Download - Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
1/75
Oleh : Agus SetiawanPembimbing: dr. Dodik Tugasworo, SpS(K)
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
2/75
Sindroma Wallenberg pertamadideskripsikan tahun 1808 olehGaspard Vieusseux (1746-1814).
Sindrom Wallenberg diambildari nama Adolf Wallenberg(1862-1949) yangmendeskripsikan sindrom ini
secara lebih akurat pada tahun1895 dan tahun 1901membuktikan denganpenemuan otopsi.
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
3/75
Jarang terjadi.
Sekitar 2% frekuensi sindrom Wallenberg
dari keseluruhan stroke selama periode
enam tahun(Norving dan Cronquist pada
1991).
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
4/75
Vaskularisasi dorsolateral MO: PICA
Struktur-struktur:
N. vastibularis inferior, N. dorsal nervus vagus,
Pedunkulus cerebellaris inferior,
N traktus solitarius,
N ambiguus,
N. koklearis,
N. traktus spinalis trigeminalis,
jaras simpatik sentralis,
traktus spinocerebellaris anterior,
traktus spinothalamikus lateralis, traktus tegmental sentralis,
substansia retikularis.
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
5/75
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
6/75
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
7/75
MRI
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
8/75
PEMERIKSAAN ELEKTRONEUROFISIOLOGI
(BLINK REFLEX)
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
9/75
PEMERIKSAAN ELEKTRONEUROFISIOLOGI
(LEP)
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
10/75
ANGIOGRAFI
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
11/75
Terapi simptomatis: Pemberian intake makanan
melalui pipa NGT diperlukanjika penderita kesulitanmengunyah dan menelan
makanan. Terapi bicara atau latihanmengunyah dapatmemberikan manfaat.
Analgetik untuk menguranginyeri yang timbul OAE(gabapentin) nyeri kronis.
Baclofen terapi cegukanterus-menerus.
Pengendalian FaktorRisiko: Pengobatan jangka panjang
antikoagulan (warfarin) atauantiagregasi platelet
(aspirin). meminimalisirresiko stroke berulang. Pengendalian tekanan
darah dan faktor risikostroke lain (merokok,diabetes mellitus) harusdilakukan
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
12/75
Neurointervensi Teknik angioplasti
Pemasangan stenting
Trombolisis pada diseksi arteri vertebralisintrakranial
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
13/75
Tergantung ukuran dan lokasi pada area
batang otak yang rusak.
Disabilitas neurologis yang signifikan
dapat terjadi beberapa tahun sesudah
gejala awal terlihat.
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
14/75
DISFAGIA: kesulitan atau
ketidaknyamanan saat menelan
diakibatkan perubahan menelan karena
kelainan motorik, sensorik, atau struktural.
Penelitian (Hinds et al) metode: water
test (150 mL) pada 72 jam onset stroke
67% disfagia (batuk, suara basah / serak).
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
15/75
1. Disfagia Oral akibat penurunan kekuatandan/atau koordinasi abnormal otot-otot mulut danlidah gangguan pembentukan bolus atau posisimakanan dalam mulut untuk persiapan menelan.
2. Disfagia Faringealgangguan fungsi menelan,koordinasi dan timing otot konstriktor faring,velopharyngeal inkompetencepropulsi bolusinadekuat untuk memicu refleks menelan, sehinggamengakibatkan retensi di faring.
3. Disfagia Esophageal gangguan gerakanperistaltik esofagus, relaksasi dan kontraksi UES danLES.
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
16/75
Nervus
kranialis
Area inervasi Efek pada proses menelan
V n.
trigeminalis
Lidah (dua pertiga
anterior),
Mandibula
Penurunan sensasi
Penurunan mandibula untuk mengunyah
VII n. fasialis Struktur wajah,termasuk lidah dan
pipi
Tidak dapat menutup bibir secara rapatmenimbulkan mengiler dan penempatan
makanan dalam rongga mulut terganggu,
Hilangnya rasa 2/3 anterior lidah
IX n.
glossofaringeus
Bagian posterior
lidah dan orofaring
Hilangnya rasa
Hilangnya sensasi pada bagian posterior
cavum buccal, mengakibatkan hilangnya triggermenelan
X n. vagus Faring, laring,
esofagus atas
Traktus respiratorik tidak menutup secara
efektif mengakibatkan risiko tinggi aspirasi
XII n.
hipoglossus
Lidah Kesulitan memindah makanan dalam mulut dan
mengirim ke posterior rongga mulut
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
17/75
1. Diagnosis Klinis Bedside exam: Anamnesis
Gejala-tanda
Pemeriksaan fisik sederhana dengan ujimenelan.
2. Instrumental.
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
18/75
Anamnesa Riwayat penyakit sekarang Gejala disfagia:
Lama, frekuensi (intermitten atau menetap)
Adakah perubahan dalam jenis dan jumlah makanan yangdapat ditelan? (solid, semisolid, cair) Suara pasien parau? Atau basah setelah menelan berbagai
tekstur makanan/ minuman Drolling (mengiler) Sisa makanan di rongga mulut sisi lemah Kelemahan otot wajah (simetrisitas) Kelemahan otot lidah Keterlambatan atau menghilangnya elevasi laring saat
menelan.
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
19/75
Tanda yang mengikuti: Disfoni / disartria Kelemahan otot lidah Nyeri tenggorokan (odynophagia) Regurgitasi nasal, GE refluksTanda Tambahan: Status nutrisi dan penurunan berat badan sebelum dan
selama perawatan Perubahan citarasa, penurunan nafsu makan Mulut kering, saliva yang mengental Perubahan kebiasaan makan, misalnya menghindari
tekstur kasar, menurunnya porsi makan, waktu makanlebih lama (mengunyah lama)
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
20/75
Screening sederhana deteksi resiko aspirasi.
Mengklasifikasikan gangguan berdasarkan
derajat sesuai patofisiologi menelan secara
volunter. Standarisasi awal untuk pemilihan diet spesifik.
Evaluasi keberhasilan terapi disfagia
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
21/75
GUSS part 1, Preliminary
Assessment: Indirect swallowing test
GUSS part 2,: Direct swallowing test
- Simple saliva swallow
- 1 mL water (alternatively)Vigilance, voluntary cough, throat
clearing, saliva swallowing
First subtest: Semisolid Swallowing
Trial
Second subtest: Liquid Swallowing
Trial
3 mL, 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL of
water
Third subtest: Solid Swallowing Trial
A small piece of dry bread (repeated
5 times)
- Deglutition
- Involuntary cough
- Drooling
- Voice change
- Swallow bollus within 10 second
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
22/75
3-oz (90 ml) water test Pre test: GCS (13 = cut off), facial
asymmetry, tongue asymmetry, palatal
asymmetry. Water test: batuk, gurgling, perubahan
suara sampai 1 menit.
Sensitif untuk kelainan laring.
Pudding testanalisa fungsional pemberian makan per-oral.
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
23/75
Videofluoroscopy(VFSS)
gold standart untuk evaluasi mekanisme
menelan.
Juga untuk menilai posisi dan manouver
terbaik untuk menelan.
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
24/75
Videoendoscopyatau flexible fibreoptic
examination of swallowing(FEES).
Menilai: Kelainan anatomi faring dan
laring sebelum dan sesudahmenelan,
Adduksi plika vokalis, Risiko aspirasi.
Tidak untuk mengevaluasifungsi faring.
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
25/75
USG dan scintigraphy Merupakan pemeriksaan non imajing
EMG-swallowing Menilai keutuhan persarafan dan kekuatan m.
Cricopharingeal dan sphingter esophageal.
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
26/75
Esophageal Manometry Pengukuran manometry besarnya kekuatan
peristaltik pada UES dan faring
Evaluasi gejala disfungsi disfagia tipe orofaring,sering pada stroke kronis.
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
27/75
Prinsip :
Atasi penyakit yang mendasari (stroke).
Cegah komplikasi NGT (NPO),
pengaturan menu dan modifikasi diet.
Menajemen menelan yang aman dan
efisiensi strategi kompensasi, latihan
otot mengunyah dan menelan.Modifikasi lingkungan.
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
28/75
STRATEGI
KOMPENSASI: Stimulasi kognitif
Stimulasi oral sensorik
Teknik postural (chin
thuck)
Stimulasi elektrik
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
29/75
1. Aspirasi dan pneumonia Aspirasi: parese N.X bolus masuk ke plica
vokalis karena kegagalan mekanisme proteksi
jalan nafas oleh laring. Silent aspiration: aspirasi tanpa gejala klinis
(25-30% stroke aspirasi pneumonia).
2. Malnutrisi3. Dehidrasi
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
30/75
Assessment of swallowing before starting eating ordrinking is recommended (Class I, Level ofEvidence B).
Patients who cannot take food and fluids orallyshould receive nasogastric, nasoduodenal, or PEGfeedings to maintain hydration and nutrition whileundergoing efforts to restore swallowing (Class IIa,
Level of Evidence B). The timing of the placementof PEG is uncertain.
(PEG: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
31/75
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
32/75
Nama Tn. A M
Umur 51 tahun
Alamat Srinindito Simongan Semarang Barat
Pendidikan SMA
Pekerjaan Penjahit
Agama Islam
Status Menikah
Tgl MRS 12 Juni 2012Tgl KRS 20 Juni 2012
No CM 6968573
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
33/75
Anamnesis
RPS
KU Gangguan menelan
Onset + 5 hari SMRS, mendadak
Lokasi Batang otakKualitas Tersedak bila makan dan minum
Kuantitas ADL sebagian dibantu keluarga
Kronologis +5 hari SMRS saat minum menjelang tidur, os tiba-tiba
tersedak dan muntah. Selain itu juga os merasa tiba-tiba
merasa pusing berputar, lamanya + 2 jam terus menerusdan kemudian mereda, seperti badan bergoyang terhadap
ruangan sekitar. Pusing berputar muncul spontan, tidak
diperberat dengan gerakan kepala / perubahan posisi
badan, dan lebih ringan bila memejamkan mata. Mual (+),
muntah (+), telinga berdenging (-), penurunan daya
pendengaran (-).
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
34/75
Kemudian os merasakan bicara menjadi pelo, dan suara
menjadi sengau. Os menjadi tersedak bila minum dan
makan. Besok paginya os dibawa ke RS Tugu, lalu rawat
inap. Os hanya diterapi menelan. Karena tidak ada
perbaikan, os minta pulang paksa dan berobat ke RSDK.Bicara sengau (+), tidak ada lemah anggota gerak, pingsan
(-), sakit kepala (-), pusing berputar (+), kejang (-), mulut
merot ke kanan (sudah lama).
Os tidak merokok, namun di tempat kerja banyak yang
merokok.
BAB dan BAK dalam batas normal.
G. Penyerta mual, muntah, sulit menelan, bicara pelo, sengau, pusing
berputar
F. M-berat (-)
F. M-ringan (-)
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
35/75
RPD Riwayat stroke / kelemahan otot wajah kiri (+).
Riw. Kencing manis, sakit jantung, hipertensi disangkal.
Riwayat sakit telinga/ keluar cairan telinga (-), pilek lama (-).
Riwayat pusing berputar sebelumnya disangkal.
RPK Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
RSE Berobat dengan biaya Jamkesmas, kesan ekonomi kurang.
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
36/75
Status Praesens
Kesadaran compos mentis
GCS E4M6V5 = 15
TD 120/80 mmHg
Nadi 100 x/menit
Pernafasan 22 x/menit
Suhu 36,5
TB 165 cm
BB 58 KgIMT 21 Kg/m2 (normoweight)
Kepala mesosefal
Mata konjuntiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
37/75
Leher simetris, JVP tidak meningkat
Dada simetris, retraksi supra sternal (-)
Jantung BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Paru Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Perut supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus (+) normal
Status Psikikus
Cara berpikir realistik
Perasaan hati euthymTingkah laku normal
Ingatan baik
Kecerdasan cukup
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
38/75
Status Neurologis
Kesadaran GCS E4M6V5=15
Mata Pupil bulat anisokor, 2,5mm/3mm, RC +/+,
R. Kornea +/+, Nistagmus -/-, Ptosis oculi dextra
Leher Kaku kuduk (-)
Nn.Craniales
Disfungsi N. V sensorik dekstraParesis N. IX, X, XII dekstra
Paresis N. VII sin sentral (onset lama)
Motorik Superior Inferior
Gerak
KekuatanTonus
Trofi
R. fisiologis
R. patologis
Klonus
+ I +
5 I 5N I N
E I E
+ I +
- I -
+ I +
5 I 5N I N
E I E
+ I +
- I -
- I -
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
39/75
(paresis N. VII sinistra sentral)
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
40/75
(paresis N. XII dekstra,
Ptosis OD)(paresis N. IX, X dekstra)
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
41/75
(hipestesi wajah dekstra)
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
42/75
Sensibilitas hemihipestesi alternans (facial dextra, truncus & limb
sinistra
Vegetatif disfagia, BAK dan BAB dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan
Tes RombergTes Romberg dipertajam
Disdiadokokinesis
Ataksia
Rebound phenomen
Dismetri
: normal
: (-): (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik
Khorea
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
43/75
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG: HR 80 x/mnt; normo sinus rythm
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
44/75
Ro. Thorax AP
Ro. Thorax AP: cor tak membesar, pulmo: gambaran bronchitis
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
45/75
MSCT Kepala tanpa kontras
infark pons paramedian kanan
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
46/75
Lab. Hematologi
Hb
Ht
EritMCH
MCV
MCHC
Leko
13,94 gr%
40,9 %
4,60 juta/mmk30,28 pg
88,83 fl
34,09 g/dl
11,29 ribu/mmk H
Trombo
RDW
MPVPPT
PPT control
aPTT
aPTT control
192,2 ribu/mmk
13,05 %
7,95 fL13,5 dtk (10,0-15,0)
12,4 dtk
26,9 dtk (23,4-36,8)
32 dtk
Lab. Kimia KlinikGDS
Ureum
Creatinin
Na
K
135 mg/dL H
62 mg/dl H
1,06 mg/dl
144 mmol/L
3,9 mmol/L
Cl
Ca
Mg
Osm
FD
114 mmol/L H
2,25 mmol/L
1,08 mmol/L H
313 mOsm
2,269 Lt
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
47/75
RINGKASAN
SUBYEKTIF
+5 hari SMRS saat minum menjelang tidur, os tiba-tiba tersedak bila
makan dan minum, disertai muntah.
Selain itu, os merasa tiba-tiba merasa pusing berputar, seperti badan
bergoyang terhadap ruangan sekitar, disertai mual (+), telinga
berdenging (-), penurunan daya pendengaran (-), muntah (+), bicara
pelo (+), suara sengau (+). Pusing berputar membaik dengan
memejamkan mata, tidak memberat dengan perubahan posisi, lama
pusing berputar + 2 jam terus menerus dan kemudian mereda. Tidak
ada lemah anggota gerak.
Mulut merot ke kanan sudah lama.
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
48/75
OBYEKTIF
Keadaan umumKesadaran / GCs
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Tinggi badanBerat badan
BMI
Status Internus
tampak sakit sedangE4M6V5
120/80 mmHg
100 x/mnt
22 x/mnt
36,5 oC
165 cm58 Kg
21 Kg/m2
dalam batas normal
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
49/75
Status Neurologis
Kesadaran GCS E4M6V5=15
Mata Pupil bulat anisokor, 2,5mm/3mm, RC +/+, Nistagmus -/-Ptosis oculi dextra. Refleks kornea +/+
Leher Kaku kuduk (-)
Nn.
Craniales
Disfungsi N. V sensorik dekstra
Paresis N. IX, X, XII dekstra
Paresis N. VII sin sentral (onset lama)
Motorik Superior Inferior
Gerak
Kekuatan
Tonus
TrofiR. fisiologis
R. patologis
Klonus
+ I +
5 I 5
N I N
E I E+ I +
- I -
+ I +
5 I 5
N I N
E I E+ I +
- I -
- I -
Hemihipestesi alternan (wajah dekstra, ekstremitas sinistra)
Pemeriksaan Penunjang : MSCT = infark pons paramedian kanan
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
50/75
DIAGNOSIS
1 DK Vertigo
Nausea
VomitingMiosis OD
Ptosis OD
Disartria
Disfungsi N. V sensorik dekstra
Disfungsi N. IX,X dekstra
Paresis N. XII dekstraHemihipestesi alternan (wajah dekstra, ekstremitas sin)
DT Dorsolateral Medullaoblongata dekstra
DE Sindrom Wallenberg ec SNH
2 DK Paresis N. VII sinistra sentral
DE Hemisfer dekstra
DT Completed stroke ec susp SNH
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
51/75
RENCANA PENGELOLAAN AWAL
PO Lab:GD I, GD II, profil lipid, asam urat, TAT-Fibrinogen.
Konsul mata
TX O2 3 lt/mnt
Inf RL 30 tts/mnt
Citicholin 3 x 500 mg (IV)
Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
Aspilets 1 x 80 mg (PO)Vit. B1B6B12 3x1 tab (PO)
Diet cair I per NGT
MO Tanda-tanda vital, Defisit neurologis
Ed Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penyakitnya dan pengelolaan lebih lanjut.
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad sanam
Ad fungsionam
ad bonam
ad malam
ad bonam
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
52/75
Tanggal 13 Juni 2012 (Hari Perawatan Ke-1)
S pusing berputar (-), lemah otot wajah kiri sudah lama, masih sulit
menelan. Masih batuk bila minum
O Kesadaran: GCS: E4M6V5,
TD: 130/90, N: 98 , RR: 24, t: 36,7
Status NeurologisMata : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+, ptosis OD.
R kornea +/+
Nn Craniales : Disfungsi N. V sensorik dekstra
Paresis N. VII sinistra sentral (onset lama)
Paresis N. IX,X dekstra
Paresis N. XII dekstra
Motorik idem
Sensibilitas hemihipestesi alternans (facial dextra, truncus & limb
sinistra
Vegetatif disfagia, BAK dan BAB dalam batas normal
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
53/75
Lab Hematologi
Fibrinogen
TAT
621,8 mg/dL (180,00-350,00) H
Hiperagregasi
Kimia Klinik
GD IGD II
Asam urat
Cholesterol
TG
HDL
LDL
86 mg/dL94 mg/dL
4,10 mg/dL
255 mg/dL H
92 mg/dL
42 mg/dL
207 mg/dL H
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
54/75
ASSESSMENT
1 DK Vertigo
Nausea
VomitingMiosis OD
Ptosis OD
Disartria
Disfungsi N. V sensorik dekstra
Disfungsi N. IX,X dekstra
Paresis N. XII dekstraHemihipestesi alternan
DT Dorsolateral Medullaoblongata dekstra
DE Sindrom Wallenberg ec SNH
2 DK Paresis N. VII sinistra sentral
DE Hemisfer dekstra
DT Completed stroke ec susp SNH
3 Dislipidemia
Po
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
55/75
Po
Dx Hasil konsul
THT
kesan: disfagia fase faringeal ec gangguan neuromuskuler,
saat ini belum ada kecurigaan ke arah Karsinoma Nasofaring,
saat ini daya pendengaran dalam batas normal.
Saran: evaluasi dan rehabilitasi fungsi menelan dapat dilakukan dengan
FEES.
Hasil Konsul
Bag. Mata
Tidak didapatkan retinopati hipertensi maupun retinopati diabetika. Tidak
didapatkan papil edema sebagai salah satu tanda peningkatan TIK.
Hasil Konsul
Bag. RM
Snaker exercise
ROM lidah
Perhatikan konsistensi makanan/minuman per oral bila sudah accper oral
Perbaikan postur (ketika makan/minum) chin tuckStimulasi olfaktorius
Tx inf RL 20 tts/mnt
Citicholin 3 x 500 mg (IV)
Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
ASA 1 x 80 mg (PO)
Simvastatin 0-0-10 mg (PO)
Vit B1B6B12 3x1 tab (PO)Diet cair I per NGT
Mx 3 oz water testbatuk, suara basah, TTV
Ed idem
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
56/75
Tanggal 14 Juni 2012 (Hari Perawatan Ke-2)
S pusing berputar (-), masih tersedak bila makan/minum
O Kesadaran: GCS: E4M6V5
TD: 130/80, N: 86 , RR: 20, t:36,7Status Neurologis
Mata : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+, ptosis OD
Nn Craniales : Disfungsi N. V sensorik dekstra
Paresis N. VII sinistra sentral (onset lama)
Paresis N. IX,X dekstra
Paresis N. XII dekstraMotorik idem
Sensibilitas hemihipestesi alternans (facial dextra, truncus & limb
sinistra
Vegetatif disfagia, BAK dan BAB dalam batas normal
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
57/75
ASSESSMENT
1 DK Vertigo
Nausea
VomitingMiosis OD
Ptosis OD
Disartria
Disfungsi N. V sensorik dekstra
Disfungsi N. IX,X dekstra
Paresis N. XII dekstraHemihipestesi alternan
DT Dorsolateral Medullaoblongata dekstra
DE Sindrom Wallenberg ec SNH
2 DK Paresis N. VII sinistra sentral
DE Hemisfer dekstra
DT Completed stroke ec susp SNH
3 Dislipidemia
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
58/75
Po
Dx Rencana FEES
Tx inf RL 20 tts/mnt
Citicholin 3 x 500 mg (IV)
Ranitidin 2 x 50 mg (IV)stop
Ranitidin 2 x 150 mg (PO)
ASA 1 x 80 mg (PO)
Simvastatin 0-0-10 mg (PO)
Vit B1B6B12 3x1 tab (PO)
Diet cair I via NGTHasil
konsul
Bagian
Gizi
Medik:
jika masih ada disfagia= cair I (sonde RLJ 6x300 cc);jika
sudah mulai bisa menelan, diberikan makanan untuk
latihan menelan, berupa: cair II (bubur sumsum via oral,
susu via NGT);jika sudah mulai membaik, dapat diberikan:
diet lunak RLJ; jika diet lunak sudah bisa dikonsumsi
dengan baik NGT dilepas. Evaluasi daya terima danstatus metaboliknya. Mohon dimonitor balance cairannya.
Mx Idem
Ed Idem
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
59/75
Tanggal 17 Juni 2012 (Hari Perawatan Ke-5)
S kadang tersedak bila minum; dan makan bubur sudah bisa
O Kesadaran: GCS: E4M6V5
TD: 120/80, N: 72, RR: 20, t: 36Status Neurologis
Mata : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+, ptosis OD
Nn Craniales : Disfungsi N. V sensorik dekstra
Paresis N. VII sinistra sentral (onset lama)
Paresis N. IX,X dekstra
Paresis N. XII dekstraMotorik idem
Sensibilitas hemihipestesi alternans (facial dextra, truncus & limb
sinistra
Vegetatif disfagia, BAK dan BAB dalam batas normal
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
60/75
ASSESSMENT
1 DK Vertigo
Nausea
VomitingMiosis OD
Ptosis OD
Disartria
Disfungsi N. V sensorik dekstra
Disfungsi N. IX,X dekstra
Paresis N. XII dekstraHemihipestesi alternan
DT Dorsolateral Medullaoblongata dekstra
DE Sindrom Wallenberg ec SNH
2 DK Paresis N. VII sinistra sentral
DE Hemisfer dekstra
DT Completed stroke ec susp SNH
3 Dislipidemia
P
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
61/75
Po
Dx Rencana FEES
Tx inf RL 20 tts/mnt
Citicholin 3 x 500 mg (IV)
Ranitidin 2x150 mg (PO) stop
ASA 1 x 80 mg (PO)
Simvastatin 0-0-10 mg (PO)
Vit B1B6B12 3x1 tab (PO)
Diet cair II (bubur sumsum) chin tuck, minum via NGT
Mx 3 oz water test suara basah, menelan lambat
Ed Idem
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
62/75
Tanggal 19 Juni 2012 (Hari Perawatan Ke-7)
S Kadang terbatuk bila minum; dan makan bubur sudah bisa
O Kesadaran: GCS: E4M6V5
TD: 130/80, N:88 , RR:20, t:36,5Status Neurologis
Mata : pupil bulat isokor,2,5mm/2,5mm, RC +/+, ptosis OD
Nn Craniales : Disfungsi N. V sensorik dekstra
Paresis N. VII sinistra sentral (onset lama)
Paresis N. IX,X dekstra
Paresis N. XII dekstraMotorik idem
Sensibilitas hemihipestesi alternans (facial dextra, truncus & limb
sinistra
Vegetatif disfagia, BAK dan BAB dalam batas normal
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
63/75
ASSESSMENT
1 DK Vertigo
Nausea
VomitingMiosis OD
Ptosis OD
Disartria
Disfungsi N. V sensorik dekstra
Disfungsi N. IX,X dekstra
Paresis N. XII dekstraHemihipestesi alternan
DT Dorsolateral Medullaoblongata dekstra
DE Sindrom Wallenberg ec SNH
2 DK Paresis N. VII sinistra sentral
DE Hemisfer dekstra
DT Completed stroke ec susp SNH
3 Dislipidemia
Po
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
64/75
Po
Dx Hasil konsul ulang THT: konsul ulang saat rawat jalan pro evaluasi
menelan (FEES)
Hasil konsul Bagian Gizi Medik: acc rawat jalan dengan NGT
terpasang. Saat ini pasien sudah latihan menelan, asupan makanan=bubur sumsum porsi. Pasien sudah diedukasi tentang pembuatan
sonde di rumah dan makanan cair untuk diberikan via NGT. Jika sudah
memungkinkan, pasien boleh diberi bubur nasi/nasi tim secara
bertahap.
Tx inf RL 20 tts/mntPiracetam 3 x 1200 mg (PO)
ASA 1 x 80 mg (PO)
Simvastatin 0-0-10 mg (PO)
Vit B1B6B12 3x1 tab (PO)
Diet cair II, minum via NGT
FT: latihan menelanMx Idem
Ed Idem
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
65/75
Tanggal 20 Juni 2012 (Hari Perawatan Ke-8)
S Kadang terbatuk bila minum; dan makan bubur sudah bisa
O Kesadaran: GCS: E4M6V5,
TD: 120/70, N: 86, RR: 24, t: 36,8Status Neurologis
Mata : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+, ptosis OD
Nn Craniales : Disfungsi N. V sensorik dekstra
Paresis N. VII sinistra sentral (onset lama)
Paresis N. IX,X dekstra
Paresis N. XII dekstraMotorik idem
Sensibilitas hemihipestesi alternans (facial dextra, truncus & limb
sinistra
Vegetatif disfagia, BAK dan BAB dalam batas normal
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
66/75
ASSESSMENT
1 DK Vertigo
Nausea
VomitingMiosis OD
Ptosis OD
Disartria
Disfungsi N. V sensorik dekstra
Disfungsi N. IX,X dekstra
Paresis N. XII dekstraHemihipestesi alternan
DT Dorsolateral Medullaoblongata dekstra
DE Sindrom Wallenberg ec SNH
2 DK Paresis N. VII sinistra sentral
DE Hemisfer dekstra
DT Completed stroke ec susp SNH
3 Dislipidemia
Po
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
67/75
Po
Dx -
Tx inf RL 20 tts/mnt aff
Piracetam 3 x 1200 mg (PO)
ASA 1 x 80 mg (PO)
Simvastatin 0-0-10 mg (PO)
Vit B1B6B12 3x1 tab (PO)
BPL (masih dengan NGT terpasang)
Mx Idem
Ed kontrol poli saraf, THT, Rehabilitasi Medik, Gizi
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
68/75
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Disfagia 4,5 12-6-12 1. Riw. Merokok pasif 12-6-12
2. Disfonia 4 12-6-12
3. Disartria 5 12-6-12
4. Paresis N IX, X dekstra 12 12-6-12
5. Paresis N XII dekstra 12 12-6-12
6.
Nausea
8 12-6-127. Vomiting 8 12-6-12
8. Vertigo 12 12-6-12
9. Hemihipestesi alternans: hipestesi wajah
dekstra, hipestesi tubuh bagian sinistra
10
12-6-12
10. Disfungsi N V sensorik dekstra 12 12-6-12
11.
Ptosis OD, miosis OD * (Hornersyndrome) 12
12-6-12
12. Susp Sindrom Wallenberg 12-6-12
13. Paresis N VII sinistra sentral 14 12-6-12
14. Complete stroke 12-6-12
15. Dislipidemia 13-6-12
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
69/75
Tgl. 12-6-12
S:minum bila batuk/makan,
pusing berputar, mual,
muntah, bicara pelo
O:GCS E4M6V5
paresis n. VII S sentralDisfungsi N VII sensorik D
Paresis N IX,X,XII D
Hemihipestesi alternanMSCT: infark paramedian
pons D
A:Sindrom Wallenberg,
Post SNH
P:O2 3lt/mnt,
Citicholin 3x500mg
Ranitidin 2x50 mg
Aspilets 1x80 mg
Diet Cair I per NGT
Tgl. 13-6-12
S:minum bila batuk/makan, bicara pelo
O:GCS E4M6V5
paresis n. VII S sentral
Disfungsi N VII sensorik D
Paresis N IX,X,XII D
Hemihipestesi alternanChol: 255 mg/dLLDL: 207 mg/dL
Konsul THT: disfagia fase faringeal,
Konsul RM: snaker exercise, chin thuck.
A:Sindrom Wallenberg,
Post SNH, dislipidemia
P:
Citicholin 3x500mg
Ranitidin 2x50 mg
Aspilets 1x80 mg
Diet Cair I per NGT
Tgl. 14-6-12
S:minum bila batuk,makan
bubur bisa, bicara pelo
O:GCS E4M6V5
paresis n. VII S sentral
Disfungsi N VII sensorik DParesis N IX,X,XII D
Hemihipestesi alternan
Konsul Gizi: diet cair IA:Sindrom Wallenberg,
Post SNH, dislipidemia
P:
Citicholin 3x500mg
Ranitidin 2x50 mg
Aspilets 1x80 mg
Simvastatin 10 mg
Diet Cair Iper NGT
Tgl. 17-6-12
S:minum bila batuk/makan
bubur bisa, bicara pelo
O:GCS E4M6V5
paresis n. VII S sentral
Disfungsi N VII sensorik D
Paresis N IX,X,XII DA:Sindrom Wallenberg,
Post SNH, dislipidemia
P:
Citicholin 3x500mg
Ranitidin 2x50 mg
Aspilets 1x80 mg
Simvastatin 10 mg
Diet Cair II per NGT
Tgl. 19-6-12
S:minum bila batuk, makan
bubur bisa, bicara pelo
O:GCS E4M6V5
paresis n. VII S sentral
Disfungsi N VII sensorik DParesis N IX,X,XII D
A:Sindrom Wallenberg,
Post SNH, dislipidemia
P:
Citicholin 3x500mg
Ranitidin 2x50 mg
Aspilets 1x80 mg
Simvastatin 10 mg
Diet Cair II per NGT
Tgl. 20-6-12
S:minum bila batuk,makan
bubur bisa, bicara pelo
O:GCS E4M6V5
paresis n. VII S sentral
Disfungsi N VII sensorik D
Paresis N IX,X,XII DA:Sindrom Wallenberg,
Post SNH, dislipidemia
P:
Citicholin 3x500mg
Ranitidin 2x50 mg
Aspilets 1x80 mg
Simvastatin 10 mg
Diet Cair II per NGT
BPL
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
70/75
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
71/75
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
72/75
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
73/75
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
74/75
-
7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg
75/75