Download - Dolor Cronico
Presentación de un Protocolo de Tratamiento Psicológico (grupal-cognitivo-conductual) en
pacientes con dolor Crónico e Navarra. A. Biurrun, G. Jusue
Expositora:Rosy Medalith Cruz Maza
INTRODUCCION Dolor agudo
Dolor crónico Asociado a una causa
especifica, rápida aparición y un posterior mantenimiento a lo largo de un periodo mas o menos largo hasta que la causa ha desaparecido.
Puede iniciarse como el agudo se mantiene en un largo periodo de tiempo aun después que haya desaparecido la causa .
CAUSA Desaparece la causaDOLOR CAUSA
Desaparece la causaDOLOR DOLOR
Se asocia a aspectos sensoriales, afectivo-emocionales y cognitivo
DOLOR CRONICO (DC) CONSIDERADO COMO UNO DE LOS GRANDES PROBLEMAS DE SALUD
Por la alta prevalencia : en EE. U.U. entre 20-30 millones de pacientes
afectados con artritis, 25 millones de cefaleas crónicas, 8 millones
lumbalgia.
Por los elevados costos económicos y sociales que conlleva: elevada uso de
servicios médicos-sanitarios, gastos en medicación, perdidas de trabajo,
costos por indemnización. E.E.U.U. Se estima coste financiero del dolor crónico aprox. 90 mil millones de
dólares.
Por los efectos en la vida del paciente: trastornos afectivos, problemas sociales, familiares, aislamiento,
inactividad, efectos iatrogénicos de los tratamientos.
DefiniciónLa Asociación Internacional para el Estudio del Dolor(IASP), lo define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un lesión hitica(tejido) presente o potencial o descrita en términos de la misma. Lo considera subjetivo. Brinda especial importancia al informe verbal del paciente.
Distingue 3 componentes o dimensiones:
Sensorial-discriminativa
Cognitivo evaluativa
Motivacional-afectiva
Trasmitir la estimulación nociva y describir su intensidad y características espacio-temporales. Es una primera codificación del dolor.
La vivencia del dolor como desagradable y aversiva, capaces de elicitar ansiedad, y alteraciones de las respuestas emocionales del sujeto así como motivas conductas de escape-huida.
Atención, sugestión, tipos de pensamiento, creencias, etc. El papel que estas variables cog. tienen frente al dolor, demuestra su capacidad de modular el funcionamiento del resto del sistema implicado en la percepción del dolor.
Durante los últimos años han sido numerosas las propuestas de tratamiento psicológico en el manejo de dolor crónico : desde el tratamiento basado en el condicionamiento operante de Fordyce tratamientos cognitivos conductuales relajación biofeedback estrategias de control atencional
La tendencia actual es la aplicación de paquetes terapéuticos compuestos por varias de estas técnicas que se incluyen dentro de programas multidisciplinares.
En un meta-análisis, donde fueron examinados 65 estudios que elevaban la eficacia de los tratamientos multidisciplinares para DC de espalda, se llego alas siguientes conclusiones:
Los efectos inter e intra grupo revelaban que los tratamientos multidisciplinarios para DC eran superiores a:
No tratamientos
Y a los tratamientos únicos como los médico-farmacológico
O a los basados únicamente en terapia física
En los centros multidisciplinarios de DC,se integra un abordaje medico-farmacológico, terapia física, y psicológica, y esta aceptado internacionalmente.
Los efectos beneficiosos eran estables a lo largo del tiempo
y no estaban limitados a mejoras en el dolor sino alas
variables conductuales como la vuelta al trabajo o el uso del
sistema sanitario.
DESCRIPCION DEL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
OBEJTIVO
Se basa en el tratamiento desarrollado por Philips en el Shaughnessy Hospital de Vancouver en
Canadá.
Mejorar el control activo y autodominio del paciente sobre su dolor con la consiguiente
mejora en su calidad de vida
La propuesta de tratamiento es grupal, entre 5-7 sujetos, es también posible aplicar de forma individual. Para la valoración de resultados se empleara un diseño trasversal pre-post
tratamiento.
Selección de sujetosCriterios de inclusión
Dolor crónico de al menos 6 meses, a pesar de tratamiento.
Reducción del nivel de actividad
Intensa respuesta emocional ante experiencias de dolor
Depresión ligera a moderada a través de HAD, y entrevista clínica y SCL 90-R
Ganancias ambientales
Carencia de estrategias de afrontamiento afectivo
Criterios de exclusión
Pacientes con cáncer
Individuos con deficiencia intelectual
Paciente con depresión grave
Mayores de 65 años
Pacientes con una clara ganancia secundaria (querellas con seguros, litigios con empresas,
etc.)
Algunos conceptosSegún la CIE 10 el trastorno de dolor
somato morfo, se refiere a la presencia del un
dolor intenso y persistente que no puede
ser explicado por un proceso fisiológico
trastorno orgánico, el dolor suele aparecer en
ocasión vinculada a conflictos o que el
permite al paciente demandar mayor
atención.
El trabajo se lleva a cabo con pacientes en los que
exista mecanismos psicofisiológicos
conocidos que explican la presencia de
sintomatología dolorosa.
Según la teoría de la Puerta de Melzack y Wall los factores psicológicos
siempre van estar presentes en la
percepción y modulación de dolor crónico.
Aspectos descriptivos de las sesiones
La duración total son de 9 sesiones, de hora y media cada una y con frecuencia semana. El regime de aplicación es ambulatorio.
ESTRUCTURA
A) Revisión de tareas para casa
Permite el entrenamiento y globalización de las
estrategias aprendidas, y el compromiso del
paciente con su salud
El psicólogo realiza una corta presentación del
tema central del sesión. Los temas abordados son:
B) Presentacion didáctica
Acercamiento al autodominio
del dolor
El rol de la relajación
la meditación , estado emocional
Valoración del dolor
El ejercicio físico Prevención de recaídas
Focalización de la atención
C) Demostración practica de una estrategia relacionada con la
presentación didáctica
Las estrategias que ase presentan son las
siguientes
Relajación progresiva de Jacobson
Incremento de actividad –vigor físico
Reducción de hiperreactividad emocional
Focalización externa
asertividad
Revalorización del dolor
Restructuración cognitiva
Distribución y no evitación de la actividad
Ansiedad, tensión, ira, en sus niveles de dolor
Relajación controlada por claves
Descenso gradual de las drogas
D) Asignación de tareas para la casa
Se trata de auto registro (una hoja en la que el paciente registra la
información demandada en función de la sesión referida a si mismo)
relacionado con la presentación didáctica de la próxima sesión
E) Fin de sesión y recogida de material por los pacientes
Las estrategias que se presentan se centran en los factores que se sabe
afectan a los niveles de dolor experimentando el desarrollo de
círculos viciosos q amplifican el dolor (tensión muscular, desuso de la zona adolorida, ansiedad, ira , depresión ) produce a su vez mas dolor. De esta forma las estrategias llegan a ser vía por las que el paciente puede llegar
adquirir control sobre su problema de dolor rompiendo estos círculos
viciosos y disminuyendo el dolor.
Tratamiento por sesiones…
Las nueve sesiones
Sesión 1
A) hoja de metas
B) –abordaje del problema centrado en el autodominio
del dolor.
-presentación del modelo de control
de la puerta.
C) demostración y practica de
estrategia 1ª
- respiración diafragmática
D) Practicar el control de la
respiración dos veces al día.
Registrar el ejercicio para
establecer el nivel basal
Sesión 2 A) hoja de registro de ejercicio
B ) el rol de la relajación
El rol negativo de la tensión muscular
C) estrategias 1B
Relajación progresiva (9 grupos musculares con control de relajación )
D) practica de relajación con cinta (dos veces al día)
Ejercicio diario a nivel basal
Tomar medicación 3 o 4 veces al día con horario repartido
Hoja de registro (HR) de patrones de dolor
Sesión 3
A) resolución de problemas: relajación,
ejercicio diario.
Discusión sobre HR patrones de dolor
(conclusiones generales, picos)
B) el rol del ejercicio y niveles de actividad.
C) ejercicios específicos y aclaración de elección demanda de ejercicios
generales
D) incremento de actividad
Relajacion( dos veces al dia)
Diarios de dolor
Sesión 4 A)Utilización de diarios de dolor
Ejercicio de relajación
Problemas relativos al autoregistro del dolor y patrones individuales.
B) el rol de las drogas (efectos colaterales, tolerancia)
C) estrategia 1c: relajación e imaginación distractora
Estrategia3 : reducción de drogas
D) incremento de ejercicio
Relajación
Registro de sucesos estresante en el diario de dolor
Sesión 5
A) reacciones a la reducción de
medicación, incremento de ejercicio y descanso
B) el rol del estado emocional : ansiedad
e ira
C) estrategia4 : manejo de estrés
D) incremento de ejercicio relajación
Técnicas de reducción de estrés( indicando resultados de la HR)
Allegados al paciente registran discusiones acciones referentes al
dolor.
Discusión de la pruebas
Sesión 6
• Reacciones a las tareas• Conclusiones referentes a la asertividad• Conclusiones referentes al registro de discusiones acciones
referentes al dolor• problemas• B) el rol de la focalización de la atención y las quejas• Demostración indirecta de necesidades• La necesidad de la asertividad• C)estrategia 5: técnicas de focalización, distracción• Estrategia 6: role playing de asertividad• D) incremento del ejercicio• Relajacion regular• Discusión con allegados sobre comunicación y respuesta de
los mismos ante las quejas• Ejercicio de asertividad• Suspension del diario• Registros del habla interna
Sesión 7 A)Reacciones de tarea para la casa
Éxito en las negociaciones con allegados y en asertividad(reacciones de la
familia)
Problemas con habla interna
B) el rol de la valoración del dolor y la depresión
C) estrategia 7: relajación controlada por claves
Estrategia 8: revalorización, técnicas de habla interna
D) incremento de ejercicio
Relajación regular y corta
Reducción de habla interna negativa
Incremento d actividades placenteras
Técnicas de revalorización
Registrar toda la actividad evitadora.
Sesión 8A) reacciones de las tareas
Conclusiones referentes al registro de evitación, confrontación
B) el rol de la distribución de la actividad
C) estrategia 9: espaciamiento de actividad
Estrategia 7: relajación por claves (continuación)
D) incremento del ejercicio
Relajacion
Reducción de evitación
Control por claves
Registro de comparación de estrategias
Sesión 9A) reacción ante las
tareas
Conclusiones referentes a la distribución de
actividad y a las diferencias individuales en el uso de estrategias
B) revisión de esas diferencias
Estrategias episódicas vs preventivas
Adaptación de los otros a los cambios del paciente
Como enfrentarse con las contrariedades y
recaídas
C) abordaje global d e todas las estrategias
trabajadas
Evaluación pre y post tratamiento Todos los pacientes fueron evaluados en :
• Escala de dolor 0-5 0 es ausente y 5 incapacitante• Entrevistas estructuradas para pacientes con DC de Phipils permite conocer aspectos como tipo
de dolor, localización, etc.• Inventario de actividad de Penzo, inventario, consta de actividades, para ver el patrón de
actividad diaria del paciente.• Sympton Check lista 90 refomr (SCL 90R) 90 ítems para evaluar 90 síntomas psicopatológicos.• Escala de ansiedad y depresión en el hospital HAD) para evaluar en paciente con enfermedad
física, se han eliminado aquellos ítems q pueden confundirse con síntomas propios de trastorno físico.
• Escala multidimensional de Locus de Control del Control • Cuestionario de formas de afrontamiento (CEA) 11 escalas para evaluar formas de afrontamiento
Los dos últimos cuestionarios se centran en evaluación de dimensiones de la personalidad que son consideradas tanto en la respuesta del dolor como en la respuesta a diferentes propuestas terapéuticas
CONCLUSIONES
La experiencia actual de dolor actualmente es avalada por
numerosos hallazgos clínicos y experimentales en la cual existen
3 dimensiones : sensorial discriminativa, motivacional
afectiva, cognitivo evaluativa.
Por ello se plantea como necesario un abordaje
terapéutico multidisciplinario donde se integren tratamientos
medico farmacológicos y psicológicos.