Download - diretrizes arritmias supraventriculares 2015
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Cidio Halperin
Outubro 2015
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Recomendaçoes e nivel de evidência Ø Impacto do tratamento – classe de recomendação
Ø Classe I Benefício >>> Risco (INDICADO) Ø Classe IIa Benefício >> Risco (RECOMENDADO) Ø Classe IIb Benefício > Risco (PODE) Ø Classe III Sem benefício ou perigoso (NÃO)
•
Ø Estimativa da precisão do efeito do tratamento – nível de evidência
ü Ø Nível A – Múltiplos ECR ou metanálises Ø Nível B – Um ECR ou estudos não randomizados Ø Nível C – Opinião de experts, série de casos ou cuidados
padrão
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Tipos de arritmias abordados
ü Flutter ü Taquicardia reentrada nodal ü Via acessória
• Assintomatica • Manifesta • Oculta
ü Taquicardia atrial ü Taquicardia juncional
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Avaliação clinica ü Diagnóstico mais frequente na emergência ü Qdo não documentada:
• Inicio + freq 11-25 anos • Palpitacoes 60%
• Inicio e final subitos • Duração variável
ü 54 % dos pacs com dg prévio de pânico e/ou ansiedade ü Síncope não é frequente ü Hipotensão não relacionada a FC mascom a idade ü Flutter: presença de cardiopatia
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ü ECG repouso pode sugerir mecanismo (pre-excitação) ou alteração condução IV.
ü ECG durante arritmia usualmente é diagnostico
ü QRS estreito < 120 ms
ü QRS alargado algoritmos • Dissociação AV • Concordância QRS precordiais TV
• Implicação terapêutica
Avaliação eletrocardiograma
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Mecanismos taquicardia supraventricular
Reentrada intranodal AV Reentrada AV
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ECG com pré-excitação
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Taquicardia reentrada AV
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Taquicardia reentrada intranodal AV
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Diagnóstico diferencial taquiarritmias c/ QRS alargado
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Dissociação V-A
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Concordância deriv. précordiais
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QRS < 120 ms
Regular?
onda p visível?
FA/flutter
Freq p = QRS Freq p > QRS
flutter TSV TSV
TSV ritmo regular emergência
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Terapia TSV na emergência
Manobra vagal
Adenosina (classe I)
Estabilidade hemodin.
Beta bloq ou ant Ca EV (classe IIa)
Cversão (classe I)
Cversão (classe I)
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Terapia TSV ritmo regular pós-reversão
TSV
Pré-excitação ritmo sinusal
candidato ablação
Fármacos
Beta bloq ou verapamil (classe I)
Propafenona - ausencia de
cardiopatia (IIa) - c/contraindicação
p/ classe I
Amiodarona ou Sotalol
(IIb)
Digoxina sem pre-excitação
(IIb)
EEF c/ ablação Inefetiva ou não tolerada
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Resultados ablação RF
Complicação mais frequente: hematoma local punção
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Pré-excitação assintomático
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Papel da Digoxina
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Mecanismo flutter atrial
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Terapia flutter atrial emergência instabilidade = cardioversão
Estabilidade hemodinâmic
a
Controle frequência
Betabloq, Verapamil,
Diltiazen EV (classe Ia)
Amiodarona EV (classe IIa)
Controle ritmo
CV elétrica (classe Ia)
Estim atrial (classe Ib)
Portador de MP
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Cardioversão: anticoagulação
I IIa IIb III
> 48 hs: anticoag 3 semanas pré e 4 pós (independ do CHADSVASc)
1 evid B
> 48 hs eco transesof sem trombo AE (sem anticoagulação pré, 4 semanas pós)
II A evid B
FA/Fl instáveis: iniciar o mais cedo possível 1 evid C
< 48 hs CHADSVASc > 1 1 evid C
< 48h duração, CHADSVASc 0, CV sem anticaogulação
II B evid C
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Alternativas terapêuticas flutter
1A – Ablação 1b - beta-bloq ou verapamil/diltiazen (ausência de pré-excitação 2a - Propafenona (150 mg 8/8 hs) quando pac não for candidato ou optar por não fazer ablação 2b – Amiodarona 2b – Digoxina (sómente com insuf cardíaca)
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Estratégia terapia flutter atrial
Controle frequência
Betabloq, diltiazen, verapamil EV
(classe I)
Ablação + MP (classe IIa)
Controle ritmo
Ablaçao (classe I) Amiodarona/sotalol (classe IIa)
Propafenona sem cardiopatia (classe IIb)
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Áreas para pesquisa
ü Não só tecnologia
ü manobra vagal: baixa eficácia • Diferentes maneiras em diferentes etapas da
arritmia.
ü Melhor AA para o paciente: • Outras cardiopatias • Interações
ü Desenvolvimento novas drogas
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