh mẽ hơn ở bệnh nhân xơ gan:
– Nhiễm khuẩn
– Ascite, nhiễm trùng dịch báng
TĂNG NHU CẦU NĂNG LƯỢNG
Chuyển hóa chất dinh dưỡng thay đổi
Sử dụng năng lượng từ:- Glucose - Đạm
- Béo Xơ gan càng nặng Thay đổi càng rõ
Cung cấp chất dinh dưỡng chobệnh nhân xơ gan
• Sử dụng vừa phải chất tinh bột đường hoặcglucose truyền tĩnh mạch
• Tăng nhu cầu đạm bồi hoàn dị hóa, suy
mòn cơ, tăng tổng hợp protein
• Duy trì lượng béo trừ khi có kém tiêu hóa béo Nguồn năng lượng tốt hơn
Lượng đạm trong bệnh não gan
• Kinh điển: • Hạn chế đạm trong bệnh não gan ngăn ngừa tăng
NH3 Ngăn ngừa BNG
• Y học chứng cứ:
– Các NC không chứng minh được giả thuyết này
– Giảm cung cấp đạm suy mòn cơ, giảm protein cơ
thể
Cabral CM et al. Low proten diet for HE debunked : Let them eat steak. JPEN 2011Lalama MA et al. Nutriton, Fluid, Electrolytes in chronis liver disease. Review . Clinical liver disease 2014.
Chế độ DD sai!
• Kiêng đạm
• Kiêng béo
• Duy trì/ tăng cungcấp tinh bột đường
• Suy mòn cơ
• Giảm protein
• Thiếu hụt năng lượngtừ béo
• Thiếu hụt acid béothiết yếu
• Tăng đường huyết
TĂNGNhu cầu năng lượng
Nhu cầu proteinSử dụng béo làm
năng lượng
GIẢMCung cấp dinh dưỡng(ăn kém, kiêng khem
sai!)Tiêu hóa, hấp thu DD
SUY DINH DƯỠNGNặng trong xơ gan tiến triển
Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơbiến chứng và tử vong
Nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, nhiễm trùng huyết)
Giảm tỉ lệ sống còn
Tăng chi phí điều trị
Tăng biến chứng, tử vong bệnh nhân ghép gan
Vilstrup H. Cirrhosis and bacterial infection. 2003
Figueiredo FA et al. Transplantation 2000;70:1347
Stephenson G et al. Transplantation 2001;72:666
Merli. Hepatology. 1996
Norman K. Z Gastroenterol 2010
Feirra et al. Prognosis factors in liver transplantation. 2013
NỘI DUNG
1. Ảnh hưởng của xơ gan lên dinh dưỡng bệnh
nhân
2. Khuyến nghị dinh dưỡng trong điều trị bệnh
nhân xơ gan
3. Hướng dẫn áp dụng trong thực hành lâm sàng
KHUYẾN NGHỊ DINH DƯỠNG
• Tất cả bệnh nhân xơ gan cần được đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng định kỳ hay trong đợt tiến triểnbệnh:
– NRS (Nutrition Risk Screening): sàng lọc nguy cơ DD bệnh nhân nhập viện
– SGA (Subjective Global Assement): đánh giá tổng thểTTDD ban đầu cho bn có NRS ≥ 3 điểm
– Máy đo trở kháng điện (khối tế bào, khối protein, dịchnội bào, ngoại bào và góc pha): Dùng theo dõi sự thayđổi TTDD Plauth M et al. ESPEN Guideline 2006
Amodio P et al. Hepatology 2013
KHUYẾN NGHỊ DINH DƯỠNG
• Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa:– Miệng: Cữ ăn phụ (1-3 cữ) là quan trọng, đặc biệt cữ
phụ ban đêm Tránh hạ ĐH, dị hóa đạm, tăng tổnghợp protein, chất lượng sống
– Sonde: mũi dạ dày với công thức DD năng lượng cao, đạm béo, đầy đủ vi chất, khi DD qua đường miệngkhông đạt đủ nhu cầu DD
Công thức giàu BCAA: cải thiện chức năng gan, tăngalbumin/máu, cải thiện lâm sàng BNG, giảm tỉ lệ táinhập viện
Swart, et al. BMJ 299:1202, 1989
Yamauchi, et al. Hep Research 21:199, 2001
Hirsch, et al. JPEN 17:119, 1993
Fukushima H,. JPEN Parenteral Enteral Nutr 2003Marchesini G.. Gastroenterology 2003.
Muto Y. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005
KHUYẾN NGHỊ DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XƠ GAN
• Nhu cầu năng lượng:– ESPEN (2006): 35-40kcal/kg/ngày
– ASPEN (2012):
– Ổn định và SDD: 30-40kcal/kg/ngày
– Không BNG: 25-35kcal/kg/ngày
– BNG cấp: 35kcal/kg/ngày
• Nhu cầu đạm:– ESPEN: 1,0-1,5g/kg/ngày
– ASPEN:
– Không BNG: 1,0-1,5g/kg/ngày
– BNG cấp: 0,6-0,8g/kg/ngày
• 153 bn xơ gan: 5,2% Child A, 56,2% Child B, 38,6% child C
• GĐ BNG (West Haven): 19,6% gđ I, 63,4% gđII, 17% gđ III, không có hôn mê gan
• Cung cấp: 30kcal/kg/ngày, 1,2g đạm/kg/ngày
ESPEN Guideline on PN: Hepatology- 2009
Bắt đầu DDTM ngay khi bn có SDD vừa hay nặng màDDTH không đủ nhu cầu DD
DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH TRONG XƠ GAN
NỘI DUNG
1. Ảnh hưởng của xơ gan lên dinh dưỡng bệnh
nhân
2. Khuyến nghị dinh dưỡng trong điều trị bệnh
nhân xơ gan
3. Hướng dẫn áp dụng trong thực hành lâm sàng
Biểu mẫu
đánh giá dinh
dưỡng bệnh
nhân nhập
viện tại bệnh
viện Chợ rẫy
Đo trở kháng điện
Nhu cầu năng lượng và đạmtrong xơ gan
Chiều cao(m)
Cân nặng / năng lượng (35-40kcal/kg/ngày)
× 1,2- 1,3g protein /kg/ ngày
1,4- 1,45 43 – 45/ 1500- 1700 55- 57
1,46- 1,5 46- 48/ 1600- 1800 58- 60
1,51- 1,55 49- 51/ 1700- 1900 61- 63
1,56- 1,60 52- 54/ 1800- 2000 64- 66
1,61- 1,65 55- 57/ 1900- 2100 67- 69
1,66- 1,70 58- 60/ 2000- 2200 70- 72
1,71- 1,75 62- 64/ >2100 74- 76
Giá trị dinh dưỡng của một bữa ăn
500 kcal25g đạm
Bổ sung dinh dưỡng (cữ phụ)
• Đậm độ năng lượng: 1ml= 1kcal
(250ml=250kcal)
• Đạm cao: 15-16% tổng năng lượng
(250ml cho 9-10g đạm)
• Béo (<30%)
• Đầy đủ khoáng, vi chất
• Hàm lượng sodium thấp
Bổ sung dinh dưỡng (cữ phụ)
• Đậm độ năng lượng: 1ml= 1kcal
(250ml=250kcal)
• Đạm cao: 15-16% tổng năng lượng
(250ml cho 9-10g đạm)
• Béo (<30%)
• Đầy đủ khoáng, vi chất
• Hàm lượng sodium thấp
Giá trị dinh dưỡng của dịch truyền TM
• Glucose 10% 500ml = Glucose 20% 250ml
(50gG, 200kcal)
• Acid amin 10% 250ml (25g Protein, 100kcal)
• Lipid 10% 250ml (25gL, 250kcal)
• Lipid 20% 100ml (20gL, 200kcal)
• Túi 3 ngăn: – Ngoại vi (<850mmosmol/L): thường <1000kcal, 35-
45g đạm
– Trung tâm: năng lượng cao, lượng đường rất cao!