Download - Dokumen PMKP
DOKUMENPENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Dr. Luwiharsih,MSc
edit 4 mei 2014 1
2
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT2012
edit 4 mei 2014
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
• Undang-undang• Peraturan Pemerintah• PMK, KMK• Pedoman
RUMAH SAKIT
REGULASI
• Kebijakan Pelayanan RS• Panduan Pelayanan • SPO• RKA/RBA
UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS
• Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
• Pedoman Pengorganisasian
• Pedoman Pelayanan• SPO• ProgramRegulasi
edit 4 mei 2014 3
REGULASI
edit 4 mei 2014 4
ISTILAH PENGERTIANKEBIJAKAN
Rangkaian konsep & asas yg menjadi
grs besar & dasar rencana dlm
pelaksanaan suatu pekerjaan,
kepemimpinan dan cara bertindakPEDOMAN
Kumpulan ketentuan dasar yg memberi
arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu
REGULASI
edit 4 mei 2014 5
ISTILAH PENGERTIAN
PANDUAN (buku) petunjuk
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan
terbaik berdasarkan konsensus bersama
untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan
fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana
pelayanan kesehatan berdasarkan standar
profesi
TATA DOKUMEN PMKP
edit 4 mei 2014 6
edit 4 mei 2014 7
PIM
PIN
AN
/DIR
EK
TU
R
RS
Mengetahui peraturan
perundangan terkait perumah sakitan
Menyusun regulasi di tingkat rs
Menjamin kepatuhan staf melaksanakan
regulasi rs
edit 4 mei 2014
PROGRAM PMKP
INDIKATOR MUTU kunci & unit kerja
INSIDEN KP
PPK & CP
Pemilihan, pengumpulan,
analisa, validasi data
Pelaporan & Risk grading
Implementasi & audit klinis
RENCANA PERBAIKAN/R
TL
PEDOMAN DANSPO PMKP
SDMDIKLATTEKNOLOGI MANJ DATA
PIMPINAN RS 8
LUWI-21 FEB 2014
CLINICAL PATHWAY(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN (PNPK)
SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI RS
1.
LUWI-21 FEB 2014
PANDUAN PRAKTIK KLINIS & CLINICAL PATHWAY
PEMILIHAN :• 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high
risk, high cost • Predictible
PENYUSUNAN Tim
PELAKSANAAN IMPLEMENTASI DI RM
AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN VARIASI PELAYANAN <
LUWI-21 FEB 2014
AUDIT CP
POST IMPLEMEN
TASI
VARIANCE >>>
VARIANCE BERKURANG
PRA IMPLEMEN
TASI
dr Luwi - PMKP 14 Jan
INDIKATOR KLINIS
12
PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA
VALIDASI DATA
ANALISIS DATA
• METODE STATISTIK
Tetapkan frekuen
sinya
DIBANDINGKAN• Didlm
RS/tren• Dng rs lain• Dng standar• Dng praktik
terbaik
INFORMASI
indikator-luwi 13
INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)
PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA
ANALISIS DATA
Tetapkan frekuensinya HASIL ANALISIS
RTL ada perbaikan
OVERVIEW PMKP 14
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
SENTINEL
KNC
KTD
RCA
INVESTIGASI SEDERHANA
MERAH & KUNING
RISK GRADINGBIRU & HIJAU
PMKP6, 7, 8
REGULASI NASIONAL TERKAIT PMKP
• UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
• UU no 44 tahun 2009 tentang RS
• PMK no 1438 tentang standar pelayanan
kedokteran
• PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien
• Standar Pelayanan Minimal RS
• Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan
Prinsip)
• Panduan Keselamatan Pasien
• Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)edit 4 mei 2014 15
REGULASI RUMAH SAKIT
• Pedoman PMKP
• Pedoman manajemen risiko RS
• Panduan Keselamatan Pasien*
• Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)
• Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi
Indikator Mutu
• Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP
• SPO validasi data yg akan di publikasi
• Program PMKP RS
edit 4 mei 2014 16
DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN KEGIATAN
• Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program PMKP,
monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite
PPI,
• Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi
• Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja form
sensus harian or pencatatan on-line
• Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk
data surveilance
• Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite
PMKP
• Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP
• Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf
medis dan staf keperawatan
edit 4 mei 2014 17
DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN KEGIATAN
• Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS,
Komite PMKP dan PIC data
• Laporan IKP sentinel, KTD, KTC, KNC
• Risk grading dan hasil analisa laporan IKP RCA
& investigasi sederhana
• Dokumen pelaksanaan Risk manajemen
• Dokumen FMEA
edit 4 mei 2014 18
edit 4 mei 2014 19
Elemen Penilaian PMKP.1TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI1. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan RS Ketua dan anggota
Komite/Tim/Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
05
10
Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan
Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
Panduan Keselamatan Pasien Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Insiden Keselamatan pasien-PERSI
Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien RS Ketentuan perencanaan,
pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen: Notulen rapat
Komite/Panitia Mutu Laporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
05
10
3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit
Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit
05
10
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola (governance)
Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Pemerintah
05
10
KEBIJAKAN PMKP
edit 4 mei 2014 20
KEBIJAKAN PMKP
• Bentuk dokumen SK Direktur RS
• Kebijakan merupakan lampiran dari SK
Direktur tersebut.
• Alternatif lainnya Kebijakan merupakan salah
satu bab di pedoman PMKP
• Isi kebijakan diambil dari standar dan elemen
penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan
PMKP 1.5 edit 4 mei 2014 21
POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP
• Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP
• Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
• Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP
ke pemilik
• Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
• Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
• Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan
lainedit 4 mei 2014 22
POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP
• Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program
PMKP
• Program menangani sistem dari RS, rancangan
sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan
menerapkan pendekatan sistematik
• Program menangani koordinasi semua komponen
dari kegiatan penilaian/pengukuran dan
pengendalian mutu
• SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP
• Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler
• Program diklat PMKP, dll
edit 4 mei 2014 23
PEDOMAN PMKP
edit 4 mei 2014 24
PEDOMAN PMKP
• Alternatif I pedoman mutu & KP
dijadikan satu
• Alternatif II pedoman mutu dan
KP dipisah ada dua buku :
Pedoman PM
Panduan KP edit 4 mei 2014 25
SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan*
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10.Monitoring dan Evaluasi
11.Penutup
edit 4 mei 2014
26
CONTOH
2. Latar Belakang
• Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu
dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat
dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri.
Data-data tersebut dapat merupakan dasar
mengapa upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.
• Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-
perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan
upaya PMKP
edit 4 mei 2014
27
3. TUJUAN• Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari
upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman
• Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin
dicapai RS
• Tujuan dapat dibagi menjadi tujuan umum & khusus
• Contoh-2 Tujuan umum :
- meningkatkan mutu dng mengurangi risiko
insiden keselamatan pasien
- Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rs
edit 4 mei 2014
28
edit 4 mei 2014 29
4. PENGERTIAN
• Mutu
• Peningkatan mutu
• Keselamatan pasien
• Clinical pathway
• Indikator
• Sentinel
• Kejadian Tidak
Diharapkan,
• Kejadian Nyaris
Cedera,
• Kejadian Tidak Cedera,
• Kondisi Potensial
Cedera
• RCA
• Risk Manajemen
• FMEA
4. PENGERTIAN
edit 4 mei 2014 30
Mutu Mutu bersifat persepsi dan dipahami
berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
Penilaian indikator dapat digunakan untuk
menilai mutu berbagai kondisi.
PENINGKATAN
MUTU
Pendekatan terhadap proses pembelajaran
dan proses perbaikan yang terus menerus dari
proses penyediaan pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang
berkepentingan lainnya.
Perbaikan kualitas secara terus menerus,
perbaikan yang terus menerus, perbaikan
kinerja di tingkat RS dan manajemen mutu
total.
4. PENGERTIAN
edit 4 mei 2014 31
Keselamatan pasien suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden keselamatan pasien
setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. PENGERTIAN
edit 4 mei 2014 32
Sentinel Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien
KTD Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien
KNC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien
KTC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien
KPC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien
Dst
5. KEBIJAKAN PMKP RS .......
• Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP
• Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
• Pimpinan melaporan hasil kegiatan program
PMKP ke pemilik
• Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
• Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
• Pimpinan memahami teknologi dan unsur
bantuan lainedit 4 mei 2014 33
5. KEBIJAKAN PMKP RS .......• Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program
PMKP
• Program menangani sistem dari RS, rancangan
sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan
menerapkan pendekatan sistematik
• Program menangani koordinasi semua
komponen dari kegiatan penilaian/pengukuran
dan pengendalian mutu
• SKP merupakan salah satu program prioritas
PMKP
• Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler
• Program diklat PMKP, dll
edit 4 mei 2014 34
6. PENGORGANISASIAN
6.1. STRUKTUR ORGANISASI
6.2. URAIAN TUGAS
6.3. TATA HUBUNGAN KERJA
edit 4 mei 2014 35
6.1 STRUKTUR ORGANISASI • Organisasi Komite/Tim Mutu belum diatur di Kementerian
Kesehatan, peraturan yang ada adalah untuk Tim
Keselamatan Pasien di RS
• Yang perlu diperhatikan kegiatan peningkatan mutu tidak
dapat dipisahkan dari kegiatan keselamatan pasien.
• RS sudah ada yg mempunyai Komite/Tim/PIC mutu, misalnya
QMR, Tim GKM, Tim Pemantapan Mutu Internal di
Laboratorium, Tim mutu keperawatan, sub komite mutu
profesi komite medis, sub komite mutu profesi perawat
komite keperawatan, komite quality & risk, dll
• Apapun bentuk struktur organisasi, yang perlu diperhatikan
adalah ada 1 – 2 orang yang full time mengelola program
PMKP, karena PMKP sangat terkait dng data indikator mutu
& IKP, yang harus dikelola dng baik.
edit 4 mei 2014 36
edit 4 mei 2014 37
KETUAKOMITE/PANITIA
PMKP
TIM/PJ PENINGKATA
N MUTUTIM/PJ KPRS
Sekretaris
ALTERNATIF
PIC PENGUMPUL DATA
CHAMPION Kp
edit 4 mei 2014 38
KOORDINATOR PMKP
TIM/PJ PENINGKATAN MUTU
TIM/PJ KPRS
Sekretaris
ALTERNATIF
PIC PENGUMPUL DATA
CHAMPION KP
edit 4 mei 2014 39
KETUAKOMITE/PANITIA
PMKP
ANGGOTA
Sekretaris
ALTERNATIF
PIC PENGUMPUL DATA
CHAMPION Kp
edit 4 mei 2014 40
QUALITY & RISK
PENINGKATAN MUTU KPRS K-3 RS
Sekretaris
ALTERNA
TIF
PIC PENGUMPUL DATA
CHAMPION KP
edit 4 mei 2014 41
KETUAPMKP &
PENILAIAN KINERJA
PENINGKATAN MUTU KPRS PENILAIAN
KINERJA
Sekretaris
ALTERNATIF
PIC PENGUMPUL DATA
CHAMPION KP
6.2. URAIAN TUGAS
Uraikan uraian tugas :
Ketua
Sekretaris
Anggota
PIC data
Champions KP
edit 4 mei 2014 42
6.3 TATA HUBUNGAN KERJA • Tata hubungan kerja dengan Komite Medis terkait dengan
standarisasi asuhan klinis Panduan Praktik Klinis dan
Clinical Pathway
• Tata hubungan kerja dengan Komite PPI terkait dng data
indikator mutu area klinis no 10 dan data KTD dari type
insiden Infeksi RS (HAIs)
• Tata hubungan kerja dng kegiatan mutu lainnya, misalnya
GKM, PMI & PME, tim mutu keperawatan, dll
• Bila pengorganisasian mutu dan pengorganisasian KPRS
terpisah maka harus dibuatkan tata hubungan kerjanya
juga edit 4 mei 2014 43
edit 4 mei 2014 44
• Standarisasi asuhan klinis PPK & Clinical Pathway
• Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan
Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
• Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
• Penilaian kinerja unit kerja termasuk yang di out sourcing
• Penialain kinerja individu (Direktur RS, Para Pimpinan RS,
staf klinis dan staf non klinis)
• Diklat PMKP
• Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP di
bidang keperawatan, dll
KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS,
TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.
7. KEGIATAN PMKP
CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI ASUHAN KLINIS
Dalam melaksanakan standarisasi asuhan klinis, RS ... Melakukan kegiatan sbb :
1. Penetapan prioritas
Penetapan area prioritas untuk pelaksanaan standarisasi asuhan klinis dilakukan
secara bertahap dimulai dng 5 area prioritas dan setiap tahun akan ditambah 5
area prioritas. Area yang akan distandarisasi bisa berdasarkan Dx penyakit
maupun tindakan dan dipilih bisa berdasarkan high volume, high cost atau high
risk. Penetapan area prioritas akan ditetapkan dng SK Direktur dan dilakukan
evaluasi setiap tahunnya
edit 4 mei 2014 45
CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI ASUHAN KLINIS
2. Penyusunan dokumen
Dalam rangka pelaksanaan standarisasi asuhan klinis maka akan disusun antara
lain dokumen sbb :
• Kebijakan penyusunan PPK dan CP
• Penyusunan PPK dan CP untuk area prioritas
• Panduan/SPO audit klinis
3. Sosialisasi penetapan area prioritas melalui mekanisme pertemuan dan diklat
4. Monitoring melalui audit klinis secara berkala dan berkesinambungan
edit 4 mei 2014 46
edit 4 mei 2014 47
8. Metode yang digunakan
Metode peningkatan mutu yang digunakan RS .... Adalah dengan
menggunakan siklus PDSA, dengan penjelasan sbb :
• P (Plan) = Rencana upaya peningkatan mutu yang dapat dilihat di
bab 7 yaitu kegiatan PMKP yang dilengkapi dengan uraian
kegiatannya.
• D (Do) = Pelaksanaan upaya PMKP, yaitu pelaksanaan dari
kegiatan-2 yang diuraikan di bab 7, dimana kegiatan-2 tersebut
wajib dibuatkan laporan kegiatannnya atau hasil monitoringnya.
• S (Study) = Analisa dari laporan kegiatan atau monitoring
mutunya. Yang bisa berupa analisa hasil audit, analisa IKP,
analisa indikator mutu
• A (Action) = upaya perbaikan yang direncanakan berdasarkan
dari hasil analisa
edit 4 mei 2014 48
9. PENCATATAN & PELAPORAN• Pencatatan bagaimana proses pencatatan kegiatan
PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll
• Pelaporan
• Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite PMKP Direktur RS Pemilik
• Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP Direktur RS unit kerja
• Alur laporan IKP : unit kerja Komite PMKP Direktur RS - Pemilik
• Feedback insiden report : Direktur unit kerja
• Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.
CATATAN : Perlu dibuat panduan :1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP lihat buku
pedoman pelaporan IKP PERSI tahun 20082. Panduan/SPO pencatatan & pelaporan indikator mutu
edit 4 mei 2014
49
10. MONITORING & EVALUASI
Uraikan dengan jelas bagaimana RS
melakukan monev program, mis :
- Melalui rapat
koordinasi/manajemen meeting
- Audit internal dan & eksternal, dll
edit 4 mei 2014
50
10. PENUTUP
Program PMKP merupakan kegiatan
Peningkatan Mutu yang berjalan
secara berkesinambungan &
berkelanjutan
Buku Pedoman PMKP akan di review
secara berkala, paling lambat 3 tahun
sekali
edit 4 mei 2014
51
CONTOH : PROGRAM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN RS
edit 4 mei 2014 52
edit 4 mei 2014
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
53
1. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan
adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program
peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit.
edit 4 mei 2014 54
2. LATAR BELAKANGLatar belakang adalah merupakan
justifikasi atau alasan mengapa
program peningkatan mutu
pelayanan tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-
data sehingga alasan diperlukan
program peningkatan mutu
pelayanan tsb dapat lebih kuat.edit 4 mei 2014 55
3. TUJUAN UMUM & KHUSUS
• UMUMTerlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien
• KHUSUS1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten
dan sesuai dengan pengetahun profesional saat ini2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan
mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja
edit 4 mei 2014
CONTOH
56
4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
• KEGIATAN POKOK1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial
& sasaran keselamatan pasien3. Monitoring mutu unit kerja 4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan,
profesi dan staf non klinis5. Diklat mutu pelayanan6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
edit 4 mei 2014
CONTO
H
57
RINCIAN KEGIATAN
edit 4 mei 2014 58
1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS
a. Pembentukan tim clinical pathway b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi
asuhan klinisc. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi
penyakit atau prosedur tindakan d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area
prioritas e. Penyusunan 5 clinical pathwayf. Edukasi ke staf klinisg. Uji coba implementasi h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi i. Implementasi 5 PPK & 5 CPj. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis k. Pelaporan hasil auditl. Rencana Tindak Lanjut.
edit 4 mei 2014
CONTOH
59
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien
• Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS• Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP• Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP• Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan,
analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.
• Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)• Pelaksanaan pengumpulan data• Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)• Analisa data indikator (PMKP 4)• Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)• Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)• Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas
hasil surveilance/indikator area klinis no 10
edit 4 mei 2014
CONTOH
60
4. Monitoring mutu unit kerja• Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di
unit kerja• Pilih dan tetapkan indikator unit kerja• Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa & feedback data indikator mutu unit kerja
• Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator• Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien• Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan• Pengumpulan data• Analisa data• Pelaporan• Feedback • Rencana Tindak Lanjut (RTL) edit 4 mei 2014
CONTOH
61
5. Diklat mutu pelayanan
1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS
2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim
PMKP
4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
edit 4 mei 2014
CONTO
H
62
7. RAPAT /PERTEMUAN-2
• Rapat mutu dengan Direksi bulanan
• Rapat koordinasi mutu dng unit terkait
bulanan/ triwulan
edit 4 mei 2014
CONTO
H
63
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
• Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan
adalah dengan menggunakan PDSA yaitu setiap kegiatan
dibuatkan plan (rencana), kemudian pelaksanaan
kegiatan (Do), pembuatan laporan kegiatan, analisa
laporan dan upaya perbaikan yang akan dilaksanakan
berdasarkan analisa data based
• Mengadakan rapat koordinasi hasil analisa data
• Edukasi dan pelatihan-pelatihan
• Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke
ruangan/unit kerja
edit 4 mei 2014
CONTO
H
64
6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program
Sasaran program peningkatan mutu adalah target
per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program.
Contoh :
- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %
- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100
%
- Analisa indikator area klinis = 100 %
- Dll.edit 4 mei 2014 65
7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
Skedul atau jadwal adalah
merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah
kegiatan program dalam kurun waktu
tertentu
edit 4 mei 2014 66
edit 4 mei 2014
CONTOH
no Keg J F M A M JN JL A S O N D
Pembentuk tim X
Identifikasi indikator lama X
Penyusunan SPO X
Pemilihan indikator X
Penetapan X
dst
67
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan;
•
edit 4 mei 2014
CONTOH
68
• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program
adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
• Contoh :
Laporan hasil audit klinis dibuat setiap selesai melakukan
audit klinis oleh Komite Medis ke Direktur RS dng
tembusan ke Komite PMKP
Indikator mutu dilaporkan oleh Ka ruangan kepada
Komite Mutu setiap bulannya
edit 4 mei 2014
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA
69
9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI
KEGIATAN• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang
ditulis di dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan
• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..
• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
edit 4 mei 2014
CONTOH
70
9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN
• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang
ditulis di dalam program adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Contoh : Semua kegiatan PMKP dicatat sesuai
jenis kegiatan dan SPO nya.
• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta
kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
Contoh : Laporan program PMKP disusun berdasarkan
laporan dari unit kerja dan setiap bulan Komite PMKP
melaporkan kegiatan ke Direktur dan Direktur membuat
laporan ke Dewas secara berkala
edit 4 mei 2014
CONTOH
71
9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN
• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Contoh : Evaluasi kegiatan dilakukan melalui
rapat koordinasi setiap bulan
edit 4 mei 2014
CONTOH
72
PANDUAN PRAKTIK KLINIKDAN
CLINICAL PATHWAY
edit 4 mei 2014 73
edit 4 mei 2014
CLINICAL PATHWAY(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN (PNPK)
SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI RS
1.
74
edit 4 mei 2014
PANDUAN PRAKTIK KLINIS & CLINICAL PATHWAY
PEMILIHAN :• 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high
risk, high cost • Predictible
PENYUSUNAN Tim
PELAKSANAAN IMPLEMENTASI DI RM
AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN VARIASI PELAYANAN <
75
edit 4 mei 2014
AUDIT CP
POST IMPLEMEN
TASI
VARIANCE >>>
VARIANCE BERKURANG
PRA IMPLEMEN
TASI
76
edit 4 mei 2014 77
SISTEMATIKA PANDUAN PRAKTIK KLINIS
• Pengertian• Anamesis• Pemeriksaan Fisik • Kriteria Diagnosis• Diagnosis Banding• Pemeriksaan penunjang• Terapi• Edukasi• Prognosis• Kepustakaan
edit 4 mei 2014 78
Indikasi : No. Rekam Medis
:
:
Nama pasien : Tanggal Masuk
:
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal
: Appendisitis (Tanpa Komplikasi)
DPJP :
CLINICAL PATHWAY
edit 4 mei 2014 79
KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 Diagnosis Pemeriksaan dokter Penunjang diagnosis
1.
Laboratorium
- Darah Lengkap
- Masa Perdarahan
- Masa Pembekuan
- Fungsi ginjalo ureumo creatinin
- GDS
edit 4 mei 2014 80
2.
Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th
- USG - Atas indikasi - Appendicogram - Atas indikasi
- EKG - Atas indikasi / > 40 th
Konsultasi - Dokter Bedah Umum
- DPJP
- Dokter Anestesi - Pemeriksaan Pre Operatif
- Dokter Internis - Atas indikasi - Dokter Lainnya
edit 4 mei 2014 81
Edukasi
1. Penjelasan Diagnosis
Rencana tindakanTata caraTujuanResikoKomplikasiPrognosa, dll
Pengisian form
1. Rencana therapi- Lembar edukasi- Informen
concern
Ditanda-tangani keluarga atau pasien, dokter, saksi
edit 4 mei 2014 82
Tindakan medis dan jadwal
AppendictomyI. Surat pengantar
tindakan- jadwal rencana
operasi- golongan operasi- jenis anestesi- biaya
Prosedur administrasi
- administrasi + keuangan
- pendaftaran ke kamar operasi
- Bagian keperawatan
edit 4 mei 2014 83
- pendaftaran ke kamar operasi
- Bagian keperawatan
Persiapan Operasi
STANDING ORDER
I Perawat
1. Persiapan puasa
6-12 jam
1. Mencukur (rambut ) di sekitar daerah operasi
Sesuai SOP
1. Pemasangan IV line
Sesuai SOP
edit 4 mei 2014 84
1. Pemasangan IV line
Sesuai SOP
1. Pemberian cairan (jenis) dan jumlah tetesan RL/6 jam/kolf
Sesuai DPJP
1. Pemasangan Dower Cateter
Sesuai SOP
1. Memberi huknah clensing
Sesuai SOP
1. Pemberian obat pre operasi
- Antibiotik ceftriaxone 1 gr/cefotaxime 1 gr
Sesuai SOP pemberian obat injDidahului test alergi intrakulton 0,1 cc
edit 4 mei 2014 85
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN1 2 3 4 5 6 7
Pemeriksaan tanda-tanda vital
T/N/S/RR/TB/BB
Sesuai SOP
- Memakaikan baju operasi
- Memeriksa kelengkapan surat
o edukasio informent
concerno hasil
penunjang medis (EKG, thoraks)
o labo adm +
keuangan
edit 4 mei 2014 86
STANDING ORDER Therapi 1. Antibiotik
Ceftriaxone 1 gr / cefotaxime 1 gr2x1 gr IV
Sesuai SOPDisesuaikan dengan yang tersedia
1. AnalgetikNovalgin 1 ampul I.V
Bila sakitDisesuaikan dengan yang tersedia
1. Anti mual/muntaho Ranitidine 2x1o Odansentron 4
mg /amp (2x1)
Bila mual/muntahDisesuaikan dengan yang tersedia
1. RoborantiaVit C /amp (200 mg) 1x1
Disesuaikan dengan yang tersedia
edit 4 mei 2014 87
Monitoring I. Perawat - Pemeriksaan
tanda-tanda vital.
T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit
Post operasi, selanjutnya tiap 12 jam atau sesuai kondisi pasien.
- Produksi urin Setiap jam dalam 12 jam pertama (urin harus mencapai ≥ 30 cc/jam).
- Memantau penutup luka operasi (saat pemindahan dari OK dan selama di perawatan)
Pemantauan/penilaian post operasi, selanjutnya tiap 6 jam.
edit 4 mei 2014 88
- Memantau/menilai bila ada keluhan :
o sakito mual/muntaho panas, dll
Berkoordinasi dengan dokter ruangan.
edit 4 mei 2014 89
I. Dokter Umum (Ruangan)
- Memeriksa tanda-tanda vital.
T/N/S/RR/kesadaran
Post operasi, selanjutnya setiap hari
- Memeriksa dan menilai bising usus
6-12 jam post operasi (sampai bising usus +)
- Memeriksa dan menilai penutup/luka operasi
- Menilai produksi urin
edit 4 mei 2014 90
- Memeriksa dan merekomendasikan bila ada keluhan :
o mual/muntah
o sakito panas, dll
Berkoordinasi dengan DPJP
- Monitoring komplikasi operasi
edit 4 mei 2014 91
I. DPJP - Edukasi/penjelasan post operasi
Dijelaskan dan diisi pada lembar edukasi dan ditanda-tangani pasien/keluarga, dokter)
- Memeriksa dan monitoring semua kondisi dan keluhan
- Monitoring komplikasi
- Perawatan luka operasi
- Kondisi lainnya
edit 4 mei 2014 92
Pemberian nutrisi
- Diet makan lunak
- Pemberian post operasi bila bising usus + / flatus +
- Pemberian diet disesuaikan dengan kondisi dan keluhan pasien post operasi
edit 4 mei 2014 93
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN1 2 3 4 5 6 7
Persiapan pulang
Edukasi 1. Perawatan luka di rumah
1. Pemberian dan cara minum obat
Disesuaikan dengan yang ada dan keluhan pasien post perawatan
1. Hari kontrol Out come klinis
- Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan
- Pasien pulih dari kondisi post operasi tanpa mengalami komplikasi
edit 4 mei 2014 94
Jakarta, …………….……………. 2014Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (dr…………………….………………......,SpB)
SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Lihat buku pedoman pelaporan IKP persi 2008
edit 4 mei 2014 95
ALUR PELAPORAN INSIDEN KP ke TIM KPRS (internal)
edit 4 mei 2014
INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)
Tindak lanjut (dicegah/ditangani)
Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke Ka
unit)
Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)
Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS
Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden
96
Con’t.....
edit 4 mei 2014
Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA)
Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi
Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS
97
edit 4 mei 2014 98
LAPORAN IKP
ANALISIS MATRIKS RISIKO
• dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
• Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
• Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.
edit 4 mei 2014 100
edit 4 mei 2014 101
PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant
Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit
• Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,
masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko
untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
bands risiko.
• Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan
tabel matriks grading risiko, yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi.
- Pada baris kearah kanan: dampak.
- Pertemuan antara frekuensi dan dampak:
ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.
edit 4 mei 2014 102
edit 4 mei 2014 103
PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant
Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit
edit 4 mei 2014 104
PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKATRISIKO
DESKRIPSI
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
edit 4 mei 2014 105
MATRIKS GRADING RISIKO
Probabilitas Tak Significant1
MINOR2
Moderat3
Mayor4
Katatrospik5
Sangat sering terjadi(Tiap minggu/bulan)
5
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering terjadi(bbrp kali/tahun)
4
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Mungkin terjadi(1 - < 2 tahun/kali)
3
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Jarang terjadi(> 2 - < 5 th/kali)
2
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Sangat jarang terjadi( > 5 thn/Kali)
1
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
edit 4 mei 2014 106
CONTOH•Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu
•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien • meninggal•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah • terjadi kurang 2 tahun yang lalu•Skoring risiko : 5 X 3 = 15•Warna Bands : Merah (ekstrim) • Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
edit 4 mei 2014 107
Tindakan sesuai Tingkat & Band RisikoLEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM(SANGAT TINGGI)
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH(TINGGI)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE(SEDANG)
Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko
LOW(RENDAH)
Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin
• Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.• Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden
dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
• Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.
• Skala prioritas bands risiko adalah :Bands biru : rendah investigasi sederhanaBands hijau : sedang inv. sederhanaBands kuning : tinggi inv. komprehensif/RCABands merah : sngt tinggi inv. komprehensif/RCA
edit 4 mei 2014 108
edit 4 mei 2014 109
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
SENTINEL
KNC
KTD
RCA
INVESTIGASI SEDERHANA
MERAH & KUNING
RISK GRADINGBIRU & HIJAU
PMKP6, 7, 8
edit 4 mei 2014
INDIKATOR KLINIS
110
PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA
VALIDASI DATA
ANALISIS DATA
• METODE STATISTIK
Tetapkan frekuen
sinya
DIBANDINGKAN• Didlm
RS/tren• Dng rs lain• Dng standar• Dng praktik
terbaik
INFORMASI
edit 4 mei 2014 111
INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)
PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA
ANALISIS DATA
Tetapkan frekuensinya HASIL ANALISIS
RTL ada perbaikan
SENSUS HARIAN
edit 4 mei 2014
CONTOH
IND 1 2 3 4
N
D
112
CONTOH :LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT 2013
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RIDENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2013JML PASIEN RI BULAN OKT 2013
1000 pasien
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI
Data baru pertama kali dikumpulkan
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 1000 RM dilakuku kan sampling menjadi 100 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
CONTOH :LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT 2013
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 % < 90 %KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum akurat
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada bulan Oktober 2013 = 35 % revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data 3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen 4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan
November perlu dilakukan validasi lagi
CONTOH :LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013
edit 4 mei 2014
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RIDENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam MedisCAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %JML PASIEN RI BULAN NOV 2013
800 pasien
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI
Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 800 RM dilakuku kan sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
115
CONTOH :LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013
edit 4 mei 2014
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat
RENCANA TINDAK LANJUT
Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RMMelakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal
116
TERIMA KASIH
TERIMA KASIHedit 4 mei 2014 117