Doit on implanter tous Doit on implanter tous les patients dont la les patients dont la
FE<à 35%?FE<à 35%?
Dr Le Gal FrançoisDr Le Gal François
Département Médico Chirurgical de Département Médico Chirurgical de CardiologieCardiologie
CHU la Milétrie PoitiersCHU la Milétrie Poitiers
POUR
GénéralitésGénéralités
En France, les mort subites représentent En France, les mort subites représentent 5-10%5-10% des décès. des décès.
Le taux de récupération d’une mort Le taux de récupération d’une mort subite n’est que de subite n’est que de 2 à 5%2 à 5% en Franceen France contre contre 30% aux USA30% aux USA..
Nous devons donc repérer les populations Nous devons donc repérer les populations à risque avant que l’irréparable n’arrive. à risque avant que l’irréparable n’arrive.
Pour cela nous devons nous rapporter à Pour cela nous devons nous rapporter à des des données objectivesdonnées objectives..
Incidence de la MSC dans des populations spécifiques Incidence de la MSC dans des populations spécifiques et nombre de décès annuelset nombre de décès annuels
300,000200,000100,0000
Incidence de la mort subite par an (nombre)
Sous-groupes à risques
Evenement coronarien
IC avec fraction d’éjection <35%
Survivants de la mort subite (TV/FV)
Sous-groupes post-infarctus à risque
très élevé
Population adulte
3025201050
Incidence de la mort subite(% du groupe)
MADIT, MUSTT
AVID, CASH, CIDS
SCD-HeFT, companion
Myerburg et al. Circulation.1998;97:1514-1521
Risque de mort subite et Risque de mort subite et insuffisance cardiaqueinsuffisance cardiaque
MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. LANCET. 1999;353:2001-07.1999;353:2001-07.
NYHA IINYHA II12%12%
64%64%24%24%
CHFOther Sudden Death
NYHA IVNYHA IV
56%56%
11%11%
33%33%CHF OtherSudden Death
NYHA IIINYHA III
26%26%
15%15%
59%59%
CHF Other Sudden Death
N = 103
N = 27
N = 103
Fraction d’éjection entre 30 Fraction d’éjection entre 30 et 35%et 35%
Les recommandations de la SFC en notre Les recommandations de la SFC en notre possession valident l’implantation d’un DAI possession valident l’implantation d’un DAI chez une grande majorité des patients dont chez une grande majorité des patients dont la FE est inférieure à 35%.la FE est inférieure à 35%.
Ces indications reposent sur différentes Ces indications reposent sur différentes données obtenues à partir d’études données obtenues à partir d’études randomisées:randomisées: Les patients ischémiques (MADIT 1 et MUST)Les patients ischémiques (MADIT 1 et MUST) Les Insuffisants cardiaques avec QRS >120 ms Les Insuffisants cardiaques avec QRS >120 ms
(Companion)(Companion) Les cardiopathies non ischémiques: Definite, Les cardiopathies non ischémiques: Definite,
SCD-HeFTSCD-HeFT
Recommandations SFC 06Recommandations SFC 06
MADIT 1MADIT 1
Critères d’inclusionCritères d’inclusion:: 196 Patients coronariens avec une FE< à 35% 196 Patients coronariens avec une FE< à 35%
avec TVNSavec TVNS IDM> à 3 semaines, PAC> à 2 mois et IDM> à 3 semaines, PAC> à 2 mois et
angioplasties> à 3 moisangioplasties> à 3 mois TV inductible malgré les anti arythmiquesTV inductible malgré les anti arythmiques
Objectif primaire: Objectif primaire: mortalité globale à 5 ansmortalité globale à 5 ans Deux bras:Deux bras:
Un bras traitement conventionnel (101 patients)Un bras traitement conventionnel (101 patients) Un bras DAI (95 patients)Un bras DAI (95 patients)
MADIT 1: pourcentage de MADIT 1: pourcentage de mortalitémortalité
11,58%15,79%
38,61%
26,73%
0,00%5,00%
10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%
All-Cause Mortality Cardiac CausesICD (95 pts) Conventional (101 pts)
The New England Journal of Medicine 1996;335:1933-40
Diminution de 57% du risque relatifDiminution de 59% du risque relatif
MUSTTMUSTT
Objectif primaire: Objectif primaire: arrêt cardiaque et mort arrêt cardiaque et mort rythmiquerythmique
Objectif secondaire: Objectif secondaire: mortalité globalemortalité globale Inclusion de 2202 patients coronariens Inclusion de 2202 patients coronariens avec avec
une une FE< à 40% FE< à 40% à 1 semaine d’un infarctus à 1 semaine d’un infarctus avec des avec des TVNSTVNS.. 1396 patients non inductibles (registre)1396 patients non inductibles (registre) 767 patients inductibles767 patients inductibles
353 patients sans anti arythmique353 patients sans anti arythmique 351 patients traités et guidés par l’électrophysiologie351 patients traités et guidés par l’électrophysiologie
Anti arythmiques (158 patients)Anti arythmiques (158 patients) Défibrillateur (161 patients)Défibrillateur (161 patients)
Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque et mortalité et mortalité rythmiquerythmique
MUSTT-RésultatsMUSTT-Résultats
Mortalité Mortalité globaleglobale
Buxton et al, NEMJ 1999;341:1882
L’inductibilité augmente le risque de mort subite mais ne permet pas de guider le traitement AA avec une efficacité supérieure au DAI
Diminution de 72% entre le groupe DAI et le groupe sans AA
Baisse de 51% entre les groupes DAI et Sans AA
companioncompanion
Première étude de mortalité comparant la Première étude de mortalité comparant la resynchronisation seule et associée à un resynchronisation seule et associée à un DAIDAI
1520 patients1520 patients randomisés en trois bras randomisés en trois bras Traitement Optimal (Traitement Optimal (Beta bloquant, IEC/ARA II, Beta bloquant, IEC/ARA II,
Spironolactone, diurétiqueSpironolactone, diurétique)) TO +ResynchronisationTO +Resynchronisation TO + Resynchronisation+ DAI)TO + Resynchronisation+ DAI)
Objectif:Objectif: Primaire: Primaire: mortalité et hospitalisationmortalité et hospitalisation Secondaire: Secondaire: mortalité globalemortalité globale
Critères d’inclusionCritères d’inclusion FE<35% , DTDVG>60 mm + NYHA III-FE<35% , DTDVG>60 mm + NYHA III-
IV+BBG>120 ms, PR>150 ms IV+BBG>120 ms, PR>150 ms
Resynchronisation et Resynchronisation et mortalitémortalité
Objectif secondaire : Mortalité GlobaleObjectif Primaire : mortalité et hospitalisations
1. MR Bristow, LA Saxon, J Boehmer et al. Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure. NEJM 2004;350:2140-50.
Companion
CRT+DAI> CRT
COMPANIONCOMPANION
DEFINITEDEFINITE Objectif primaire: Objectif primaire: mortalité globalemortalité globale Objectif secondaire: Objectif secondaire: mortalité rythmiquemortalité rythmique Critères d’inclusion:Critères d’inclusion:
Cardiomyopathie Cardiomyopathie non ischémique non ischémique avec une avec une FE<35%FE<35% TVNS de 5 à 15 complexes TVNS de 5 à 15 complexes ou ou ESV>10/hESV>10/h sur le holter sur le holter Traitement optimal (Beta bloquant, IEC, Traitement optimal (Beta bloquant, IEC,
spironolactone) dans le bras DAI et dans le Bras spironolactone) dans le bras DAI et dans le Bras contrôlecontrôle
Inclusion de Inclusion de 458 patients458 patients dont 71% d’hommes dont 71% d’hommes Traitement optimal insuffisance cardiaqueTraitement optimal insuffisance cardiaque Traitement optimal insuffisance cardiaque +DAI monoTraitement optimal insuffisance cardiaque +DAI mono
Kaplan-Meier – Mortalité globale
ICD 191 113 54 21
NStandard 187 107 53 15
Survie en année543210
1.0
.9
.8
.7
ICD
Standard
p=0.06
Pro
bab
ilit
é d
e su
rvie Mortalité à 2 ans
ICD = 8.1%
Standard = 13.8%
DEFINITE
Tendance à la baisse de 34% en faveur du DAI
Kaplan-Meier – mortalité rythmique
Survival Time in YearsSurvival Time in Years554433221100
Pro
bab
ilit
y of
Su
rviv
alP
rob
abil
ity
of S
urv
ival
1.01.0
.98.98
.96.96
.94.94
.92.92
ICDICD
StandardStandard
p=0.01; RR=0.26p=0.01; RR=0.26
No. at RiskNo. at Risk
ICD ICD 191 113 54 191 113 54 2121
No. at RiskNo. at RiskStandard 187 107 Standard 187 107 53 53 1515
DEFINITE
Risque relatif dans les sous groupes
All PatientsAll Patients
Hx AfibHx AfibNo Hx AfibNo Hx Afib
NYHA IIINYHA IIINYHA IINYHA IINYHA INYHA I
QRS < 120QRS < 120
LVEF LVEF ≥≥ 20 20LVEF < 20LVEF < 20
MaleMaleFemaleFemale
00 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5
132132
326326
148148
310310
311311
147147
9696
2632639696
346346
112112
458458
No. of No. of PatientsPatients
ICD BetterICD Better Standard BetterStandard Better
QRS QRS ≥≥ 120 120
DEFINITE
Kaplan-Meier – NYHA Classe III
No. at RiskNo. at RiskStandard 35 Standard 35 18 18 8 8 3 3 ICD ICD 38 38 23 23 11 11 3 3
Survival Time in YearsSurvival Time in Years554433221100
.9.9
.8.8
.7.7
.6.6
.5.5
ICDICD
StandardStandard
Pro
bab
ilit
y of
Su
rviv
alP
rob
abil
ity
of S
urv
ival
1.01.0
p=0.009; RR=0.33p=0.009; RR=0.33
STD=16/49 (33%)STD=16/49 (33%)ICD= 6/47 (13%)ICD= 6/47 (13%)
DEFINITE
SCD-HEFTSCD-HEFT
Inclusion de Inclusion de 2521 patients 2521 patients d’âge moyen d’âge moyen 60 ans (77% d’hommes).60 ans (77% d’hommes).
Objectif primaireObjectif primaire: : mortalité globalemortalité globale Critères d’inclusionCritères d’inclusion: :
CMDCMD ischémique (52%) ou non (48%)avec ischémique (52%) ou non (48%)avec uneune FE< à 35% FE< à 35% ++NYHA II-IIINYHA II-III+ + TRT Optimal TRT Optimal (Béta Bloquant et IEC)(Béta Bloquant et IEC)
Trois BrasTrois Bras: Amiodarone (847 patients) – : Amiodarone (847 patients) – Placébo (845 patients) – DAI (829 patients)Placébo (845 patients) – DAI (829 patients)
mo
rtal
ity
Months of follow
SCD-HeFT: Mortalité globaleSCD-HeFT: Mortalité globale
réduction de mortalité globale de réduction de mortalité globale de 23%23%
SCD-HeFT: ICD vs. PlaceboSCD-HeFT: ICD vs. PlaceboHazard Ratios pour d’autres sous-Hazard Ratios pour d’autres sous-
groupesgroupes
Patient GroupPatient Group N=N= HRHR 97.5% 97.5% CICI
LVEFLVEF ≤ ≤ 30%30% 13901390 0.730.73 0.57-0.57-0.920.92
>30%>30% 285285 1.081.08 0.57-0.57-2.072.07
QRSQRS ≥ ≥ 120 120 msms 699699 0.670.67 0.49-0.49-
0.930.93
<120 <120 msms 977977 0.840.84 0.62-0.62-
1.141.14
Beta Beta blockerblockerss
YesYes 11571157 0.680.68 0.51-0.51-0.910.91
NoNo 519519 0.920.92 0.65-0.65-1.301.30
1.0better worse
SCD-HeFT: ICD vs. Placebo (Hazard SCD-HeFT: ICD vs. Placebo (Hazard Ratios)Ratios)
Patient GroupPatient Group N=N= HRHR 97.5% 97.5% CICI
All ptsAll pts 16761676 0.770.77 0.62-0.62-0.950.95
NYHANYHA IIII 11601160 0.540.54 0.40-0.40-0.740.74
IIIIII 516516 1.161.16 0.84-0.84-1.611.61
CHF CHF typetype
IschemIschemicic
884884 0.790.79 0.60-0.60-1.041.04
Non-Non-ischisch 792792 0.730.73 0.50-0.50-
1.041.04
1.0better worse
SCD-HeFT- RésultatsSCD-HeFT- Résultats
La mortalité des patients en classe La mortalité des patients en classe NYHA II ou III avec une FE NYHA II ou III avec une FE << 35%, 35%, dans le groupe Placebo, est de dans le groupe Placebo, est de 7,2% 7,2% par an sur 5 anspar an sur 5 ans..
Un Un DAI simple chambre DAI simple chambre délivrant délivrant juste des chocs, juste des chocs, diminue la mortalité diminue la mortalité de 23%de 23%..
L’Amiodarone utilisée en agent de L’Amiodarone utilisée en agent de première intention n’améliore pas la première intention n’améliore pas la survie.survie.
Recommandations SFC Recommandations SFC 0606
Le poids des preuves à fait reconnaître aux experts l’importance du DAI dans la prévention primaire de la mort subite
chez tous les patients avec une FE< à 35%
Fraction d’éjection < Fraction d’éjection < 30%30%
MADIT IIMADIT II
Critères d’inclusionCritères d’inclusion Fraction d’éjection Fraction d’éjection < à 30% < à 30% CoronariensCoronariens> 1 mois post IDM ou > 1 mois post IDM ou
Pontages> à 3 moisPontages> à 3 mois Objectif primaire: Objectif primaire: Mortalité globaleMortalité globale 1232 patients 1232 patients randomisés en 2 brasrandomisés en 2 bras
DAIDAI Traitement conventionnelTraitement conventionnel
RésultatsRésultats
Les courbes de Les courbes de survie divergent survie divergent après 9 mois.après 9 mois.
12% de réduction de 12% de réduction de la mortalité globale à la mortalité globale à 1 an.1 an.
28% à 2 ans28% à 2 ans
Analyse des sous groupesAnalyse des sous groupes
Bénéfice pour Bénéfice pour l’ensemble des l’ensemble des différents sous différents sous groupesgroupes
SCD-HeFT: ICD vs. PlaceboSCD-HeFT: ICD vs. PlaceboHazard Ratios pour les FE< à 30%Hazard Ratios pour les FE< à 30%
Patient GroupPatient Group N=N= HRHR 97.5% 97.5% CICI
LVEFLVEF ≤ ≤ 30%30% 13901390 0.730.73 0.57-0.57-0.920.92
>30%>30% 285285 1.081.08 0.57-0.57-2.072.07
QRSQRS ≥ ≥ 120 120 msms 699699 0.670.67 0.49-0.49-
0.930.93
<120 <120 msms 977977 0.840.84 0.62-0.62-
1.141.14
Beta Beta blockerblockerss
YesYes 11571157 0.680.68 0.51-0.51-0.910.91
NoNo 519519 0.920.92 0.65-0.65-1.301.30
1.0better worse
MADIT CRTMADIT CRT
Population:Population: 18201820 patients ischémiques et non patients ischémiques et non
ischémiquesischémiques FE<30%FE<30% QRS> à 130 msQRS> à 130 ms NYHA 1-2NYHA 1-2
Répartitions des patients en deux bras:Répartitions des patients en deux bras: DAI multisite (1089) ou DAI seul (731)DAI multisite (1089) ou DAI seul (731)
Objectif primaire:Objectif primaire: Mortalité globale ou insuffisance Mortalité globale ou insuffisance
cardiaque non fatalecardiaque non fatale
MADIT CRT- RESULTATSMADIT CRT- RESULTATS
différence significative entre les deux groupes pourl’insuffisance cardiaque (baisse de 41%)
Différence significative pour le critère composite global et pour les épisodes d’insuffisance cardiaque
Diminution du volume VG et augmentation FEVG en faveur du CRT (p<0.001)
MADIT CRT- sous groupesMADIT CRT- sous groupes
Un DAI multisite est nécessaire en cas de BBG> à 150 ms
$17 701$28 751 $31 244 $33 000
$40 753 $43 087$50 000
$66 677
$135 000
$88 944
$0
$20 000
$40 000
$60 000
$80 000
$100 000
$120 000
$140 000
CABG(Chronic CAD,mild angina,
3 VD)
Hypertensiontherapy(Diastolic95-104mmHg)
CardiacTransplant
(CHF,transplantcandidate)
PTCA(Chronic
CAD, mildangina,1 VD)
Primarycoronarystenting
(CAD,Angina, 1 VD,Male, age 55)
Coût du DAICoût du DAI
Expensive
BorderlineCost-effective
Cost-Effective
HighlyCost-Effective
Incr
emen
tal
Co
st p
er L
ife-
Yea
r S
aved
EconomicallyUnattractive
Lovastatin(chol. = 290 mg/dL,
50 yrs old, male, no risk
factors)ICD-
MADITICD-
MADIT II* estimate
SCD-HeFT
Bénéfice acceptable au dessous de 60 000 $
ConclusionConclusion
Comme Comme nous venons de le nous venons de le démontrerdémontrer, dès que la , dès que la fraction fraction d’éjection est altérée au dessous de d’éjection est altérée au dessous de 35%35%, les patients tirent un bénéfice , les patients tirent un bénéfice de l’implantation d’un de l’implantation d’un DAIDAI..
Le Le bénéfice bénéfice obtenu par le patient et obtenu par le patient et la société est grandement la société est grandement acceptableacceptable par rapport au coût. par rapport au coût.
La discussion n’est La discussion n’est plus:plus:
Faut il implanter un Faut il implanter un DAI au dessous de DAI au dessous de
35% de FE?35% de FE? Mais, quel type de DAI Mais, quel type de DAI
doit on proposer?doit on proposer?