Dona de 42anys
Mielotoxicitat per Azatioprina
No fumadora
Natural de Dinamarca
PPD -
Malaltia de Crohn jejuno-ileo-còlica
diagnosticada l’any 98.
Patró estenosant
2004: Ressecció intestinal de 47 cm de
jejú i 2 estricturoplàsties ileals l’any 2004.
Juliol de 2005: fístula enterocutània en la
cicatriu de IQ, que es resseca
quirúrgicament
Al desembre de 2007, per corticodependència, ’inicia MTX 25mg/setmana (ATCD mielotoxicitat per AZA)
3a dosi de MTX: reacció adversa amb aparició d’edema facial sense urticària, ni febre ni artràlgies ni prurit que va desaparèixer a les 24h. Es retira MTX
El 14/01/2008 s’inicia IFX a dosi de
5mg·Kg segons pauta habitual
d’inducció i es deixa com a tractament
de manteniment cada 8 setmanes.
Molt bona resposta al tractament,
restant assimptomàtica fins a l’octubre
de 2008.
A l’octubre de 2008 acudeix a urgències per un quadre de 2 setmanes d’evolució de mal estat general i sensació distèrmica.
Referia astènia, artràlgies i tos no productiva, sense dispnea ni dolor toràcic, que havia atribuit a quadre gripal i que havia tractat amb paracetamol sense millora.
No presentava alteració del ritme deposicional, ni dolor abdominal.
Tª axilar de 40ºC, TA 150/76 FC 115
ACR: dins la normalitat
Abdomen tou i depressible, dolor a la
palpació d’HCD, amb hepatomegàlia
de 2 travesses, sense defensa ni signes
d’irritació peritoneal.
Analítica a l’ingrés: Hb de 80g/l, Htc 25.9%, Leucòcits10.300 (PMN 89%), plaquetes 444.000, VSG 38mm/h. Crea 59 umol/l, glucosa 6.4mmol/l, K 2.7mmol/l, Na 134mmol/l, Urea 1.9mmol/l, ALT 0.45 ukat/l, AST 0.41ukat/l, albúmina 27g/l, bilirrubina 9umol/l, GGT 0.56 ukat/l, FA 1.7ukat/l, PCR 89mg/l
Sediment urinari: negatiu
Hemocultius: negatius
A urgències,se sol·licita TC abdominal
per a descartar col·lecció intraabdomial
(es realitza en fase portal).
Lesions nodulars de consistència sòlida,
hipodenses respecte el parènquima
hepàtic en fase portal.
Es planteja el diagnòstic diferencial
entre:
› Malalties infeccioses, principalment
Abscessos hepàtics
› Malaltia neoplàsica (M1 hepàtiques de
tumor d’òrgan sòlid vs limfoma)
› Malalties sistèmiques
S’inicia tractament ATB d’ampli
espectre amb piperacilina-
tazobactam.
Es realitza punció eco-guiada d’una
de les lesions hepàtiques i es remet el
material a AP.
intensa inflamació granulomatosa del fetge
amb presència de linfòcits, cèl·lules
plasmàtiques, eosinòfils i 1 cèl·lula gegant
multinucleada de tipus Langhans
pseudogranuloma amb limfòcits i histiòcits.
Al seu voltant s’observa fibrosi i alguns
eosinòfils.
Parènquima hepàtic extensament
afectat per un procés, de tipus
inflamatori amb marcat component
granulomatós en forma de nombrosos
histiòcits i algunes cèl.lules gegants, amb
formació de pseudogranulomes.
Se sol·licita estudi microbiològic per TBC en
suc gàstric, BAS, BAL i orina que és negatiu.
Es realitza cuantiferon que també és
negatiu
ZN i PCR per TBC en teixit hepàtic: negativa
Serologies per brucella, febre Q, CMV
i Epstein-Barr negatives.
Autoanticossos: negatius
Tincions PAS-diastasa i plata
metenamina en teixit hepàtic,
descarten infecció per fongs
Se sol·licita TC toraco-abdominal (amb
estudi hepàtic en 3 fases)
Per les imatges radiològiques, es va
plantejar diagnòstic diferencial entre:
› metàstasis hematògenes (descartat per AP)
› Infecció amb disseminació hematògena
(descartat per cultius i serologies)
› histoplasmosi
› sarcoidosi.
Lesions hepàtiques sense canvis respecte a
estudi previ i de característiques
inespecífiques per TC (estudi en 3 fases).
S’han descrit 27 casos, de sarcoidosi
pulmonar amb confirmació
histopatològica induïda per tractament
amb antagonistes del TNF.
S’han descrit 6 casos més, d’afectació
extrapulmonar
Gifre L, et al. Sarcoidosis pulmonar inducida por antagonistas del factor de
necrosis tumoral en la artritis reumatoide: presentacion de un caso y revision
de la literatura.... Arch Bronconeumol. 2010. doi:10.1016/j.arbres.2010.05.011
(article in press)
La majoria de les pacients eren dones(78%)
Mitjana d’edat de 49anys (interval 27–72).
AR 15 pt, espondiloartropatia 7pt, artritis
psoriàsica 4pt, 1 pacient amb sdme
sinovitis, acné pustulosis, hiperostosis i
osteitis.
Anti-TNF utilitzat ETN(52%), IFX(30%) i
ADA(18%).
Mitjana de durada del tractament
biològic: 23 mesos (interval d’1 a 60 mesos)
41% tenia afectació extrapulmonar
concomitant (cutània més freqüent).
1 cas descrit d’hepatitis
granulomatosa
Afectació pulmonar més freqüent:
Adenopaties mediastíniques i
paratraquials (85%).
2ona localització +freq: Infiltrat
reticulonodulillar i nòduls pulmonars
(67%).
Reacció granulomatosa secundària a
tractament amb IFX amb afectació
hepato-pulmonar.
Durant l’ingrés, la pacient pesenta
millora clínica espontània, amb
desaparició de la febre i els altres
símptomes.
Es retira tractament amb IFX (última dosi
rebuda a l’agost de 2008) i se sol·licita
TC de control (febrer de 2009)
Febrer 2009
Octubre 2008
Febrer 2009
Octubre 2009
Febrer 2009
Octubre 2008
Febrer 2009
Octubre 2008
Al febrer de 2009 per nou brot de la malaltia, es reinicia PDN a dosis plenes.
Per corticodepenència es torna a intentar tractament amb AZA presentant linfopènia severa pel que es retira.
Al novembre de 2009, s’inicia
tractament amb Adalimumab, amb
millora clínica franca.
Al març de 2010, es realitza TC de
control.
Març 2010
Març 2010
Octubre 2008
Març 2010
Març 2010
El tractament amb anti-TNF és una
causa (rara) de reacció granulomatosa.
Primer cas descrit en forma de LOES
hepàtiques
Lesions reversibles en retirar el TT
Possible efecte de classe