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Doença
hepática
gordurosa não-alcoólica
na
infância
e
na
adolescência
Themis Reverbel da Silveira
IV Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia
Curitiba, maio de 2009
![Page 2: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/2.jpg)
Esteatosesimples Esteato-
hepatite CirroseCarcinoma
Amplo espectro
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Doença
hepática
gordurosa
não-alcoólica na
Infância
e na
Adolescência
• Aspectos epidemiológicos• Fatores de risco• Aspectos patogênicos• Quadro clínico• Aspectos diagnósticos • Diagnóstico diferencial• Aspectos terapêuticos
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• Os 1ºs pacientes
pediátricos
foram
descritos
em Toronto, em 1985 por
E. Roberts
• Década de 1980-90 vários casos isolados (Japão, Itália)
• Em 2.000, do SickKids, a 1ª
série
consecutiva36 pacientes de 4 –
18 anos
M: 21 F:15 Acantose nigricans
em 30%
• Em 2006 a 1ª
série
latinoamericana-
de EHNA por C.Galoppo-
H. Niños
R.Gutierrez, Bs
As
26 pacientes de 1 –
18 anosM:21 F:5 Maioria com sobrepeso
DHGNA e EHNA na
Infância
e na Adolescência
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Prevalência de DHGNA em crianças
País Total Idade DHGNA Refde cças anos %
EUA* 2450 12-18 3 Strauss et al2000
EUA** 742 2-19 9,6 Schwimmer et al2006
Coréia* 1594 10-19 3,2 Park et al2005
Japão 810 4-12 2,6 Tominaga et al1995
* - Aumento de ALT
** - > 5% de hepatócitos com esteatose macrovesicular
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• DHGNA-
NAFLDA causa mais comum
de doença hepática,
em crianças acima
de 2 anos. ~13% / 742
• EHNA -
NASHEsteatohepatite
em 23%
daquelas com doença
gordurosa
• FIBROSE /CIRROSE
Em 9% daquelas com esteatohepatite.
Schwimmer
et
al Pediatrics, 2006; 118`1388
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Condições
clínicas
relacionadascom DHGNA
ObesidadeDiabetes mellitus tipo 2HiperlipidemiaResistência a insulinaTeste tolerância a glicose alteradaDoenças cardiovascularesDoenças cerebrovascularesDoenças endócrinas
Será
DHGNA mais um integrante da Síndrome Metabólica?
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Obesidade e DHGNA
Afeta 10-24% - população em geral57% - 74% - nos obesos2,6% - 9,6 % - das crianças22,5% - 52% das crianças obesas
RR aumento com > IMCGrau de dano hepático correlaciona-se com IMCImportância da distribuição da massa gordurosa
Metabolism 1993:42;548Gastroenterology 2001:121;91J Clin Endocrinol Metab 1999:84;1513Gastroenterology 2002:122;1649
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Esteatose 10 – 24 %
Esteato-hepatite
2 - 3
Diabetes tipo II 28 - 55
Obesidade 60 - 95
Mortes
relacionadas / fígado
Em obesos 20%
Em diabéticos 8%
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• Estudo caso – controle com crianças obesas• 150 com DHGNA comprovada com biópsia• 150 sem DHGNA pareados sexo/idade/obesidade• Foram comparados elementos de S. Metabólica
Cardiovascular Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Pediatric Nonalcoholic Fatty Liver Disease
Glicose em jejumInsulina
Colesterol total, LdLTriglicerídios
Pressão sistólicaPressão diastólica
DHGNA foi fortementeassociada com risco CV
P< 0,001
Schwimmer
et al. Circulation 2008;118:277
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Cardiovascular Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Pediatric Nonalcoholic Fatty Liver Disease
Schwimmer
et al. Circulation 2008;118:277
![Page 12: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/12.jpg)
Prevalência DHGNA em pediatria através da ultrassonografia
Souza et
al, Rev. Paulista de Pediatria –
26:136-41, 2008
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Does Low
Birth
Weight
Predict
Obesity/Overweight
and Metabolic
Syndrome
in Elementary
School
Children?
Hirschler
V et
al. Arch
Med
Research 2008; 39: 796-802
• 1027 crianças de escolas públicas• 5 – 13 anos de idade (9,4 +/- 2,1 anos)
Sobrepeso 16,0 %Obesidade 16,5 %
Peso aonascimento
Peso baixo : 7 %
Peso normal : 84 %
Peso elevado: 9 %
Sindr.Metabóllica
0,3 %5,9 %
14,0 %P<0,01
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Doença
hepática
gordurosa
não-alcoólica na
Infância
e na
Adolescência
• Aspectos epidemiológicos
• Fatores de risco• Aspectos patogênicos• Quadro clínico• Aspectos diagnósticos • Diagnóstico diferencial• Aspectos terapêuticos
![Page 15: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/15.jpg)
DHGNA na
Infância
e na
Adolescência
Primários:
obesidade, hiperlipidemiaDiabete melito
II SM
Secundários:cirurgias abdominais, drogas,produtos quimicos, d. de
Wilson, mitocondriopatias, d. metabólicas, VHC.
Fatores de risco
Será
DHGNA mais um integrante da Síndrome Metabólica?
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Síndrome metabólica: ≠
definições
Obesidade Obesidade Obesid.centralCircunf. cintura >90 Circunf. cintura >90 Circunf. cintura
M:>94 F:>80Suspeitar SM seHistória familiar (+)
1 ou mais doscritérios seguintes (+)
2 ou mais doscritérios seguintes (+)
(DM2, Dislipidemia, d. cardio-vascular, HAS)
Tg>150
mg/dL
ouHDL<40H, <50M
Tg
> 150 mg/dL
ou HDL <40 H, <50 M
PAS > 130 mmHg PAD > 85
mmHg
PAS > 130 mmHg
PAD > 85 mmHg
Glicemia >100 mg/dL Glicemia > 100mg/dL
6< 10 anos 10 < 16 anos > 16 anos
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Obesidade
► A definição de excesso de peso em Pediatria não tem um ponto de corte definido.
► Em 2.000 foi estimado em ~150 milhões
o número
de crianças
com sobrepeso/obesas
no mundo, 22 milhões
menores de 5 anos com sobrepeso,
destas 17 milhões
vivem em países em
desenvolvimento!!!
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Prevalência da obesidade
Fonte: McGinnis et al, 2006.
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• Prevalência de excesso de peso
no Brasil ~ 43%; são obesos ~12 %.
• O sexo feminino é
o mais comprometido( 60 –
80% dos casos).
• Adolescentes 10 –
19 anos -
17% com excesso de peso ( ~ 6 milhões !!! )
IBGE, 2008
População geral
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Prevalência de excesso de peso
![Page 21: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/21.jpg)
Prevalência da obesidadePrevalência, em percentagem, de obesidade e desnutrição
em três décadas em duas regiões do Brasil.
![Page 22: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/22.jpg)
• Obesidade parental• Nível sócio-econômico ???• Peso ao nascimento -
Programação fetal
Hipótese de Barker
-
fato ou fantasia?
• Baixo grau de atividade física -
TV• Maus hábitos dietéticos
Fatores de risco para sobrepeso e obesidade de crianças
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Complicações da obesidade
• Psicossociais
• Apnéia
do sono
• DGHNA/EHNA
• Articulares
• Cardiovasculares
• DM, ↑
resistência à
insulina, dislipidemias
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Prevalência em crianças obesas/sobrepeso
País Total DHGNA Ref
de cças %
Italia 1178 10-53 Sartorio et al,2006Guzzalonni et al 2000Vajro et al 1994Bergomi et al, 1999
China 320 24-80 Chan et al,2004Fu et al,2006
EUA 943 8-81 Strauss et al ,2000Schwimmer et al,2006
Japão 950 12-25 Tazawwa et al,1997Kinugasa et al,1984Kawasaki et al,1997
* - Aumento de ALT
** - > 5% de hepatócitos com esteatose macrovesicular
*** - US
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Doença
hepática
gordurosa
não-alcoólica na
Infância
e na
Adolescência
• Aspectos epidemiológicos• Fatores de risco
• Aspectos patogênicos• Quadro clínico• Aspectos diagnósticos • Diagnóstico diferencial• Aspectos terapêuticos
![Page 26: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/26.jpg)
Alterações
metabolicas
na
DHGNA
HiperinsulinemiaResistência
Insul.
Sindrome
metabólica(difícil
definição)
SSííndrome de ndrome de ResistênciaResistênciaàà
InsulinaInsulina
ResistênciaLeptina
(casos
/ obesidade)
Adiponectina
↓(modula
ação
insulina)
(anti-inflamatoria)
Inflamação
Hepática↑ ↑
FFA↓
AdiponectinaOutras
citociines↓
AntioxidantesCVasculares(Schwimmer
et al. Circulation 2008;118:277)
![Page 27: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/28.jpg)
• Adolescentes obesas com maiores concentrações de Leptina
em comparação a adolesc. masculinos ( 35,7% x 15,4%).
•Leptina
induz ativação e agregação plaquetária.•Associação de leptina
c/ trombose já
demonstrada.
•Adolesc. obesos apresentaram >r nº
plaquetas.•Risco cardiovascular aumentado ?
Foschini
et
al J Pediatria (Rio) , 2008
![Page 29: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/29.jpg)
Doença
hepática
gordurosa
não-alcoólica na
Infância
e na
Adolescência
• Aspectos epidemiológicos• Fatores de risco• Aspectos patogênicos
• Quadro clínico• Aspectos diagnósticos • Diagnóstico diferencial• Aspectos terapêuticos
![Page 30: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/30.jpg)
• É
a doença hepática mais comum da atualidade, geralmente assintomática.
• Ocorre em qualquer idade, sexos M e F • A maioria dos jovens descobre esteatose
ao realizar ultrassonografia
abdominal
O fígado sofre calado !!!
![Page 31: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/31.jpg)
Prevalência da obesidade (WHO)O uso do IMC por idade e baseado em padrão
Internacional tem se mostradoadequado para definir sobre-peso
e obesidade (Cole, 2000).
![Page 32: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/32.jpg)
• Mediana de idade: 10a 8m (1 –
18 anos)• 21 masc. 5 feminino• Encaminhamento:aminotransferases
elevadas
esteatose / ecografia
• Examinadas
por: dor abdominal (9), obesidade (8) achado casual (7), hepatomegalia
(2)
• 61,5%
com obesidade e sobrepeso em 31%• 38,5%
com Acantose Nigricans
• 1 com hipertensão arterial
• 22 crianças c/ antecedentes de dist. metabólicos
EHNA / NASH
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• 26 pacientes pediátricos argentinos• Março de 2001 a agosto de 2006• Exclusão de
EHNA / NASH-
1ª
série
pediátrica
LA
Tratamento c/ cortic, tamoxifeno, nifedipina,metotrexatoDoença de WilsonDeficiência de Alfa-1-ATD. de armazenamento de lipídiosAlteração da oxidação de ácidos graxosDoença celíacaHepatite B , CIngestão alcoólica
Galoppo
et
al, 2006
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Acanthosis nigricans: manifestação cutânea de resistência à insulina
From: Batch and Baur, Med J Aust
2005;182: 130
![Page 35: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/35.jpg)
ADOLESCENTES:
Considerar:
IMC
Estatura / Idade
Desenvolvimento puberal (Tanner)
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• A Obesidade
abdominal
é
muito
importante:
atividade
metabolica
dos adipócitos
fonte
de FFA para
o fígado
• WC (>90th
percentile) e prevê
risco
metabolico
e cardiovascular-
estudo
Italiano
(Matteis
et al J Pediatr
2008)
• WHTR>0.5 prevê
risco
cardiovascular-
estudo Australiano
(Garnett et al Int
J Obes
2008)
• Cicunferência
da
cintura
materna
pode
prever
o risco da
criança
desenvolver
SM (Hirschler
et al Arch
Pediatr
Adolesc
Med 2008)
![Page 37: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/37.jpg)
Circunferência abdominal
Medida da Medida da CircunferênciaCircunferência
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Circumferência
da
cintura: bom
metodo para
crianças
c/ possivel
DHGNA
• Estudo
prospectivo
cross-seccional
de 331 crianças
com idade
variando
de 2-
19 anos
, pacientes
do Hospital for Sick Children July 2004 to May 2006
• Cintura
foi
definida
2 cm acima
da margem
superior do umbigo
– Dados validados
em outra
coorte– Fácil
de medir.
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b: p<0.001 compared to others
~ 8”
or 20 cm!
PSC NAFLD Viral Other0
25
50
75
100PSCNAFLDViralOther
a
b
a a
WC
(cm
)
WC in children with chronic liver diseases
Roberts
et
al, 2008
![Page 40: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/40.jpg)
Síndrome metabólica e DHGNA
N=197 crianças com DHGNA
Aumento da CAbd 166 84,26Baixo HDL 99 50,25Hipertrigliceridemia 25 12,69Hipertensão 26 13,20Teste GTT alterado 10 5,08> 3 dos acima (SM) 20 10,15
Parametros N %
Manco et al Gut 2008;57;1283-87
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Doença
hepática
gordurosa
não-alcoólica na
Infância
e na
Adolescência
• Aspectos epidemiológicos• Fatores de risco• Aspectos patogênicos• Quadro clínico
• Aspectos diagnósticos• Diagnóstico diferencial• Aspectos terapêuticos
![Page 42: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/42.jpg)
DHGNA: doença hepática gordurosa não alcoólica
Testes que devem ser realizados:
• Índice de massa corporal (sexo/idade)• Hepatograma, coagulograma,• Ureia
/creatinina, triglicerídeos
• Glicemia, Colesterol, LDL,HDL• Sorologia viral (A,B,C,CMV,EB)• Ceruloplasmina• Imunoglobulinas e complemento, C3,C4• Autoanticorpos
(FAN,AMA,LKM)
• Ultra-sonografia
Teste HOMA Insul.jejum x glic.jejum /
18/22,5
PBF
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Ultrassonografia
Adultos:
Sensibilidade:60-94%
Especificidade:70-93%
Pacientes obesos
Mórbidos: <40%
DHGNA
![Page 44: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/44.jpg)
2006
![Page 45: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/45.jpg)
Hepatology 2008;48:442-448
![Page 46: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/46.jpg)
DHGNA X BIÓPSIA HEPÁTICA
Será
sempre necessária ?
![Page 47: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/47.jpg)
Quando
realizar
biópsia hepática? (1)
Roberts J Hepatol
2007;46:1133
• Idade
inferior a 10 anos• Resistência
à
insulin intensa
( HOMA-IR)
• Hepatoesplenomegalia• Alterações
muitopronunciadas
de AST/ALT
• Presença
de autoanticorpos
inespecíficos
![Page 48: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/48.jpg)
Quando
realizar
biópsia hepática? (2)
• Resultados
inconclusivos
em d. Wilson• Co-morbidades
(hepatite
crônica
viral,
HAI,deficiência
de α1
-antitripsin por
ex.)
• Distúrbios
hipotalâmicos• História
familiar de DHGNA grave
• Quando
está
sendo
planejado
tratamento farmacológico.
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Histopatologia
Tipo 1 , 2
Esteatose macrovesicular, difuso ou centrolobular (zona 3)
Infiltrado misto, discreto
Núcleos com glicogênio
Sem fibrose
DHGNA
![Page 50: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/50.jpg)
Histopatologia
Tipo 3 , 4
Esteatose macrovesicular, difuso ou centrolobular (zona 3)
Infiltrado misto,moderado/ grave
Necrose hepatocitária, balonização
Fibrose (37-84%)
Cirrose (7-16%)
DHGNA
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Cluster analysis of histological findings in childhood NASH (Schwimmer et al. 2005)
17% 51%16%16%
Adult NASH Childhood NASHmixedSimple steatosis
![Page 52: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/52.jpg)
Doença
hepática
gordurosa
não-alcoólica na
Infância
e na
Adolescência
• Aspectos epidemiológicos• Fatores de risco• Aspectos patogênicos• Quadro clínico• Aspectos diagnósticos • Diagnóstico diferencial
• Aspectos terapêuticos
![Page 53: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/53.jpg)
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEPATOLOGIA
• GRUPO BRASILEIRO PARA ESTUDO DA DOENÇA
HEPÁTICA GORDUROSA NÃO
ALCOÓLICA EM OBESOS GRAVES SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA:
ESTUDO MULTICÊNTRICO NO BRASIL.
• COORDENAÇÃO: Dra. Helma
Pinchemel
Cotrim –
Bahia
• COLABORAÇÃO: Dra. Claúdia
Oliveira –
São Paulo
Dr. Edison Parise
–
São Paulo
![Page 54: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/54.jpg)
Prevenção da Obesidade
DIMINUIR:Doces, salgadinhos, refrigerantes, guloseimasAtividades sedentárias (TV, videogame, computador)Exposição excessiva a propagandas de alimentos
AUMENTAR:Frutas, verduras, fibrasAtividade física (na escola, nos fins de semana e em casa)
INCENTIVAR:Consumo de alimentos naturais e água pura
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• Fibras
solúveis
no tratamento12 pacientes receberam 10 g/dia de fibras
solúveis oral por 3 meses. Houve redução:no índice de massa corporal, circunferência da cintura, resistência à insulina em 100% dos casos, nos níveis de colesterol em 66,7%normalização de ALT, AST e GGT em 75%..
Doença
hepática
gordurosa
não-alcoólica na
Infância
e na
Adolescência
Rocha, Cotrim, Siqueira, Floriano. Arq. Gastroenterologia 44: 350, 2007
![Page 56: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/57.jpg)
Inadequada ingestão calóricaGasto energético reduzido
Fatores genéticosSedentarismo
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Obesidade e hábito alimentar
X
![Page 59: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/59.jpg)
Tratamento
![Page 60: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/60.jpg)
0
10
20
30
Type of Fat
g/d
Sat
MUFA
PUFA
C-18:2 (n-6)
C:18:3 (n-3)
Analysis of dietary fat intake in children with NAFLD
↑
Omega-6/Omega-3 Ratio :11:1
↑↑
Saturated Fat:
11 11 ±±
3 %3 %↓↓
Polyunsaturated Fat:
55
±±
3 %3 %
Mager DR, Rogenstein CD, Roberts EA. FASEB J 2006 Vol 20 (5) pA857 abstract 527.3.Mager DR, Roberts EA. J Parenter & Ent Nutr 2008
![Page 61: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/61.jpg)
• Proteína composta por 167 aa
• Descoberta em 1994
• Leptos (“magro”)
• Ação principal: reduzir o apetite.
• Produzida nos adipócitos.
• Obesos apresentam níveis mais elevados
que indivíduos magros.
É
um hormônio de ação anorexígena
LEPTINALEPTINA
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• 26 pacientes pediátricos argentinos• Março de 2001 a agosto de 2006• Exclusão de
EHNA / NASH
Tratamento c/ cortic, tamoxifeno, nifedipina,metotrexatoDoença de WilsonDeficiência de Alfa-1-ATD. de armazenamento de lipídiosAlteração da oxidação de ácidos graxosDoença celíacaHepatite B , CIngestão alcoólica
![Page 63: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/63.jpg)
Proposta
de E. Roberts para
o diagnóstico
de DHGNA em
crianças
(independente
das
PFH)• Obesidade
Central
– WHtR>0.5 ou WC>90th %il para idade/sexo
• Resistência
à
Insulina
- HOMA-IR>3.15
• Dislipidemia– Triglicerideos/colesterol séricos elevados
• Evidência
de fígado
gorduroso
(p/ imagem)
• Exclusão
de outros
diagnósticos
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NAFLD =df disease spectrum which is different in children and adults
• Etiology– Primacy of hyperinsulinemia in children; multi-factorial
in adults??• Diagnosis
– Important/urgent in children; not trivial in adults • Histological changes in nonalcoholic
steatohepatitis– Mild chronic hepatitis in most children; resembles
alcoholic hepatitis in most adults• Priority of hepatic steatosis
– Abnormal in children; ‘benign’ in adults12-14% develop NASH with early fibrosis in 8-13 years2% develop cirrhosis in 16-26 years
![Page 65: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/65.jpg)
Second Toronto childhood NAFLD case series Anthropometric Parameters
Mean ±
SD23 M, 6 F
Median Range
Age (yr) (n=29) 14.1 ±
3.3 14.3 5.5 - 19.3
Weight (kg) 82.1 ±
20.5 80.4 41- 124
Height (cm) 164.1 ±
12.3 165.5 129 - 181
% Ideal Body Weight 142.7 ±
21.8 139.0 107 - 203
Body Mass Index (kg/m2) 30.1 ±
5.1 29.6 22.8 - 42.6
Waist circumference (cm) 99.6 ±
13.3 99.0 77.4 - 128.1
% Fat Mass 36.9 ±
5.9 37.4 26.8 - 47.5
Body Mass Index (kg/m2) ≤11 yrs-old (n=9, 31%)
29.2 ±
3.4 29.6 24.6 - 34.3
BMI boundaryBMI boundary
values for values for overweight: 17overweight: 17--2121, for , for obesity:19obesity:19--2626
in this age rangein this age range
![Page 66: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/66.jpg)
• Dados clínicos significativosEsteatose hepática Acidose láctica CetoseInsuficiência hepática MultissistêmicaCrescimento insuficiente
Hepatopatia Mitocondrial
SNCMúsculoCoraçãoPâncreasAudiçãoVisão
Sokol
AASLD, 2006
![Page 67: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/67.jpg)
• Hormônio composto por 28 aa.• Descoberto em 1999.• Prefixo Ghre (“crescer”).• Aumento da secreção de GH. • Produzida predominantemente no estômago. • Obeso apresenta níveis baixos de grelina,
enquanto o magro níveis elevados.
É
um hormônio de ação orexígena.
GRELINAGRELINA
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My revised ‘NAFLD’ classificationNAFLD: primary hyperinsulinemia → deranged hepatic function
NAFLD-like:Bardet-Biedl
syndrome, Alström
syndrome
Polycystic ovary diseaseLipodystrophiesChronic hepatitis C with fatty liver and insulin resistance
Fatty liver with or without inflammation and fibrosis but NOT NAFLD:Cystic fibrosisWilson diseaseCitrullinemia, type 2Various types of drug hepatotoxicity: methotrexate
(for example)
Alcoholic liver disease
NOT NAFLD:Metabolic liver disorders with microvesicular
steatosis
2009 version
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My revised ‘NAFLD’ classificationNAFLD: primary hyperinsulinemia → deranged hepatic function
NAFLD-like:Bardet-Biedl
syndrome, Alström
syndrome (adiponectin
maybe ↑
)
Polycystic ovary disease (disordered androgens)Lipodystrophies
(leptin
low)
Chronic hepatitis C with fatty liver and insulin resistance
Fatty liver with or without inflammation and fibrosis but NOT NAFLD:Cystic fibrosis (CFTR defects)Wilson disease Citrullinemia, type 2Various types of drug hepatotoxicity: methotrexate
(for example)
Alcoholic liver disease
NOT NAFLD:Metabolic liver disorders with microvesicular
steatosis
Hypothalamic disorders: hyperphagia?
Obese/overweight + another liver disorder
2009 version
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Perguntas freqüentes
• A doença tem cura?
•Qual a dieta mais adequada?
• Chás de carqueja, verde, de boldo, de jurubeba?
• Quais medicamentos devem ser suspensos?
• Quais exercícios físicos estão indicados?
• Pílulas / hormônios injetáveis fazem mal?
• Xenical, Metformina, Ursacol, Vitaminas , Silimarina,
Lipless
a base de ciprocidrato
ou ciprofibrato
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Doença hepática gordurosa não alcoólica
Primária-
geralmente associada à
síndrome metabólica(resistência à
insulina)
Secundária-
drogas (ex.cortic, nifedipina,estrogênios)rápida perda de peso, doença celíaca, caquexia, NPT,supercrescimento
bacterianointestinal,
Genótipo 3 VHC,
hipotireoidismo,
DHGNA ≠
EHNA
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• No entanto, nos pacientes com esteato- hepatite acompanhados por ate 9 anos, 27% evoluíram para fibrose e 19%
para
cirrose. Acredita-se que grande parte das cirrose criptogenicas, de causa desconhecida, esteja relacionada a NASH.
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• RESULTADOS:
Elevação de ALT (>40U/L) foi encontrada em 3% e
alterações ultra-sonográficas do fígado em 57,4% das crianças com sobrepeso e obesidade. O Grupo Sobrepeso/Obesidade apresentou maior percentual de ALT >18U/L (OR 4,2; p=0,0006) e de hipertrigliceridemia (OR 4,2; p<0,001), em relação ao controle. A ALT associou-se com aumento de triglicerídeos séricos (OR 3,2; p=0,010). Não houve associação entre os níveis de TBARS (estresse oxidativo) e do HOMA-IR com a presença de sobrepeso/obesidade, nem com ALT >18U/L. CONCLUSÕES:
A freqüência de ALT >40U/L foi baixa e a de
esteatose foi alta. As alterações ultra-sonográficas hepáticas não mostraram associação com o estado nutricional nem com os níveis de ALT. Por sua vez, triglicerídeos aumentados associaram-se com níveis mais elevados de ALT.
![Page 75: Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na ... · Doença hepática gordurosa não-alcoólica na infância e na adolescência Themis Reverbel da Silveira IV Workshop](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040220/5e2327a23285cf70e8571a02/html5/thumbnails/75.jpg)
• OBJETIVO:
Avaliar a prevalência de alterações hepáticas ao ultra- som e de elevação da alanina aminotransferase (ALT) em crianças com sobrepeso e obesidade, além de relacionar a presença de alterações com peroxidação lipídica, perfil lipídico e resistência insulínica. MÉTODOS:
Estudo transversal, prospectivo e controlado de 67
crianças com sobrepeso/obesidade (38 do sexo feminino e média de idade de 8,6 anos), pareadas por sexo e idade com 65 eutróficas. A avaliação bioquímica consistiu de perfil lipídico (LDL-c, HDL-c e triglicerídeos); ALT; substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS); glicemia e insulina, utilizadas para o cálculo do Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance (HOMA-IR). A esteatose hepática, avaliada por ultra-sonografia por um único examinador, foi classificada em difusa leve, moderada e grave.
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EHNA / NASH
• Clinicamente Em geral s/ sintomasPacientes obesosCom alterações. metabólicas
• Investigação Aminotransferases
elevadasEcografia
/ esteatose
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Doença
hepática
gordurosa
não-alcoólica na
Infância
e na
Adolescência
• Aspectos epidemiológicos• Fatores de risco• Aspectos patogênicos• Quadro clínico• Aspectos diagnósticos
• Diagnóstico diferencial• Aspectos terapêuticos
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Síndrome metabólica: ≠
definições
3 critérios (+) Indica riscos Glicemia ↑
e 2 (+)Glicemia 110-125 G. jejum 110 –
125
ou > 140 2 hs
apósIntolerância a Glic. DM2
ou Homa
(+)
CA >102 cm H> 88 cm M
IMC> 25 e CA > 102cm H, 88cm M
IMC > 30 RCQ >0,9 H, 0,85 M
Tg
>150mg/dL ouHDL < 40h, <50m
Tg>150
mg/dL
ouHDL<40H, <50M
Tg
> 150 mg/dL
ou HDL <35 H, <39 M
PA> 130x85mm Hg PA > 130x85 mmHg HAS em tto. ouPA> 160x90 mmHgMicroalbuminúria> 20 mcg/min
NCEP AACE WHO
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Relação entre os pequenos para idade gestacional (PIG) e síndrome metabólica (SM)
• O rápido ganho de peso ( gordura) pós-natal é
comum entre os PIG (>2.500 g).
• Ser PIG confere risco para SM na vida adulta.
• Hipótese de Barker:
da programação fetal
–Adaptação fetal à
exposição de poucos nutrientes conduz à
uma inadequada adaptação aos nutrientes abundantes no período pós-natal.A programação determina o
equilíbrio das respostas na vida adulta. Observaram Res. Insulina aos 50 anos 10x maior em RN > peso 2.500g.
Barker
-
Diabetologia, 1993; 36: 62-7.al .
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PIG
Resistência aInsulina
Suscetibilidade a DM2Doença cardio-vascular
Genótipo resist.Insulina
Desnutrição Intra-uterina
Programaçãofetal
Efeito direto
Crescim.mediadopor insulina
Efeitodireto
Murphy
et
al, 2006
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Waist circumference: good screen in children for possible NAFLD
Relationship between WCand BMI
10 15 20 25 30 35 40 45 500
100
200r2=0.89
BMI
WC
(cm
)• Waist defined as 2 cm above upper edge of umbilicus
Roberts
et
al, 2008