Download - DKP Gemelli PEB
PRESENTASI KASUS
KEKELIRUAN DIAGNOSIS PASIEN RUJUKAN DENGAN
DKP, OEDEM ANASARKA, PEB, GEMELLI (PRESKEP-
PRESKEP) PADA MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM
Oleh :
Ardina May
Dewi Hartati
G0001052
G0001073
Pembimbing :
Dr. Glondong Suprapto, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2007
KEKELIRUAN DIAGNOSIS PASIEN RUJUKAN DENGAN DKP, OEDEM
ANASARKA, PEB, GEMELLI (PRESKEP-PRESKEP) PADA
MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM
ABSTRAK
Kesalahan diagnosis pada pasien rujukan dengan DKP dan oedem
anasarka terjadi karena pemerikasaan yng kurang teliti dari institusi yang merujuk.
Sebuah kasus PEB, gemelli, preskep-preskep pada multigravida hamil
aterm dalam persalinan kala II pada G3P1A1 33 tahun, hamil 38+4 minggu.
Kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 6 jam yang lalu. Air kawah sudah
dirasakan keluar. Lendir darah (+). Gerakan janin masih dirasakan. Riwayat
obstetrik baik, janin ganda, intra uterin, memanjang, punggung di kedua sisi,
preskep-preskep, kepala janin I turun di Hodge III, UUK arah jam 12, air ketuban
(+) jernih tidak berbau. Indikasi vakum ekstraksi pada penderita ini adalah untuk
memperingan kala II, karena pada penderita ini terdiagnosa pre-eklampsia berat.
Pada penderita ini tidak ditemukan adanya disproporsi kepala panggul dan
malpresentasi, sehinga tidak ada kontra indikasi untuk dilakukan vakum ekstraksi
Kata kunci : DKP, PEB , gemelli, vakum ekstraksi
1
BAB I
PENDAHULUAN
DKP adalah adanya ketidakseimbanngan antara luasnya panggul ibu
dengan besarnya kepala janin. DKP sulit didiagnosa sebelum persalinan dimulai
jika bayi diperkirakan besar dan pangul ibu diketahui sempit. 5
Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edem
akibat kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan,
atau segera setelah persalinan.1,2
Faktor Risiko Pre-eklampsia; Usia ( pada wanita hamil berusia kurang dari
25 ahun insidens > 3 kali lipat, dan wanita hamil usia > 35 tahun ), primigravid
muda maupun tua, faktor keturunan, faktor gen, obesitas/overweight,
iklim/musim, kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa.1,2
PEB yang terjadi disebabkan karena adanya kehamilan kembar ( gemelli ).
Adanya uterus yang over distended pada gemelli akan menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah arteri yang menyebabkan peningkatan tekanan
darah. Hal ini menyebabkan risiko terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter.
Kehamilan disebut kehamilan kembar ( gemelli ) apabila apabila
didapatkan kehamilan dengan dua janin.1,2 Pada kasus ini diagnosis kehamilan
kembar ( gemelli ) ditegakkan dari pemeriksaan fisik dan Ultrasonografi ( USG ).
Indikasi dilakukan ekstraksi dengan vakum pada kasus ini lebih
ditekankan bagi ibu yaitu untuk memperingan kala II, mengingat bahwa penderita
PEB tidak boleh mengejan terlalu kuat. Syarat untuk dilakukan ekstraksi dengan
vakum terpenuhi untuk kasus ini, yaitu pembukaan lengkap, kulit ketuban sudah
pecah, janin hidup, janin I presentasi belakang kepala, kepala janin I sudah turun
di H III.5 Pada kasus ini tidak ditemukan adanya disproporsi kepala panggul dan
malpresentasi, sehinga tidak ada kontra indikasi untuk dilakukan vakum ekstraksi.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DISPROPORSI KEPALA PANGGUL
Definisi
DKP adalah adanya ketidakseimbanngan antara luasnya panggul ibu
dengan besarnya kepala janin.7
Etiologi
Kemungkinan penyebab dari DKP meliputi 8 :
a. Bayi besar (disproposi absolut)
o Faktor hereditas
o Postmaturitas
o Diabetes
o Multiparitas
b. Presentasi abnormal (disproposi relatif)
Janin normal lahir dalam posisi occipito anterior Jika kepala fleksi dengan
baik kemudian kepala dalam posisi diameter suboccipito bregmatika (9,5
cm ) dan akan mudah melewati panggul. Pada presentsi diameter tang
lain akan menghasilkan presentasi dengan diameter ang lebih besar (11.5
cm - 13.5 cm).
c. Panggul kecil
d. Kelainan bentuk panggul abnormal
e. Kelainan traktus genital
o Cervix : kekakuan kongenital, parut pasca operasi
o Vagina : septum kongenital
o Fibroid dapat menyebabkan obstruksi
3
Diagnosa
a. Anamnesis 9
o Riwayat bedah cesar atas indikasi
DK
o Riwayat trauma atau penyakit
panggul
o Persalinan yang tidak maju.
b. Pemeriksaan Fisik 9
o Hamil aterm, kepala belum masuk
panggul.
o Pemeriksaan panggul dalam →
panggul sempit.
o Sudut Muller Kerr Monroe tumpul.
Diagnosa dari DKP seringkali ketika perjalanan dari persalinan tidak
adekuat dan terapi medis seperti oksitosin tidak berhasil dicoba. DKP sulit
didiagnosa sebelum persalinan dimulai jika bayi diperkirakan besar dan
pangul ibu diketahui sempit. USG digunakan untuk memperkirakan ukuran
janin, meskipun tidak 100 % akurat dalam menentukan berat badan janin.
Pemeriksaan fisik khususnya pengukuran pelvis seringkali lebih akurat dalam
menentukan diagnosa DKP.8
Untuk mengantisipasi adanya kecurigaan DKP bila terdapat :
a) Tinggi badan kurang dari 145 cm
b) Malnutrisi yang kronis
c) Trauma yang menyebabkanfraktur pada panggul
d) Gangguan neuromuskular
e) Kyphoscoliosis
f) Riwayat obsterik jelek
Penatalaksanaan 9
4
a. DKP berat yang mengakibatkan persalinan macet
→ sectio cesaria
b. DKP ringan → dapat dicoba partus percobaan.
B. OEDEM ANASARKA
Oedem anasarka merupakan salah satu tanda adanya preeclampsia ringan
dimana terdapat oedem umum pada kaki, jari tangan dan muka.
C. PRE-EKLAMPSIA BERAT
Definisi
Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema
akibat kehamilan . Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan,
atau segera setelah persalinan.1,2
Definisi lain menyebutkan bahwa pre eklamsia adalah suatu sindroma
klinik pada kehamilan viable (usia kehamilan > 20 minggu atau berat janin > 500
gram) yang ditandai dengan hipertensi, proteinuria, dan edem.2
Etiologi
Penyebab preeklampsia sampai sekarang belum diketahui pasti. Teori yang
dewasa ini dapat dikemukakan sebagai penyebab preeklampsia ialah iskemia
plasenta, yaitu pembuluh darah yang mengalami dilatasi hanya arteri spirales di
decidua, sedangkan pembuluh darah di miometrium yaitu arteri spirales dan
arteria basalis tidak melebar. Pada preeklamsi invasi sel-sel thropoblast ini tidak
terjadi sehingga tonus pembuluh darah tetap tinggi dan seolah-olah terjadi
vasokonsrtiksi.1,2
Faktor Risiko Pre-eklampsia 1,2
1. Usia : pada wanita hamil berusia kurang dari 25 ahun insidens > 3 kali
lipat, dan wanita hamil usia > 35 tahun
2. Paritas : insidens tinggi pada primigravid muda maupun tua
3. Faktor keturunan
4. Faktor gen : diduga bersifat resesif
5
5. Obesitas / overweight
6. Iklim / musim : di daerah tropis insidens lebih tinggi
7. Kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa
Patofisiologi
Patofisiologi pre-eklampsia adalah :1,2,3
1. Penurunan kadar angiotensin II
Penurunan angiotensia II menyebabkan pembuluh darah menjadi sangat
peka terhadap basan-basan vaso aktif. Pada kehamilan normal terjadi
penigkatan yang progresif angiotensia II, sedangkan pada preeklamsi
terjadi penurunan angiotensia II
2. Perubahan volume intravaskuler
Pada kehamilan preeklamsi terjadi vasokontriksi menyeluruh pada sistem
pembuluh darah astiole dan prakapiler pada hakekatnya merupakan
kompensasi terhadap terjadinya hipovolemi.
3. Sistem kogulasi tidak normal
Terjadinya gangguan sistem koagulasi bisa menyebabkan komplikasi
hemologik seperti hellp syndrom (hemolytic anemia, elevated liver
enzyme, low platelet)
Patofisiologi terpenting pada pre-eklampsia adalah perubahan arus darah di uterus
koriodesidua, dan plasenta yang merupakan faktor penentu hasil akhir
kehamilan.1,2
1. Iskemia uteroplasenter
Ketidakseimbangan antara masa plasenta yang meningkat dengan perfusi
darah sirkulasi yang berkurang.
2. Hipoperfusi uterus
Produksi renin uteroplasenta meningkat menyebabkan terjadinya
vasokonstriksi vaskular dan meningkatkan kepekaan vaskuler pada zat –
zat vasokonstriktor lain ( angiotensi dan aldosteron ) yang menyebabkan
tonus pembuluh darah meningkat
3. Gangguan uteroplasenter
6
Suplai O2 jain berkurang sehingga terjadi gangguan pertumbuhan /
hipoksia / janin mati
Skema patofisiologi Pre-eklampsia
7
Faktor Predisposisi Pre-eklampsia( umur, paritas, genetik, dll )
Obstruksi mekanik dan fungsi dari arteri spiralis
Perubahan plasentasi
Menurunkan perfusi uteroplasenter
Renin/angiotensin II PGE2/PGI2 Tromboksan
Kerusakan endotelVasokonstriksi arteri
Disfungsi endotel endotelin, NO
Hipertensi sistemik
Aktivasi intravascular koagulasi
SSP
DIC
Ginjal Hati Organ lainnya
Proteinuri kejang LFT abnormal iskemi GFR koma Edema
Klasifikasi
Pre eklampsia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :2
a. Pre eklampsia ringan
Tekanan darah 140/90 mmHg yang diukur pada posisi terlentang;
atau kenaikan sistolik 30 mmHg; atau kenaikan tekanan diastolik
15 mmHg.
Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada dua kali pemeriksaan
dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.
Edem umum, kaki, jari tangan dan muka, atau kenaikan berat badan
1 kg per minggu.
Proteinuria kuantitatif 0,3 gram/liter; kualitatif 1+ atau 2+ pada urin
kateter atau mid stream.
b. Pre eklampsia berat
Tekanan darah 160/110 mmHg.
Proteinuria 5 gram/liter.
Oligouria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc/24 jam.
Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan nyeri epigastrium.
Terdapat oedem paru dan sianosis.
Thrombosytopenia berat
Kerusakan hepatoseluler
Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat
Klasifikasi pre-eklampsia lain , yaitu :1,3
a. Genuine pre-eklampsia
Gejala pre-eklampsia yang timbul setelah kehamilan 20 minggu disertai
dengan edem (pitting) dan kenaikan tekanan darah 140/90 mmHg
sampai 160/90. Juga terdapat proteinuria 300 mg/24 jam (Esbach)
b. Super imposed pre-eklampsia
8
Gejala pre-eklampsia yang terjadi kurang dari 20 minggu disertai
proteinuria 300 mg/24 jam (Esbach), dan bisa disertai edem. Biasanya
disertai hipertensi kronis sebelumnya.
Komplikasi 2
- HELLP syndrom
- Perdarahan otak
- Gagal ginjal
- Hipoalbuminemia
- Ablatio retina
- Edema paru
- Solusio plasenta
- Hipofibrinogenemia
- Hemolisis
- Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intrauterin
Penatalaksanaan Pre-eklampsia Berat
1. Penanganan aktif 1,2,3
Yaitu kehamilan diakhiri / terminasi bersama dengan pengobatan medisinal
Bila terdapat 1 / lebih kriteria :
- Terdapat tanda – tanda impending eklampsia
- HELLP syndrom
- Kegagalan penanganan konservatif
- Tanda gawat janin
- Kehamilan > 35 minggu
Penatalaksanaan :
- O2 nasal 4 – 6 liter/menit
- Obat anti kejang :
Larutan MgSO4 40 % disuntikkan intramuskular 4 gram bokong
kanan dan 4 gram bokong kiri
CPZ 50 mg I.M
9
Diazepam 20 mg I.M
- Obat anti hipertensi :
Nifedipin 3-4 x 10 mg sublingual ( dapat diulang 2 jam bila tensi
belum turun )
2. Penanganan konservatif 1,2,3
Kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal
- Kehamilan < 35 minggu tanpa tanda – tanda impending eklampsia dan
janin baik
- Pengobatan sama seperti penanganan aktif, MgSO4 dihentikan bila ibu
sudah mencapai tanda peeklampsia ringan selambat – lambatnya dalam
waktu 24 jam
- Bila tidak ada perbakan / > 6 jam tensi tetap naik maka dikatakan gagal
dan dilakukan terminasi kehamilan
D. KEHAMILAN KEMBAR
Definisi
Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.1,2
Gemelli : kehamilan dengan dua janin 2
Faktor predisposisi / etiologi
Faktor distribusi ( bangsa, hereditas, paritas, umur ) hanya berpengaruh
sedikit, hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang
berasal dari dua telur. Hampir tidak berbeda makna diantara populasi.1,2
Kehamilan berasal dari lebih satu telur ( umumnya dua telur ) biasanya
terjadi pada : 1,2
- pemakaian obat – obatan induksi ovulasi ( chlomiphen, hormone
gonadotropin ) menyebabkan terjadinya pematangan lebih dari satu
folikel dalam setiap siklus
- prosedur fertilisasi in vitro, dimana beberapa embrio yang dibuah
diimplantasikan dalam uterus, jika semua berkembang dengan baik
maka terjadi pertumbuhan lebih dari satu
10
Kehamilan berasal dari satu telur terjadi pada :
Akibat adanya kerja faktor penghambat ( inhibiting factor ) pada masa
awal pertumbuhan embrio intrauterine, mempengaruhi segmentasi
selanjutnya pada berbagai tingkatan 2
Jenis kehamilan kembar
1. Kehamilan kembar monozigotik 2
- Terjadi dari satu telur. Disebut juga identik, homolog, atau uniovuler.
- Insidens 30% dari seluruh kehamilan kembar
- Kedua anak jenis kelamin sama, ukuran anropologiknya sama, rupa mirip,
sidik jari dan telapak angan sama. Mungkin satu kidal karena area
dominan korteks serebrinya berlawanan dari saudaranya
- Plasenta dan selaput janin : tergantung pada saat terjadinya segmentasi
2. Kehamilan kembar dizigotik / multizigotik 2
- Terjadi dari dua telur atau lebih yang dibuahi. Disebut juga kembar
fraternal, heterolog, binovular / multiovular
- Insidens ( 2 telur ) 60% dari seluruh kehamilan kembar
- Anak – anak jenis kelaminnya dapat sama atau berbeda, karakteristik fisik
umumnya berbeda
- Plasenta dan selaput janin : masing – masing janin memiliki korion dan
amionnya sendiri, namun plasenta mungkin terpisah atau tumbuh menjadi
satu
Diagnosis
Kehamilan kembar perlu dipikirkan bila didapatkan hal – hal berikut : 2,3
a.besarnya uterus melebihi lamanya amenorea
b. uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang
c.penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh
edema atau obesitas
d. banyak bagian terkecil teraba
e.teraba 3 bagian besar janin
f. teraba 2 balotemen
11
Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan : 2
a.terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu / dua punggung
b. terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
c.USG
d. Rontgen foto abdomen
Diagnosis banding : 2,3
- Hidramnion
Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar. USG dapat menentukan
apakah pada hidramnion ada kehamila kembar atau tidak
- Kehamilan dengan miomauteri atau kistoma ovarii
Masalah pada kehamilan kembar 2
1. risiko pre-eklampsia / eklampsia, partus prematurus, anemia
2. risiko atonia uteri, hidramnion
3. risiko plasenta prvia, solusio plaenta, ketuban pecah dini
4. risiko kelainan bawaan, gangguan pertumbuahn sampai kematian janin
5. risiko malpresentasi, prolaps tali pusat, distosia
6. risiko perdarahan paca persalinan
7. meningkatkan mortalitas / risiko materna atau perinatal
Penanganan selama kehamilan 2,3
1. Pembesaran perut dapat ditahan dengan memakai korset, tetapi jangan
terlalu kencang sampai menyulitkan ibu bernapas
2. Perjalanan jauh dan koitus dihindari dapat menjadi predisposisi partus
preterm
3. Koresi anemia ibu dengan obat hematinik dan nutrisi tinggi protein /
mineral, karena anemia ibu berpengaruh buruk pada osigeniasi janin,
terlebih pada kehamilan kembar
Penanganan dalam persalinan 2
12
1. Persiapan resusitasi dan perawatan intensif neonatus, karena bayi yang
akan lahir memilii berat badan lahir rendah dan kemungkinan juga
prematur
2. Persiapan transfusi ibu
3. Penilaian letak / interposisi antara kedua anak intrauterin, untuk
menentuan rencana persalinan dan prognosis
4. Jika anak pertama letak memanjang, persalinan pervaginam biasa. Setelah
anak pertama lahir, dilakukan penilaian ulang untuk menilai letak dan
keadaan anak kedua
5. Batas waktu kelahiran anak kedua antara 5 – 15 menit sesudah anak
pertama
Masalah yang mungin terjadi pada saat persalinan bayi kembar 2
1. Mungkin anak pertama lintang atau sungsang dan anak kedua memanjang
( terjadi posisi interlocking )
2. Mungkin terjadi prolaps tali pusat ( risiko tinggi karena bayi kecil )
3. Mungkin ada plasenta previa
4. Pada kembar monoamniotik, dapat terjadi saling melilit / kusut pada tali
pusat janin
E. VAKUM EKSTRAKSI
Sejak abad ke-17 diusahakan menciptakan alat yang dapat melahirkan
kepala janin tanpa mengadakan tekanan kepadanya, dan tidak memerlukan begitu
banyak tempat dalam rongga panggul, seperti halnya dengan cunam. Baru pada
tahun 1957 Malstrom berhasil membuat alat yang dinamakan ekstraktor vakum,
yang dapat dipakai dengan memuaskan, dan berdasar atas prinsip
menyelenggarakan vakum antara kepala janin dan alat penarik sehingga kepala
mengikuti gerakan alat tersebut.4
Alat tersebut terdiri atas : 4
a) Sejenis mangkok dari logam yang agak mendatar dalam berbagai ukuran
(diameter 30 sampai dengan 60 mm) dengan lubang di tengah-tengahnya ;
13
b) Pipa karet yang pada ujung satu dihubungkan dengan mangkok dan pada
ujung yang lain dengan suatu alat penarik dari logam;
c) Rantai dari logam yang berhubungan dengan alat bundar dan datar; alt
tersebut dimasukkan ke dalam rongga mangkok sehingga dapat menutup
lubangnya; selanjutnya rantai dimasukkan ke dalam pipa karet dan setelah
ditarik kuat dikaitkan kepada alat penarik;
d) Pipa karet yang pada ujung yang satu dihubungkan dengan alat penarik
dan pada ujung yang lain dengan botol penampung cairan yang terisap
(lendir, darah, air ketuban, dan sebagainya)
e) Manometer dan pompa tangan untuk menghisap udara, yang berhubungan
dengan botol penampung dan menyelenggarakan vakum antara mangkok
dan kepala janin.
Syarat dilakukan Vakum Ekstraksi : 4
- presentasi belakang kepala
- janin hidup
- pembukaan lengkap
- kepala turun di Hodge III +
- kulit ketuban sudah pecah/dipecah
- ibu mampu mengejan
Indikasi Vakum Ekstraksi : 4
- memperingan kala II (Pre-eklampsi/Eklampsia)
- Bekas bedah caesar
- Gawat janin yang ringan
Kontra Indikasi Vakum Ekstraksi : 4
- panggul sempit / Disproporsi Kepala Panggul (DKP)
- malpresentasi (presentasi muka,presentasi dahi)
Komplikasi : 6
14
Pada Ibu :
- robekan pada serviks uteri
- robekan pada dinding vagina, perineum
Pada Anak :
- luka atau nekrosis pada jaringan di luar tengkorak anak pada tepat
pemasangan mangkok
- perdarahan dalam otak
- kaput suksedaneum artifisialis, yang biasanya akan hilang sendiri
setelah 24-48 jam
15
BAB III
STATUS PENDERITA
A. ANAMNESIS
Tanggal 16 Agustus 2007 jam 20.00 WIB
1. Identitas Penderita
Nama : Ny. Sri Lestari
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Karang Asem RT 04 RW XVI Kadipiro Banjarsari
Surakarta
Status Perkawinan : Kawin 1 kali dengan suami 11 tahun
HPMT : 19 November 2006
HPL : 26 Agustus 2007
UK : 38 +4 minggu
Tanggal Masuk : 16 Agustus 2007
No.CM : 857888
Berat badan : 78 Kg
Tinggi Badan : 150 cm
2. Keluhan Utama
Ingin melahirkan
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Datang seorang G3P1A1, 33 tahun, kiriman dari RS Mojosongo
dengan keterangan CPD dan edem anasarka. Pasien merasa hamil 9
bulan. Kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 6 jam yang lalu. Air
kawah sudah dirasakan keluar. Lendir darah (+). Gerakan janin masih
16
dirasakan. Nyeri ulu hati (-), pusing (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur
(-), kejang (-).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sesak nafas : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Mondok : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
6. Riwayat Fertilitas
Baik
7. Riwayat Obstetri
I. Abortus pada usia kehamilan 2 bulan
II. Laki-laki, 10 tahun, BBL : 3600 gram, dilakukan Vakum Ekstraksi
atas indikasi hejan tidak adekuat
III. Sekarang
Kesimpulan : riwayat obstetri jelek.
8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)
17
Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan.
9. Riwayat Haid
- Menarche : 14 tahun
- Lama menstruasi : 6 hari
- Siklus menstruasi : 28 hari
10. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali ( umur 22 tahun )
11. Riwayat Keluarga Berencana
(+) suntik
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
Keadaan Umum : Sedang, CM, Gizi cukup
Tanda Vital :
Tensi : 170/110 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Respiratory Rate : 16 x/menit
Suhu : 36,8 0C
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae
hiperpigmentasi (+)
Cor :
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
18
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada ka = ki
Palpasi : Fremitus raba dada ka = ki
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)
Abdomen:
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada
Stria gravidarum (+)
Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar
Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada
daerah uterus
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Genital : Lendir darah (+) ,air ketuban (+)
Ekstremitas : Oedema
- -
+ +
Akral dingin
- -
- -
2. Status Obstetri
Inspeksi
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Wajah : Kloasma gravidarum (+)
Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae
hiperpigmentasi (+)
Abdomen :
19
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin ganda, intra uterin,
memanjang, janin I : punggung di kanan, janin II :
punggung di kiri, preskep-preskep, kepala janin I
masuk panggul > 2/3 bagian, TBJ I : 2500 gram, TBJ
II : 1900 gram, HIS (+) 2-3x/10’/30”-60”/kuat.
Pemeriksaan Leopold
I : teraba bagian lunak, kesan bokong janin II
II : teraba punggung dan bagian-bagian kecil di kedua sisi
III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala janin I
IV : kepala janin I masuk panggul > 1/3 bagian
Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup
pada daerah uterus
Auskultasi : DJJ (+) I 12-11-12/11-12-11/12-11-12/reguler
II 12-11-12/ 11-12-11/12-11-12/reguler
Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (+),
peradangan (-), tumor (-)
Ekstremitas : Oedema
- -
+ +
akral dingin
- -
- -
Pemeriksaan Dalam :
VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal,
portio tidak teraba, Ø lengkap, preskep, kepala janin I
turun di H III, UUK arah jam 12, KK (-), AK (+) jernih,
tidak berbau, STLD (+)
UPD : promontorium tidak teraba
20
linea terminalis teraba < 1/3 bagian
spina ischiadica menonjol tidak prominen
arcus pubis > 900
kesan : panggul normal
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah tanggal 16 Agustus 2007
Hb : 12,0 gr/dl GDS : 96 mg/dL
Hct : 35,1 % Ureum : 17 mg/dL
Eritrosit : 3,84 x 106/uL Creatinin : 0,8 mg/dL
Leukosit : 13,1 x 103/uL Na : 135 mmol/L
Trombosit : 160 x 103/uL K : 4,0 mmol/L
Golongan Darah : O Cl : 107 mmol/L
PT : 13,9” Albumin : 2,4
APTT : 30,8” Prot. Total : 6,2
INR : 1,13” SGOT : 76
HbS Ag : negatif SGPT : 28
D. KESIMPULAN
Seorang G3P1A1, 33 tahun, UK 38 +4 minggu, riwayat obstetri baik, riwayat
fertilitas baik, teraba janin ganda, intra uterin memanjang, preskep-preskep,
kepala janin I turun di Hodge III.
E. DIAGNOSA AWAL
PEB, Gemelli, preskep-preskep pada multigravida hamil aterm dalam
persalinan kala II.
F. PROGNOSA
Dubia
G. TERAPI
21
Pimpin persalinan
Siapkan VE
Siapkan resusitasi bayi
Evaluasi tanggal 16 Agustus 2007 pukul 22.15
Lahir bayi I : secara VE. jenis kelamin laki-laki, 2500 g, PB : 46cm
LK/LD : 33/29, anus (+), AS : 8-9-10
Identifikasi janin II
VT : janin II, preskep
Pukul 22.30
- Lahir bayi II : secara spontan, laki-laki 1700 gr, PB: 44 cm
LK/LD : 34/24, anus (+), AS: 8-9-10
Pukul 22.40
Plasenta lahir spontan, lengkap bentuk cakram, tipe biamnion, biplasenta.
Plasenta I : ukuran 20x20x2 cm Plasenta II : ukuran 18x18x1,5 cm
PTP : 50 cm PTP : 50 cm
Lama persalinan : Perdarahan :
Kala I : 8 jam Kala II : 60 cc
KalaII : 15 menit Kala III : 20 cc
Kala III: 10 menit Kala IV : 10 cc
Total : 8 Jam 25 menit Total : 90 cc
Pukul 23.30
- Selesai jahit episiotomi
- Identifikasi perdarahan → perdarahan rembes dari jalan lahir
Evaluasi 2 jam post partum
22
Keadaan Umum : baik, compos mentis, gizi cukup
Tanda vital : T : 130/90
N: 84x/menit
Rr: 16x/menit
T : 36,8OC
Mata : Conjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Thorax : Cor : dalam batas normal
Pulmo: dalam batas normal
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), TFU 2 jari dari bawah pusat,
kontraksi baik
Genital : Perdarahan pervaginam (-) lochia (+)
Dx : Post VE janin I dan persalinan spontan janin II atas
indikasi PEB, gemelli, preskep-preskep pada
multigravida hamil aterm
Tx :
Mondok bangsal
O2 6 L/menit
Infus RL : D5% 1 : 2 16 tpm
Pasang DC balance cairan
Injeksi MgSO4 40% 8 gr 4 gr bokong kanan, 4 gr
bokong kiri selanjutnya 4 gr/6 jam bila syarat terpenuhi
Injeksi Vicillin 1gr/8jam skin test
Nifedipin 10 mg oral jika T ≥ 180 / 110
Konsul neurologi didapatkan HT, defisit neurologis
belum jelas
BAB IV
ANALISA KASUS
23
A. Analisa Kasus
1. Disproporsi Kepala Panggul
Pasien dating kiriman dari RS Mojosongo dengan keterangan DKP.
Namun dari pemeriksaan ternyata tidak ditemukan adanya DKP.
Kekeliruan diagnosis disini mungkin disebabkan karena :
- Tidak dilakukan pemeriksaan fisik lengkap dan teliti.
- Pada saat datang ke RS, kepala janin belum masuk panggul, padahal di
usia kehamilan 38 minggu 4 hari pada primigravida seharusnya kepala
sudah masuk panggul.
- Curiga adanya janin besar dimana terdapat tinggi fundus uteri yang
lebih besar dibandingkan usia kehamilan.
2. Oedem Anasarka
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya oedem anasarka, karena oedem
yang didapatkan hanya pada kaki, sedangkan untuk menegakkan diagnosis
oedem anasarka harus terdapat oedem umum pada kaki, tangan dan muka.
Kekeliruan diagnosis ini dimungkinkan karena penderita gemuk, sehingga
disalahartikan sebagai oedem.
3. Pre-eklampsia Berat
Tanda – tanda dari pre-eklampsia berat adalah:
Tekanan darah 160/110 mmHg
Proteinuria 5 gram/liter.
Oligouria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc/24 jam.
Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan nyeri
epigastrium.
Terdapat edem paru dan sianosis
Pada kasus ini kriteria yang mendukung ke arah pre-eklampsia berat
( PEB ) yaitu :
a) Pemeriksaan fisik, vital sign Tensi : 170/110 mmHg
b) Pemeriksaan laboratorium proteinuria ( Ewitz ) +2
24
PEB yang terjadi disebabkan karena adanya kehamilan kembar ( gemelli ).
Adanya uterus yang over distended pada gemelli akan menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah arteri yag menyebabkan peningkatan
tekanan darah. Hal ini menyebabkan risiko terjadinya penurunan perfusi
uteroplasenter.
4. Gemelli
Kehamilan disebut kehamilan kembar ( gemelli ) apabila apabila
didapatkan kehamilan dengan dua janin
Pada kasus ini diagnosa ditegakkan dari :
Pemeriksaan fisik :
Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa janin ganda, intra uterin,
memanjang, punggung di kedua sisi, preskep-preskep,
TBJ I : 2500 gram, TBJ II : 1900 gram, HIS (+)
2-3x/10’/30”-60”/kuat.
Pemeriksaan Leopold
I : teraba bagian lunak, kesan bokong janin II
II : teraba punggung dan bagian-bagian kecil di kedua sisi
III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala janin I
IV : kepala janin I masuk panggul > 1/3 bagian
Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada
daerah uterus
Auskultasi : DJJ (+) I 12-11-12/11-12-11/12-11-12/reguler
II 12-11-12/ 11-12-11/12-11-12/reguler
Faktor predisposisi terjadinya gemelli pada kasus ini masih belum jelas.
Permasalahan kehamilan kembar ( gemelli ) pada kasus ini berupa :
- terjadinya pre-eklampsia berat pada ibu
25
B. Analisa Kasus Penatalaksanaan
Vakum Ekstraksi
Eksraksi dengan vakum adalah salah satu tindakan obstetri untuk
membantu mengakhiri persalinan pada keadaan dimana ibu atau janin
memerlukan penyelesaian dalam waktu singkat.
Penatalaksanaan untuk kasus ini dengan diagnosa PEB, gemelli,
preskep-preskep pada multigravida h. aterm adalah vakum ekstraksi.
Indikasi dilakukan ekstraksi dengan vakum pada kasus ini lebih
ditekankan bagi ibu yaitu untuk memperingan kala II, mengingat bahwa
penderita PEB tidak boleh mengejan terlalu kuat. Syarat untuk dilakukan
ekstraksi dengan vakum terpenuhi untuk kasus ini, yaitu pembukaan lengkap,
kulit ketuban sudah pecah, janin hidup, janin I presentasi belakang kepala,
kepala janin I sudah turun di H III. Pada kasus ini tidak ditemukan adanya
disproporsi kepala panggul dan malpresentasi, sehinga tidak ada kontra
indikasi untuk dilakukan vakum ekstraksi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG Mac Donal P.C. William Obsetric, Edisi 18, Appletion &
Lange, 1998 : 881-903.
26
2. Fernando Arias, Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery,
2 nd Edition, St. Louis Missiori, USA, 1993 : 100-10, 213-223.
3. Hacker Moore, Essential Obstetries dan Gynekology, Edisi 2, W.B Saunder
Company, Philadelphia, Pennsylvania, 297-309.
4. Wiknyosastro H. Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan. Ilmu Kebidanan
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 1991. 281-301, 386-
400,675-688.
5. Robert K Creasy, Preterm Labor and Delivery, Maternal Fetal Medicine
Principles and Practice, WB Saunder Company, Philadelpia, 1994 : 494-515.
6. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jilid I Editor. Delfi Lutan. EGC, Jakarta,
1998: 63-67.
7. S. Martohoesodo dan R. Hariadi. 1999. Distosia Karena Kelainan Panggul.
Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Kelima.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 641-645.
8. Merck. 2005. Problem in the First and Second Stage of Labor. The Merck
Manual of Diagnosis and Therapy.
http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section18/chapter253/253g.jsp
9. SMF Obsgin RSDM. 2004. Disproporsi Kepala Panggul. Dalam : Prosedur
Tetap Pelayanan Profesi Kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri &
Ginekologi. RSUD Dr. Moewardi, Surakarta. Pp : 36-37.
27