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Dolor postoperatorio persistente
Juan Sebastian Múnera Orrego
Residente Anestesia CES
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Definición
• Dolor que persiste más allá del periodo de curación esperada como consecuencia de la lesión tisular e inflamación aguda
• 2 meses
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Epidemiología
• 5 – 10 % de todas las cirugías
• Factores individuales y quirúrgicos entre otros hacen que estas cifras sean variables
– Toracotomía hasta 80%
• Reino Unido 40000 casos/año
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Epidemiología
• 2 – 10% de los pacientes que lo presentan lo califican como dolor severo
• Dolor neuropático iatrogénico
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Factores asociados
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Predictores
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Lo que se debe impactar
• Dolor preoperatorio
• Dolor agudo por lesión nerviosa
• Dolor agudo de origen inflamatorio
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Clínica del DPP
• Dolor nociceptivo• Dolor agudo
• Dolor inflamatorio• Disminución de umbral
• Dolor neuropático• Fenómenos sensoriales negativos y positivos
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Clínica del DPP – Dolor neuropático
• Fenómeno sensorial negativo
– Pérdida de sensibilidad al tacto, presión o temperatura
• Fenómeno sensorial positivo
– Dolor espontáneo, Disestesias, Hipersensibilidad (Alodinia, Hiperalgesia, Hiperpatía)
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Clínica del DPP
• Muchos pacientes con DPP tienen sintomatología similar al dolor neuropático
• Debe aclararse muy bien el origen del DPP para guiar adecuadamente el tto
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Dolor postoracotomía
• Principal causa
– Lesión de nervios intercostales
• Una mayor lesión nerviosa en cuanto a extensión se correlaciona con severidad del dolor
• Dolor neuropático
– 29%
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Dolor post mastectomía
• Dolor 2 – 6 meses luego de cirugía
• Localización en mama, axila, pared torácica o sobre la cicatriz
• Predominantemente de origen neuropático
• Mama “fantasma” hasta en un 25%
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Dolor post herniorrafia
• Lesión de ilioinguinal, iliohipogástrico o genitofemoral
• Relaciones sexuales dolorosas en 5%
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Dolor luego de CyC
• Principalmente en cirugía para oncológica
• Reporte de dolor severo en 1/3 luego de 6 meses de cx por cáncer oral
• Alteración significativa en calidad de vida
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Prevención como eje central
• Identificar población riesgo
• Manejos conservadores y técnica qx
– Evaluar pertinencia qx, preferir técnicas mínimamente invasivas, alternativa a pacientes de alto riesgo
• Analgesia multimodal
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Analgesia multimodal
• Opioides
• Analgésicos no opioides
• Adyuvantes analgésicos
• Técnicas neuroaxiales
• Técnicas regionales
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Opioides
• Primera línea para el manejo del dolor moderado (débiles) y severo (fuertes)
• Múltiples efectos secundarios que pueden retrasar recuperación
• OJO Hiperalgesia inducida por opioides (HIO)
• Ahorrar opioides…
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AINES
• Buena opción para manejo de dolor agudo POP
• Perfil farmacológico los hace útiles para disminuir inflamación que puede llevar a fenómenos de sensibilización
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Antagonistas NMDA
• Excelentes al momento de ahorrar opioides
• De gran utilidad en HIO
• Ketamina
– Disminución de incidencia de DPP
• Memantina
– Miembro fantasma?
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Gabapentoides
• Alteran el ciclo de continuidad dolor agudo crónico
– Reducen incidencia de DPP
• tiroidectomía, histerectomía, herniorrafia, mastectomía y prótesis total de rodilla a los 6 meses
• No consenso en dosis, inicio y duración de tto
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Antidepresivos
• Se consideran primera línea para el manejo del DPP
• No han demostrado utilidad en prevención del mismo
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Alfa agonistas
• Dexmedetomidina
• Coadyuvante en dolor agudo POP
• Disminuye consumo de opioides y es útil en HIO
• Clonidina intratecal
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Epidural continua
• Disminuye morbilidad en cx mayores
• Menores efectos adversos vs PCA IV opioides
– No dosis única
• Seguridad de técnica a ciegas para epidural torácica
– 53% falla incluso en personal entrenado, se recomienda guía fluoroscopica
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Epidural continua
• Toracotomía : T4 - T8
• Laparotomía : T6 – T 10
• Cirugía ginecológica o pélvica: T8 –T12
• Cirugía de cadera: T10 – L1
• Cirugía en rodilla: T12 – L2
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Medicamentos intratecales
• Anestesia raquídea
– No hay beneficio en incidencia de PPP si se usa dosis única
• Clonidina intratecal DU
– Menor incidencia de PPP en colectomía a los 6 meses
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Analgesia regional continua
• Mejor control del dolor vs PCA IV opioides
• Alta más temprana, terapia física temprana, menores efectos adversos
• Ultrasonografía permite mayor seguridad y éxito
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GRACIAS