![Page 1: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/1.jpg)
Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD.
Urologické oddelenie NsP Skalica
Bojnice, 19. október 2008
![Page 2: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/2.jpg)
Močový mechúr
Prostata
Močová rúra
Semeník
Konečník
Chrbtica
Panvové dno
![Page 3: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/3.jpg)
Je nezhubné zväčšenie prostaty vznikajúce v procese starnutia, ktorého výsledkom môţu, ale nemusia byť poruchy močenia
BPH je najčastejšie benígne nádorové ochorenie u muţov – tvorí aţ 80% z chorôb prostaty (KP 18%)
KP – karcinóm prostaty
![Page 4: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/4.jpg)
Patologický základ BPH je nadmerná proliferácia ţľazového tkaniva, no najmästrómy => ich pomer sa vekom mení z 1:2 na 1:5 v prospech strómy
Zmeny vznikajú v oblasti (v prechodnej zóne), ktorá obklopuje močovú rúru => obštrukcia prostatickej uretry a moţné ťaţkosti pri močení (tzv. LUTS)
LUTS – lower urinary tract symptoms
![Page 5: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/5.jpg)
Vek (proces starnutia) Spôsob výţivy (príjem cholesterolu, resp.
fytoestrogénov) Rastové faktory (ovplyvňujú vzájomnú
interakciu medzi ţľazovou a stromálnouzloţkou prostaty)
Dedičná predispozícia ? Etnické vplyvy ? Iné
BPH – benígna prostatická hyperplázia
![Page 6: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/6.jpg)
Podkôrové centrum močenia
Miecha
Hypogastrický nerv (sympaticus)
Pelvický nerv (parasympaticus
)
Mechúr
Vonkajší zvierač
Mozgová kôra
Onufovo jadro
Pudendálny nerv (somaticus)
NERVOVÁREGULÁCIAMOČENIA
![Page 7: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/7.jpg)
Prostata kontrakcia hl. svalu
zväčšenie
??
1 adrenoreceptory
5 reduktáza
??
Detrúzor instabilita
„iritatívne“ príznaky
(uskladňovacie)
??
1D > 1A
M receptory
??
Miecha (LS) ?? 1D > 1A - 1B
??
CNS ?? ??
LUTS – lower urinary tract symptoms; BPH – benígna prostatická hyperplázia; BPE – benign prostatic enlargement; OAB – overactive bladder;BPO – benign prostatic obstruction; LS – lumbosakrálna; CNS – centrálny nervový systém
(Mc Connel, 2006)
![Page 8: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/8.jpg)
Termín BPH má veľa rozdielnych významov Mikroskopická BPH: histologický dôkaz
bunečnej proliferácie v prostate (jej stromálnych a epiteliálnych elementov, proliferácia začína v prechodnej zóne)
Makroskopická BPH = „zväčšená“ prostata Klinická manifestácia BPH zahrňuje:
zlé vyprázdňovanie močového mechúra, príznaky OAB a retenciu moču (tzv. LUTS), ale aj infekciu močových ciest, hematúriu, renálnu insuficienciu(dnes ojedinele), ...
OAB – overactive bladder; LUTS – lower urinary tract symptoms
BPH je pomaly progredujúce ochorenie
![Page 9: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/9.jpg)
I. št.: uskladňovacie („iritačné“) príznaky sú prejavom dráţdivosti močového mechúra na prekáţku (BOO)
II. št.: kompenzačné zmeny močového mechúra (hypertrofia svaloviny m. m. a hyperpláziaurotelu)=>vyprázdňovacie (“obštrukčné„) príznaky (akútna retencia moču)
III. št.: dekompenzácie detrúzora močovéhomechúra => postmikčné reziduum, chronická retencia moču, poškodenie obličiek (urémiou trpí asi 11% pacientov s BPH)
BOO – bladder outlet obstruction
![Page 10: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/10.jpg)
Uskladňovacie
(„iritačné“)
Vyprázdňovacie
(„obštrukčné“)
Postmikčné
Urgencia Oneskorený štart Odkvapkávanie po
vymočení
Frekvencia Slabý prúd Pocit neúplneho
vyprázdnenia
Noktúria Prerušovaný prúd
Urgentná
inkontinencia
Tlačenie pri močení
Terminálne
odkvapkávanie
„Roztrieštený“ prúd moču
(Abrams, 2002)LUTS – lower urinary tract symptoms
![Page 11: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/11.jpg)
(Peters, 1997)
Muţi udávajúci
„obťaţnosť“ príznakov (%)
Obtiaţe†
40
50
60
70
80
90
100
0
*Oznámené príznaky sa vyskytujú aspoň príleţitostne†Zaznamenané príznaky sú aspoň trochu príčinou obtiaţí
Vyprázdňovacie syUskladňovacie sy
40
50
60
70
80
90
100
0
Prevalencia*
Muţi s príznakmi (%)
![Page 12: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/12.jpg)
muţské dolné
močové cesty
Benígna prostatická obštrukcia (BPO)
subvezikálna obštrukcia
Benígna prostatická hyperplázia(BPH)
histológia
mechúr prostata
Hyperaktivita detrúzora (DO)
urodynamický nález hyperaktivity
OAB
Urgencia aţ urgentná inkontinencia, frekventné močenie, noktúria Obštrukcia výtoku mechúra (BOO)
subvezikálna obštrukcia
Benígne prostatické zväčšenie (BPE)
objem
LUTS – lower urinary tract symptoms; DO – detrusor overactivity; OAB – overactive bladder; BPE – benign prostatic enlargement;BOO – bladder outlet obstruction
![Page 13: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/13.jpg)
Všetci muţi > 40 r. Histologická
BPH
LUTS/obtiaţe
BPO/BOO
BPE
BPH – benígna prostatická hyperplázia; LUTS – lower urinary tract symptoms; BPE – benign prostatic enlargement; BPO – benign prostatic obstruction; BOO – bladder outlet (output) obstruction
![Page 14: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/14.jpg)
- Histologická (mikroskopická) BPHje prítomná u > 60% muţovv ich 60. roku ţivota a > 40% z nich má príznaky (LUTS)
( Kirby, 2005)
- Slabá korelácia medzi objemom prostaty a LUTS(iba 4, 5% a 0, 8% LUTS u muţov 40 – 80 ročných vo všeobecnej populácii, resp. u muţov so symptomatickou BPH moţno vysvetliť zväčšeným objemom prostaty)
(Barry, 1993; Jacobsen, 1997)
- Počet muţov > 55 r. v SR:
r. 2000 - 433 409 (16, 6%)r. 2005 - 495 091 (18, 8%)r. 2010 - 562 849 (21, 5%)r. 2015 - 614 675 (23, 8%)
![Page 15: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/15.jpg)
BPH
BOO
Odpoveď detrúzora
LUTS
*Nie BPH príčinyobštrukcie
Vyšší vekNeurologické chorobyPrimárne choroby močového mechúra
Polyúria
Zahŕňa komplex interakcií medzi uretrálnou obštrukciou, funkciou detrúzora a tvorbou moču
BPH – benígna prostatická hyperplázia; BOO – bladder outlet (output) obstruction; LUTS – lower urinary tract symptoms
*kamene/ nádory/ cudzie
telesá moč. rúry, prolaps ureterokély, stenóza krčka mechúra,striktúra moč. rúry, karcinóm prostaty, penilná klapka, ...
![Page 16: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/16.jpg)
Infekcia močových ciest
Tvorba močových kameňov v močovom mechúri
Divertikle močového mechúra
Hematúria
Riziko poškodenia funkcie obličiek aţ CHRI
Iné
CHRI – chronická renálna insuficiencia
![Page 17: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/17.jpg)
Vyšetrenia odporúčané (recommended)
Vyšetrenia voliteľné (optional)
Vyšetrenia neodporúčané (not recommended)
![Page 18: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/18.jpg)
Anamnéza
IPSS (QoL)
Fyzikálne vyšetrenie
PSA
Stanovenie kreatinínu v sére
Vyšetrenie moču
Uroflowmetria
Stanovenie postmikčného rezidua
BPH – benígna prostatická hyperplázia; IPSS – international prostate symptom score; QoL – quality of life; PSA – prostatický špecifický antigén
u vše
tkých
pacie
nto
v s BPH
![Page 19: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/19.jpg)
*nie sú iniciálne vyţadované pre diagnózu BPH, ale môţu byť nápomocné pri dif. diagnóze
Tlakovo prietokové štúdie
Endoskopia
Zobrazenie močového traktu
Mikčný denník (?)
![Page 20: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/20.jpg)
*nie sú dôkazy na odporučenie pouţitiatýchto vyšetrení v beţnej diagnostike u muţa s BPH
I. v. urografia
Plniaca cystometria
Retrográdna uretrografia
Počítačová tomografia
Magnetická rezonancia
i. v. – intra venózna
![Page 21: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/21.jpg)
Anamnéza: najmä na zistenie iných príčin LUTS (neuropatie, DM, DI, srdcové problémy, predošlé operácie, príjem a výdaj tekutín, ...)
IPSS/ QL: zdá sa byť menej spoľahlivé u starších muţov (> 65 r.)/ dôleţitá je jazyková úprava, pomáha vybrať liečbu BPH
Fyzikálne vyšetrenie: minimálne sú vyţadované DRV + základné neurologické vyšetrenie. DRV pomôţe stanoviť veľkosť/ prítomnosť inej patológie prostatickej ţľazy
IPSS – international prostate symptom score; DM – diabetes mellitus; DI – diabetes insipidus; QL – quality of life; DRV – digitálne rektálne vyšetrenie
![Page 22: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/22.jpg)
BOO/ BPH:chronická retenciamoču/ ischuria paradoxa
![Page 23: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/23.jpg)
PSA: okrem vylúčenia KP pomôţe stanoviť objem prostaty a tým aj riziko akútnej retencie moču/ chirurgického riešenia BPH v budúcnosti
Kreatinín v sére: pomôţe zistiť prípadnú RI. Pre minimálne zhodnotenie funkcie obličiek je potrebné buď: stanoviť hodnotu sérového kreatinínu, alebo USG vyšetrenie obličiek
Vyšetrenie moču (dipstick, mikroskopické, cytologické*):pomôţe vylúčiť IMC/ karcinóm močového mechúra. *Močová cytológia by mala byť zváţená u s ťaţkými uskladňovacími príznakmi, s dyzúriou a s anamnézou fajčenia
PSA – prostatický špecifický antigén; KP – karcinóm prostaty; RI – renálna insuficiencia; USG – ultrasonografia; IMC – infekcia močových ciest
![Page 24: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/24.jpg)
Uroflowmetria: na zistenie abnormálnej mikcie, odporúčané sú ≥ 2 merania pri vymočenom objeme ≥ 150 ml. Q max < 15 ml/ s neoddiferencuje obštrukciu od dekompenzácie močového mechúra; s Qmax > 15 ml/ s pred OP BPH majú horšie výsledky po PE vs s predoperačnou Q max. < 15 ml/ s
Postmikčné reziduum (PVR): poukazuje na dysfunkciu močového mechúra. Potrebné ≥ 2 merania (najlepšie USG). Väčšie objemy (> 200 ml)
reziduálneho moču sú spojené s menej priaznivými výsledkami liečby BPH. PVR je interindividuálne variabilné a nekoreluje s inými príznakmi a znakmi BPH. Nechirurgicky liečený pacient s BPH s vyšším PVR musí byť prísnejšie a častejšie sledovaný
Qmax. – maximálny prietok moču pri uroflowmetrii; OP - operácia; PE - prostatektómia; PVR – postvoid residual urine; USG - ultrasonografia
![Page 25: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/25.jpg)
Uroflowmetriau muţa:
BPH –BenígnaProstatickáHyperplázia
![Page 26: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/26.jpg)
Transabdominálna USG
-postmikčné reziduum-prostata prominuje intravezikálne
![Page 27: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/27.jpg)
*Mikčný denník: dáva objektívne informácie o príjme a výdaji tekutín, frekvencii a vymočenom objeme moču, väčšinou stačí 24 hodinový zápis (presnejšie je stanoviť priemer z kontinuálneho záznamu z 3 - 5 za sebou idúcich dní)
USG obličiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí nemajú stanovený sérový kreatinín. USG pomôţe zistiť dilatáciu horných močových ciest, nádory obličiek, zhodnotí močový mechúr a objem PVR, event. prostaty. TRUSP presnejšie stanoví veľkosť a tvar prostaty - čo je dôleţité pre výber liečby BPH
*zrejme by mal byť pouţitý uţ v iniciálnej dg BPH
USG – ultrasonografia; PVR – postvoid residuum; TRUSP – transrektálna ultrasonografia prostaty
![Page 28: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/28.jpg)
Denníkmočenia
![Page 29: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/29.jpg)
Jediné vyšetrenie, ktoré môţe oddiferencovať BOO a hypokontraktilitudetrúzora a malo by byť urobené pred OPBPH v týchto prípadoch:
- vymočený objem moču < 150 ml/ s pri opakovaných UFM - Q max. > 15 ml/ s - LUTS u muţov < 50 r. - LUTS u muţov > 80 r. - PVR > 300 ml - podozrenie na neurogénnu dysfunkciu močového mechúra - po radikálnej operácii v malej panve - po predošlej neúspešnej invazívnej liečbe BPH
*ICS nomogram by mal byť pouţitý pre dg obštrukcie(pre štandardizáciu a porovnanie údajov) BOO – bladder outlet obstruction; PVR – postvoid residuum;
UFM - uroflowmetria; LUTS – lower urinary tract symptoms;OP - operácia; ICS – International Continence Society
![Page 30: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/31.jpg)
Uretrocystoskopia: je odporúčaná pred (minimálne invazívnou) chirurgiou pre BPH na zhodnotenie tvaru a veľkosti prostaty a môţe mať vplyv na spôsob terapie BPH
Uretrocystoskopia je indikovaná aj na vylúčenie iných príčin LUTS u muţov s anamnézou hematúrie, uretrálnej striktúry, rakoviny močového mechúra, alebo u pacientov po uţ prekonanej operácii dolného močového traktu
LUTS – lower urinary tract symptoms
![Page 32: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/33.jpg)
Väčšinou postačí USG vyšetrenie
Infekcia močových ciest (prítomná, v anamnéze)
Anamnéza urolitiázy Predošlá operácia na močovom trakte Anamnéza uroteliálneho nádoru (vrátane
i.v.u.) Hematúria (vrátane i.v.u.) Retencia moču
USG – ultrasonografia; i.v.u. – intravenózna urografia
![Page 34: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/34.jpg)
Základné
Odporúčané vyšetrenia
- anamnéza
- zhodnotenie príznakov (IPSS, QoL)
- fyzikálne vyšetrenie (DRV)
- analýza moču
- PSA v sére
- mikčný denník (!!)
Špecializované
Odporúčané vyšetrenia
- podrobná „kvantifikácia“ príznakov (štandardizované dotazníky: ICIQ-SF, ICIQ- MLUTS,
DanPSS, OAB-q, ...)
- uroflowmetria (Q max.)
- PVR
- PFS
Voliteľné vyšetrenia
- zobrazenie prostaty (USG)
- zobrazenie hor. moč. ciest (USG, IVU)
- endoskopia dol. moč. traktu
DRV – digitálne rektálne vyšetrenie; PVR – post void residuum; PFS – pressure flow studies; USG – ultrasonografia; IVU – intravenózna urografia;IPSS – international prostate symptom score; QoL – quality of life; PSA – prostatický špecifický antigén
![Page 35: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/35.jpg)
MOČOVÝ MECHÚR
LUTS
VEK ANOXIA
ZVÝŠENÁ NOČNÁ DIURÉZA
OBŠTRUKCIA (BPH,..)
HORMONÁLNE ZMENY
OCHORENIA SÚVISIACE S
VYŠŠÍM VEKOM
LOKÁLNE CHOROBY (Ca in situ moč. mechúra, ..)
NEUROLOGICKÉ CHOROBY
Komplex príznakov dolných močových ciest LUTS) nie je špecifický len pre BPH
![Page 36: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/36.jpg)
Neurologické
choroby
Zápalové
ochorenia
Nádorové
choroby
Príčiny
polyúrie
Iné príčiny
obštrukcie
Parkinsonova
choroba
Cievna mozgová
príhoda
Mnohopočetná
systémová atrofia
Cerebrálna atrofia
Sclerosis multiplex
Spánkové apnoe
..........
Infekcia
močových ciest
Konkrementy
v močovom
mechúri
Intersticiálna
cystitída
Tuberkulózna
cystitída
..........
Karcinóm
prostaty (!)
Ca in situ
v močovom
mechúri
..........
Diabetes
Kongestívne
zlyhanie
srdca
Nadmerný
príjem
tekutín
...........
Striktúry
močovej rúry
„Ťažká“ fimóza
Dyssynergia
krčka moč.
mechúra
Dyssynergia
vonkajšieho
zvierača
močovej rúry
..........
LUTS – lower urinary tract symptoms; Ca - carcinoma
(Kirby, 2005)
![Page 37: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/37.jpg)
„Wait and Watch“ Fytoterapia Inhibítory 1 adrenergných receptorov Inhibítory 5 reduktázy Kombinovaná liečba Minimálne invazívna liečba (TUMT, TUNA, laser)
TURP, TUIP, TUVP Otvorená prostatektómia Iné
TUMT – transuretrálna mikrovlnnová terapia; TUNA – transurethral needle ablation;TURP – transuretrálna resekcia prostaty; TUIP – transuretrálna incízia prostaty;TUVP – transuretrálna vaporizácia prostaty
![Page 38: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/38.jpg)
Vek
Komorbidita
Kvalita ţivota (QoL, QoS)
Sexuálne zdravie
Riziko progresie ochorenia
Preferencie pacienta
Ekonomické aspekty a dostupnosť liečby
Iné
QoL – quality of life; QoS – quality of sleep
![Page 39: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/39.jpg)
SUBJEKTÍVNE PRÍZNAKY pacienta určujú
ČAS, kedy začať liečiť
OBJEM PROSTATY a PSA určujú
SPÔSOB, ako liečiť
![Page 40: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/40.jpg)
Ak pacientove príznaky sú mierne (IPSS 0-7 bodov), neinterferujú s kvalitou jeho ţivota a kaţdodennými aktivitami, pacient nemá výrazné postmikčné reziduum a nie súprítomné ďalšie komplikácie BPH =>odporúča sa len pravidelné sledovanie v intervale 6 aţ 12 mesiacov
![Page 41: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/41.jpg)
Je vítanou terapeutickou alternatívou najmä pre skupinu muţov s klinicky stredne závaţnými subjektívnymi ťaţkosťami (IPSS 8-19) a u muţov so súčasným závaţným ochorením ďalších orgánových systémov, u ktorých by bola chirurgická liečba BPH buď predčasná, alebo veľmi riziková
![Page 42: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/42.jpg)
Stavy, ktoré sú absolútnou indikáciou na chirurgickú liečbu BPH(opakovaná akútna retencia moču, opakovaná IMC, opakovaná makroskopická hematúria, RI spôsobená BPH, konkrementy v močovom mechúri)
Alergia na liekové substancie
Iné
IMC – infekcia močových ciest; RI – renálna insuficiencia
![Page 43: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/43.jpg)
tamsulosín, alfuzosín, doxazosín, terazosín, ...
Sú liekmi 1. voľby u pac. s LUTS/BPH Rýchlo zlepšujú LUTS (o 20-50%) a prúd
moču (o 20-30%) 60-80% pacientov priaznivo reaguje na liečbu
a to uţ po 4 - 14 dňoch Neţiadúce účinky u 5-15% pacientov
LUTS – lower urinary tract symptoms
![Page 44: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/44.jpg)
finasterid, dutasterid Sú schopné zníţiť objem prostaty a zlepšiť
IPSS (o 30-40%) a prúd moču (o 16-25%) Maximálny prospech po 3 – 6 mesiacoch
liečby u prostát > (30) 40 g Môţu zmeniť prirodzený priebeh BPH Poruchy pohlavných funkcií u 12% pacientov
![Page 45: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/45.jpg)
Sú prirodzené produkty
Sú bezpečné (minimálne/ ţiadne vedľajšie účinky)
Sú ľahko dostupné (často bez lekárskeho predpisu)
Populárna v Európe, USA
Mechanizmus účinku nie je celkom známy !!
Ďalšie randomizované testy sú nutné !!
![Page 46: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/46.jpg)
blokátory zlepšujú LUTS a prúd moču relaxáciou hladkého svalstva hrdla močového
mechúra a prostaty (DYNAMICKÁ ZLOŢKA)
Inhibítory 5 reduktázy zlepšujú LUTS a prúd moču zníţením objemu prostaty (prechodnej
zóny) hormonálnym mechanizmom
(STATICKÁ ZLOŢKA)
![Page 47: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/47.jpg)
For a less than 10% reduction
in progression risk
Double the financial cost
Increases the risk of side effects}
![Page 48: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/49.jpg)
Má pacient BPH ? Má pacient „obťaţujúce príznaky“ ? Má pacient nočnú polyúriu ? Má pacient príznaky OAB ? Má pacient BOO ? Má pacient riziko progresie ? aţ potom sa rozhodnúť liečiťpodľa najpravdepodobnejšej príčiny (kombinácie príčin)
príznakov
(Abrams, 2005; Chapple, 2007)BPH – benígna prostatická hyperplázia; OAB – overactive bladder; BOO – bladder outlet obstruction
KVALITNÁDIAGNOSTIKA
LIEČBA (aj kombinovaná)
![Page 50: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/50.jpg)
BOO => hypoxia/ denervácia v svalovine detrúzora => =>kvantitatívna/ kvalitatívna zmena receptorov (najmä cholinergných) => =>denervačná hypersenzitivita = = = = = = => OAB
Incidencia OAB spojeného s BOO: 30-60% OAB(50% muţov s BOO/ BPH má urodynamicky dokázaný OAB) (Kaplan, 2005)
U 40% muţov s BOO/OAB pretrváva „hyperaktivita“ detrúzora dokonca aj po OP BPH (Lee, 2004)
Hypotéza:Kombinovaná liečba príznakov BOO/ BPH + OAB
LUTS – lower urinary tract symptoms; BPH – benígna prostatická hyperplázia; BPO – benígna prostatická obštrukcia; BOO – bladder outlet obstruction
![Page 51: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/51.jpg)
Uskladňovacie(„irritatívne“)
príznaky
Vyprázdňovacie(„obštrukčné“)
príznaky
Väčšie prostatyVyššie PSA
Menšie prostatyNižšie PSA
5ARI AB
5ARI AB
AB
5ARI (AB) AMR
5ARI AB AMR
AB AMR
5ARI – inhibítor 5 alfa reduktázy; AB - alfablokátor; AMR - antimuskarinikum
(Chapple, 2007)
![Page 52: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/52.jpg)
Prenos tepla do prostaty (TUMT, TUNA, laserová PE, ....)
Vplyv extrémneho chladu (kryoablácia) Vplyv koncentrovaného alkoholu
(chemoablácia) Iné Menšia chorobnosť oproti štandardným
chirurgickým postupom Dlhodobá účinnosť ??
TUMT – transuretrálna mikrovlnová terapia; TUNA – transurethral needle ablation; PE - prostatektómia
![Page 53: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/53.jpg)
TUIP, TURP, OPE, ...
Indikácie: prítomnosť komplikácií BPH, závaţné LUTS, ktoré pacienta obťaţujú, signifikantne zhoršujú kvalitu jeho ţivota, interferujú s jeho kaţdodennými aktivitami a sú refraktérne voči konzervatívnej liečbe
TUIP – transuretrálna incízia prostaty; TURP – transuretrálna resekcia prostaty;OPE – otvorená prostatektómia; LUTS – lower urinary tract symptoms
![Page 54: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/55.jpg)
TUIP: metóda voľby u prostát < 20g, bez stredného laloka, bez rizika súčasného KP (pri TUIP nie je tkanivo na HV)
TURP: zlatý štandard chirurgickej liečby
OPE: u prostát > 80 g, pri BPH komplikovanej veľkými kameňmi alebo divertikulami močového mechúra
TUIP – transuretrálna incízia prostaty; KP – karcinóm prostaty; HV – histologické vyšetrenie; TURP –transuretrálna resekcia prostaty; OPE – otvorená prostatektómia; LUTS – lower urinary tract symptoms
![Page 56: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/56.jpg)
Pravdepodobnosť dosiahnutia dlhodobej úpravy LUTS a subvezikálnej obštrukcie je 80-85% (pri OPE ešte viac)
2 r. po OP má 85% pac. normálne IPSS Zlepšenie prietoku moču: o 100% (po TUIP),
o 125% (TURP), o 175% (OPE) Pokles postmikčného rezidua o 55-75% Morbidita (12-21%), mortalita (<1%) – v súvise
s ko-morbiditou/KVO, pľúcne choroby,../
LUTS – lower urinary tract symptoms; TUIP – transuretrálna incízia prostaty; OPE – otvorená prostatektómia;TURP – transuretrálna resekcia prostaty; OP – operácia; IPSS – International Prostate Symptom Score
![Page 57: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/57.jpg)
periOP: pneumónia, ţilná trombóza, pľúcne embólie,
chirurgické komplikácie (12% po TUIP, 15% po TURP, 21% po OPE), tzv. TUR syndróm u 2% pac. po TURP pri Na v sére (<125 mmol/l), ....
Neskoré: SUI (1,8-2,2%), striktúry uretry (1,7-3,1%), poruchy
erekcie (4,6-16%), retrográdna ejakulácia(39-80%), ...
TUIP – transuretrálna incízia prostaty; OPE – otvorená prostatektómia;TURP – transuretrálna resekcia prostaty; OP – operácia; SUI – stress urinary incontinence
![Page 58: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/58.jpg)
American Urological Association (AUA)- guidelines for BPH/ LUTS
European Association of Urology (EAU)- guidelines for BPH - guidelines for incontinence
International Consultation on New Developments in Prostate Cancer and Prostate Diseases (ICUD) - evaluation of LUTS in older men
![Page 59: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/59.jpg)
BPH je pomaly (vekom) progredujúcebenígne ochorenie, ktoré primárne postihuje kvalitu ţivota pacientov
Histologická BPH nepredstavuje problém pre kaţdého pacienta
BPH sa stane klinickou jednotkou, ak sa prejaví subjektívnymi príznakmi (najčastejšie LUTS) u 30 – 50% starších muţov
BPH je ochorenie, ktoré často sprevádzajú viac menej nepríjemné a súčasne nebezpečné komplikácie
![Page 60: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/60.jpg)
Existuje veľa urologických a iných stavov, ktoré spôsobujú LUTS
Je preto nepravdepodobné, ţe existuje iba jedna dominantná príčina LUTS v starnúcej muţskej populácii
Kaţdému pacientovi, ktorý navštívi lekára s príznakmi LUTS je potrebné urobiť exaktnú dg a dif. dg
Podľa súčasne platných smerníc EAU je potrebné v diagnostike BPH pouţívať odporúčané/ voliteľné vyšetrenia
![Page 61: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/61.jpg)
Kvalitná diagnostika BPH znamená nielen menšiu záťaţ pre pacienta, ale aj efektívnejšiu liečbu bez zbytočne vysokých nákladov
Ciele liečby BPH: rýchle (+trvalé) zmiernenie LUTS, prevencia komplikácií
V súčasnosti: medikamentózna liečba > chirurgia
Kombinovaná liečba LUTS/ BPH/ OAB
Diagnostika a liečba LUTS/ BPH musí byť ešte viac zameraná na spokojnosť a kvalitu ţivota
dobre INFORMOVANÉHO PACIENTA!
![Page 62: Doc. MUDr. Jozef Marenák, PhD. Urologické … prostaticka...kontinuálneho záznamu z 3 -5 za sebou idúcich dní) USG obliýiek: by mala byť urobená u všetkých muţov, ktorí](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041616/5e3bb6dce6b9026ab52ad16a/html5/thumbnails/62.jpg)