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DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Gabriel Novaes de Rezende Batistella
Gustavo Bandeira Santos
Igor Carlos Dueti Vilalba. S. Abreu
Universidade de Cuiabá – UNIC
Faculdade de MedicinaDisciplina: Clínica Cirúrgica
Professor: Haig Terzian
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Anatomia Estômago
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Anatomia Estômago
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Anatomia Estômago
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Anatomia Estômago
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Anatomia Duodeno
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Anatomia Duodeno
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Anatomia Duodeno
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Fisiologia
•DEFESA DA MUCOSA GÁSTRICA
Pré-epitelial: - Muco (Bicarbonato + fosfolípideos)
Epitelial: - Migração e regeneração celular Pós-epitelial: - Fluxo sanguíneo - Prostaglandina
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Conceito
•É uma lesão no estômago ou duodeno que ultrapassa os limites da região muscular da mucosa, podendo chegar a comprometer todas as camadas teciduais do órgão
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Fisiopatologia
•Desequilíbrio entre a agressão ácida e a defesa da mucosa gástrica (depleção de prostaglandinas endógenas, infecções por H. pylori, entre outras)**
Grupos etiológicos:1. Helicobacter pylori – 80% infecções
oligossintomáticas2. Antiinflamatórios não hormonais – (25 a
30%)3. Síndromes Hipersecretoras
4. Gastrinomas e Síndrome de Zollinger-Ellison
5. Mastocitose Sistêmica e Leucemia eosinofílica
6. Úlcera péptica idiopática e viropépticas
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DOENÇA ULCEROSA PÉPTICADOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
“Lesão gástrica ou duodenal que se estende além da muscular da mucosa”.
FATORES CAUSAIS:
•Secreção de ácido e pepsina;
•Infecção pelo H. pylori;
•Ingestão de AINEs.
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• Incidência de úlcera gástrica e duodenal: 1,8% ou 500 mil novos casos/ano (EUA);
• Estima-se que 3 a 4 milhões de pacientes por ano procuram atendimento para diagnóstico e tratamento e que outros 3 a 4 milhões estejam se automedicando;
• 4 milhões de recorrências por ano;
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• 130 mil operações/ano;
• 9 mil óbitos/ano;
• Pico de incidência entre 55 e 65 anos de idade;
• Mais frequente em classes socioeconômicas inferiores e na população não-branca;
• Mais comum em mulheres (2:1).
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FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO• Idade >40 anos;
• Sexo feminino;
• Ingestão de AINEs;
• Gastroparesia;
• Refluxo gastroduodenal;
• Gastrite e H. pylori;
• Alcoolismo e tabagismo;
• Corticosteróides.
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CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO• Úlceras gástricas:
– Tipo 1: 60 a 70% dos casos, tipicamente na curvatura menor, e a maioria está associada a gastrite antral difusa ou atrófica multifocal;
– Tipo 2: ~15% dos casos, também na curvatura menor, mas associada a úlcera duodenal ativa ou crônica;
– Tipo 3: 20% dos casos e localizadas até 2cm a partir do piloro;
– Tipo 4: <10% dos casos, comum na América Latina e localizada na parte proximal do estômago ou na cárdia.
• Úlceras duodenais.
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CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
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PATOGÊNESEPATOGÊNESE
• Mais de 95% das úlceras duodenais e 80% das úlceras gástricas estão associadas à infecção pelo H. pylori.
• Virtualmente todos os casos de doença ulcerosa sem infecção estão relacionados com o uso de AINEs, principalmente em idosos.
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Helicobacter pyloriHelicobacter pylori• Bastonete gram-negativo flagelado;
• Reside no epitélio gástrico, dentro ou abaixo da mucosa, o que o protege de ácidos e antibióticos;
• Potente produtor de urease
(converte ureia em
amônia e bicarbonato);
• Associado com o
linfoma do MALT.
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Helicobacter pyloriHelicobacter pylori
Lesão tissular local
Resposta imune local
Redução das células D
QuimiotaxiaCitocinas
IL-8IgM, IgG e IgA
Infiltração celular
SomatostatinaCitotoxinasMucinase
FosfolipaseFAP
Gastrina
Secreção ácida
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AINEsAINEs
• Fator importante no desenvolvimento de complicações e morte;
• Aproximadamente 1 em 10 pacientes que usam AINEs diariamente tem um úlcera aguda (EUA);
• Aumentam o risco de complicações gastrintestinais em 2 a 10 vezes.
• Gastrite associada em apenas 25% dos casos.
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ÚLCERAS DUODENAISÚLCERAS DUODENAIS
• Secreção diminuída de bicarbonato;
• Aumento na secreção noturna de ácido;
• Aumento da carga ácida duodenal;
• Aumento na secreção diurna de ácido;
• Aumento da sensibilidade à gastrina;
• Aumento da gastrina basal;
• Aumento do esvaziamento gástrico.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Dor epigástrica que alivia com a alimentação;
• Perfuração (5% dos casos) – peritonite química e pneumoperitôneo;
• Sangramento intestinal (25 a 40% dos casos) – melena e enterorragia;
• Obstrução mecânica – retardo no esvaziamento gástrico, anorexia, náuseas e vômitos.
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Síndrome de Zollinger-EllisonSíndrome de Zollinger-Ellison
• Hipersecreção do ácido gástrico, doença ulcerosa péptica e tumor de células não-beta das ilhotas pancreáticas;
• Gastrinomas (cabeça do pâncreas, duodeno ou linfonodo regional);
• Sintomas associados - diarreia, perda de peso e esteatorreia.
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
• Radiografia contrastada;
• Endoscopia digestiva alta;
• Teste para o H. pylori – sorologia, teste da urease, histologia e cultura;
• Nível sérico de gastrina.
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TRATAMENTO CLÍNICOTRATAMENTO CLÍNICO• Evitar o tabaco, álcool e café;
• Suspender os AINEs;
• Antiácidos (hidróxido de magnésio e alumínio);
• Antagonistas do receptor H2 (famotidina, cimetidina;
• Inibidores da bomba de prótons (omeprazol e pantoprazol);
• Sucralfato.
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ERRADICAÇÃO do H.pyloriERRADICAÇÃO do H.pylori
• Terapia Tripla:
– Claritromicina ou amoxicilina;
– Metronidazol;
– Inibidor da bomba de prótons;
– Antagonista do receptor H2.
• Recorrência em apenas 2% dos casos;
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Abordagem ao paciente com sangramento pela
DUP
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•80% dos sangramentos gastrointestinais superiores são autolimitados.
•Mortalidade global de 8-10% aos que continuam a sangrar
Mortalidade
aumenta
com
idade!!!!
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•O passo inicial no paciente som sangramento de TGI superior aguda é uma reanimação inicial e continuada adequada.
•Após reanimação, realizar EDA para avaliar a causa e a gravidade do sangramento
Intensidade da
terapia
Risco de novo sangramento
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• Fatores prognósticos
•Fatores que aumentam a mortalidade
Choque inicial
Choque
Transfusão
Sangue na sonda
nasogástrica
Sangramentos recorrentes
Sangramento intra-hospitalar
Idade
Estados mórbidos diversos
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• Vaso visível na endoscopia
• Porejamento de sangue vermelho brilhante
• Coágulo de sangue fresco ou antigo na base da úlcera
Sangramento na UP Estigmas na hemorragia
Ressangramento 50%
Mortalidade 16%, Cirurgia 24%
>5 un. transfusão
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Métodos de investigação
• Endoscopia digestiva alta - HGIS por DUP
• A EDA fornece o diagnóstico e também possibilita tratamento!
Termoterapia
Injestão de etanol
Injestão de epinefrina
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Sangramento controlado?
• Terapia clínica com antissecretores (IBP)
• Testes para o H. pylori - TRATAMENTO SE +
• Documentar o desaparecimento do H. pylori
• Se sangramento continuar ou recorrer
Cirurgia?
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Procedimentos cirúrgicos para DUP e suas complicações
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•Apesar dos avanços clínicos no controle da secreção ácida e erradicação do H. pylori o tratamento cirúrgico ainda é muito importante nestes pacientes!!!
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• Aumento das cirurgias de emergência
• Diminuição das cirurgias eletivas
• Alta taxa de recidiva das UP após descontinuação da terapia clínica
Últimas Décadas...
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Quais as indicações para cirurgia?
• São 4!
• Intratabilidade (Rara, por melhora da Clínica)
• Hemorragia
• Perfuração
• Obstrução
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Vagotomia troncular
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•Secção dos nervos vagos esquerdo e direito acima dos ramos hepático e celíaco, logo acima da junção gastroesofágica.
•Provavelmente a cirurgia mais realizada para DU duodenal.
•Neste método, ainda se emprega algum tipo de drenagem
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Vagotomia Troncular Clássica
![Page 42: DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062422/568131ab550346895d981876/html5/thumbnails/42.jpg)
Piloroplastia de Heineke-Mikulicz
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•Quando o bulbo duodenal se encontra muito fibrosado, uma piloroplastia de Finney, ou uma gastroduodenostomia de Jaboulay, pode ser uma alternativa útil.
Sabiston.
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Vagotomia superseletiva
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•Também chamada de vagotomia de célula parietal
•Dividem apenas os nervos vagos que suprem a porção produtora de ácido do estômago no corpo e fundo gástrico.
•preserva a inervação vagal do antro pilórico
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• Identificar nervo Laterjet anterior e posteriormente
• pata-de-ganso (Fundo e corpo do estômago - inervação) - seccionar!!!
• Seccionar até 7cm do piloro
• Superiormente até 5cm da junção GE
• Tomar cuidado com o “Nervo criminoso de Grassi”
Procedimento
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7cm!
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•Cirurgia muito dependente do cirurgião...
•Necessita de acompanhamento prolongado.
•Menor associação com Dumping
•Talvez não seja o melhor procedimento para as úlceras pré-pilóricas.
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Vagotomia troncular e antrectomia
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•As indicações mais comuns para antrectomia ou gastrectomia são a DUD, úlcera gástrica e grandes tumores gástricos benignos.
•Contraindicações: Cirrose, cicatrizes extensas do duodeno proximal
•Somado da vagotomia, apresenta muito pouco recidivas, sendo padrão ouro no que concerne às taxas de recorrência
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•Balancear a taxa de recorrência com as síndromes pós-gastrectomia e pós-vagotomia.
•20% pacientes que realizar antrectomia.
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Gastrectomia subtotal
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•Raramente utilizada para pacientes com DUP
•Geralmente utilizada em pacientes pós vagotomias tronculares e antrectomia que obtiveram ulcerações recorrentes
Excluir Zollinger-
Ellison
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procedimentos laparoscópicos
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•Praticamente todas as cirurgias anteriores podem ser feitas laparoscopicamente.
•Incidências similares de Dumping e diarréia pós-vagotomia
•Preocupação principal: recidiva
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Indicações Cirúrgicas!
Cirurgia?
• Se sangramento continuar ou recorrer
Lembrar do slide no começo da apresentação!
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•Necessária em 8-20% dos pacientes que desenvolvem complicações de suas UPs
•São para múltiplos propósitos: Evitam perfurações, hemorragia, obstrução à saída do trato gástrico
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•Indicações:
•Dor abdominal intratável
•Sangramento
•Perfuração
•Obstrução
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• Se a cirurgia for eletiva:
• Suspender agentes antissecretores 72h antes para minimizar o crescimento bacteriano.
• Todos devem ter pesquisa de H. pylori documentada e tratada
• Descontinuar AINEs
Cuidados pré-operatórios
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Table 47-5 -- Surgical Treatment Recommendations for Complications Related to Peptic Ulcer Disease
Duodenal Ulcer
Intractable: parietal cell vagotomy
Bleeding: truncal vagotomy with pyloroplasty and oversewing of bleeding vessel
Perforation: patch closure with treatment of H. pylori with or without parietal cell vagotomy (see text)
Obstruction: rule out malignancy and parietal cell vagotomy with gastrojejunostomyGastric UlcerIntractable • Type I: distal gastrectomy with Billroth I • Type II or III: distal gastrectomy with truncal vagotomyBleeding • Type I: distal gastrectomy with Billroth I • Type II or III: distal gastrectomy with truncal vagotomyPerforated • Type I, stable: distal gastrectomy with Billroth I • Type I, unstable: biopsy, patch, and treatment for H. pylori • Type II or III: patch closure with treatment of H. pylori
Obstruction: rule out malignancy and antrectomy with vagotomy
Type IV: depends on ulcer size, distance from the gastroesophageal junction, and degree of surrounding inflammation (see text)
Giant gastric ulcers: distal gastrectomy, with vagotomy reserved for type II and III gastric ulcers
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úlcera duodenal intratável
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•Não cicatriza com uma terapia de 8-12 semanas ou recaída após suspensão da terapia.
•Obter nível sérico de gastrina (Excluir gastrinoma)
•Cirurgia: Vagotomia de células parietais
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úlcera gástrica intratável!
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•Tipo 1- malignidade como preocupação maior, necessária excisão da úlcera (Gastrectomia distal com anastomose à Billroth I) - Não necessita de vagotomia troncular.
•Tipo II ou III - Gastrectomia distal com vagotomia troncular (Pesquisas confirmar melhor procedimento do que o de Céls. parietais)
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úlcera duodenal sangrante
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•Tratamento endoscópico: sucesso em 75% das vezes
•Quase todos os sangramentos novos fatais ocorrem nas primeiras 24h
•Cirurgia pode ser necessária, sutura em U com vagotomia troncular e piloroplastia.
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úlcera gástrica sangrante
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•Tipo l: Gastrectomia distal com anastomose à Billroth l.
•Tipo II e III: Gastrectomia distal em combinação com vagotomia.
![Page 71: DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062422/568131ab550346895d981876/html5/thumbnails/71.jpg)
Úlceras perfuradas
![Page 72: DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062422/568131ab550346895d981876/html5/thumbnails/72.jpg)
•Duodenal: Fechamento omental com tampão e vagotomia de Céls. Parietais ou Vagotomia troncular.
•Gástrica: Gastrectomia distal com anastomose à Billroth tipo l. (Paciente estável, UG tipo 1) Nos pacientes instáveis colocar apenas um tampão.
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Obstrução do trato de saída
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•Consiste na indicação menos comum de cirurgia.
•Mais comum nas úlceras duodenais e gástricas tipo III e exige exclusão de processo maligno.
•Preparação pré-cirúrgica: Descompressão nasogástrica, correção dos desiquilíbrios hidroeletrolíticos e terapia supressora de ácidos.
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•Úlceras gigantes: >2cm de diâmetro, geralmente na curvatura menor, processo maligno em 10% dos casos.
•Terapia Clínica cicatriza 80% destas úlceras
•Repetir endoscopia a cada 6-8 semanas
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pós-gastrectomia
Síndromes
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Pós-operatórias
• mortalidade 1%
• sangramento, retardo de esvaziamento 5%
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Secundária à ressecção gástrica
• Síndrome de Dumping: Acontece após a ingestão de uma refeição. Pode ser precoce ou tardio
• Precoce: 20-30 mins após refeição, sintomas gastrointestinais e cardiovasculares. (Mais comum gastrectomia Billroth tipo II 50-60%)
• Tardio: 2-3h após refeição, raro, indistinguível do choque insulínico ou hipoglicêmico. Paciente deve reduzir ingesta de carboidratos
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• Distúrbios metabólicos mais comuns após procedimentos gástricos: Anemia, absorção prejudicada de gordura, osteoporose e osteomalacia
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Síndrome Pós-vagotomia
• Diarréia pós-vagotomia
• Atonia gástrica pós-vagotomia