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Dott. Michele BertelliTerapia Intensiva Polifunzionale
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Che significa «ogni 8 ore»?
1. Ipotesi 1
Ore 8: BI dalle 24 alle 8 (BI di 8 ore)
Ore 16: BI dalle 8 alle 16 (BI di 8 ore)
Ore 24: BI dalle 16 alle 24 (BI di 8 ore)
2. Ipotesi 2
Ore 8: BI dalle 24 alle 8 (BI di 8 ore)
Ore 16: BI dalle 24 alle 16 (BI di 16 ore)
Ore 24: BI dalle 24 alle 24 (BI di 24 ore)
3. Ipotesi 3
Ore 8: BI dalle 8 alle 8 (BI di 24 ore)
Ore 16: BI dalle 16 alle 16 (BI di 24 ore)
Ore 24: BI dalle 24 alle 24 (BI di 24 ore)
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Che significa «ogni 8 ore»?
1. Ipotesi 1
Ore 8: BI dalle 24 alle 8 (BI di 8 ore)
Ore 16: BI dalle 8 alle 16 (BI di 8 ore)
Ore 24: BI dalle 16 alle 24 (BI di 8 ore)
2. Ipotesi 2
Ore 8: BI dalle 24 alle 8 (BI di 8 ore)
Ore 16: BI dalle 24 alle 16 (BI di 16 ore)
Ore 24: BI dalle 24 alle 24 (BI di 24 ore)
3. Ipotesi 3
Ore 8: BI dalle 8 alle 8 (BI di 24 ore)
Ore 16: BI dalle 16 alle 16 (BI di 24 ore)
Ore 24: BI dalle 24 alle 24 (BI di 24 ore)
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Oversedation is probably very frequent in
today’s intensive-care units
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Terapia Intensiva e sedazione
Le evidenze sugli effetti della sedazione nei pazienti ventilati/ricoverati in Terapia Intensiva
sono ormai molte e tutte concordi:
meno si seda meglio è.
E, se si può, è meglio evitare la sedazione
5
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Terapia Intensiva e sedazione
Le evidenze sugli effetti della sedazione nei pazienti ventilati/ricoverati in Terapia Intensiva
sono ormai molte e tutte concordi:
meno si seda meglio è.
E, se si può, è meglio evitare la sedazione
6
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Terapia Intensiva e sedazione
meno si seda meglio è…
…per il paziente!!!
PEGGIO E’ PER L’INFERMIERE
7
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Qual è la Pressione arteriosa giusta per un paziente ricoverato in
Terapia Intensiva
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Qual è la pressione arteriosa giusta per un paziente ricoverato in Terapia Intensiva?
PA 140/70 mmHg
Pressione arteriosa sistolica < 180 mmHg
Pressione arteriosa diastolica > 60 mmHg
Pressione media
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Pressione arteriosa → mmHg
Quale unità di misura per la pressione arteriosa?
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Pressione → mmHg ( = torr)
cmH2O
1 mmHg = 1,36 cmH2O
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Pressione arteriosa → mmHg
Pressione → cmH2O
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PAM =3
2(Pd) + Ps
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Quando c’è rischio di ipotensione…
1
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Quando c’è rischio di ipotensione…
Valutare segni di ipoperfusione d’organo:– Contrazione della diuresi– Incremento lattati sierici– Astenia – Obnubilamento del sensorio– …
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Nel trauma cranico…
2
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20
Garantire PAS > 90 mmHg
CPP = PAM – PIC
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21
CPP = PAM – PIC
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Quando c’è rischio di ipertensione…
3
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Le Emergenze Ipertensive
Quando c’è rischio di ipertensione…
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24
Definizioni: eterogeneità
IPERTENSIONE SEVERA:
cittadino con valori pressori in più occasioni di
PAS > 180 mmHg e/o PAD > 110-120 mmHg
CRISI IPERTENSIVA:
aumento repentino dei valori della pressione arteriosa di un qualsiasi cittadino
generalmente PAD > 120 mmHg
È sinonimo di puntata ipertensiva.
Diverso per gli anglosassoni:
Hypertensive crises = Emergencies
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25
Definizioni
Emergenza Ipertensiva:Aumento dei valori di PA + danno d’organorichiede la riduzione dei valori pressori entro pochi minuti (< 1h).
Urgenza Ipertensiva:Aumento dei valori di PApermette una riduzione più lenta e graduale della PA anche in un periodo di 12-24 h
I valori pressori non sono i dati critici per la definizione e il trattamento
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26
Definizioni
Emergenza Ipertensiva:Aumento dei valori di PA + danno d’organorichiede la riduzione dei valori pressori entro pochi minuti
(< 1h).
Urgenza Ipertensiva:Aumento dei valori di PApermette una riduzione più lenta e graduale della PA anche
in un periodo di 12-24 h
I valori pressori non sono i dati critici per la definizione e il trattamento
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27
Definizioni
Paziente APA 200/120 mmHg + emorragia cerebrale
→ EMERGENZA IPERTENSIVA
Paziente BPA 200/120 mmHg + aneurisma cerebrale
→ URGENZA IPERTENSIVA
Paziente CPA 200/120 mmHg
→ IPERTENSIONE ARTERIOSA GRAVE
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28
2.Urgenza Ipertensiva
“Crisi ipertensive in pazienti che NON presentano alcun danno d’organo,
pur avendo un rischio significativo di subire un danno d’organo,
nel tempo di pochi giorni,
in assenza di trattamento adeguato.”
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29
1.Emergenza IpertensivaSituazione clinica caratterizzata da:
Improvvisa aumento dei valori di PA(? PAD > 100-130 mmHg ?)
+Danno d’organo
1.SNC: alterazioni neurologiche, retinopatia
infarto o emorragia cerebrale
2.Cuore: scompenso cardiaco, EPA,
dissezione aortica
3.Reni: insufficienza renale
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30
Emergenze Ipertensive: classificazione
1) Cerebrovascolari1. Encefalopatia ipertensiva
2. Ipertensione maligna
3. Emorragia intracerebrale/ subaracnoidea
4. Stroke ischemico
2) Cardiache1. Angina instabile
2. Infarto miocardico acuto
3. Insufficienza ventricolare sx acuta/EPA
4. Dissezione aortica
5. Dopo intervento di by pass coronarico
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31
Emergenze Ipertensive: classificazione
3) Renali
1. Glomerulonefrite acuta
2. Ipertensione reno-vascolare
3. Post trapianto renale
4. Malformazione renale
4) Eccesso di catecolamine
1. Crisi da Feocromocitoma
2. Sindrome di Cushing
3. Iperaldosteronismo primitivo
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32
Emergenze Ipertensive: classificazione
5) Sostanze esogene1. Interazioni alimentari2. Interazioni farmacologiche (anti-MAO, SSRI)3. Cocaina, anfetamine
6) Vari1. Eclampsia2. Trauma cranico3. Emorragia post-operatoria 4. Epistassi massiva5. Ipertensione rebound6. Ustioni7. Iperreattività autonomica (Guillam-Barrè)
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33
Farmaci utili per
Emergenze
ed
Urgenze ipertensive
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34
Clonidina CATAPRESANR
α – agonista: recettori α1 → ↓ secrezione adrenergica
• Per ev: 150-300 γ in 5 min 1 fl = 150 γEffetto in pochi min
• Per os: 0,1 mg ogni 20 minEffetto in 30 min- 3h
Graduale riduzione della PAPuò dare effetto reboud e ipertensione paradossa inizialeEffetto sedativo centraleUtile anche nelle crisi d’astinenza
CONTROIDICAZIONI: bradiaritmia grave
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35
Clonidina CATAPRESANR
α – agonista: recettori α1 → ↓ secrezione adrenergica
• Per ev: 150-300 γ in 5 min 1 fl = 150 γEffetto in pochi min
• Per os: 0,1 m ogni 20 minEffetto in 30 min- 3h
Graduale riduzione della PAPuò dare effetto reboud e ipertensione paradossa inizialeEffetto sedativo centraleUtile anche nelle crisi d’astinenza
CONTROIDICAZIONI: bradiaritmia grave
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36
Labetalolo TRANDATER
α-β bloccante (1α1, 5-10β ),a breve azione (Goodman, AmJTher 2007)
• Per ev: bolo 20-80 mg, infusione 1-2 mg/minEffetto entro 2-5 min, massimo in 5-15 min,
persiste 2-4 h
Metabolizzato completamente dal fegato
Riduce resistenza vascolare periferica senza ridurre il flusso
Riduzione FC
Mantiene costante CO, flusso cerebrale, renale, coronarico
Effetti collaterali: blocco AV, broncospasmo
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37
Labetalolo TRANDATER
α-β bloccante (1α1, 5-10β ),a breve azione (Goodman, AmJTher 2007)
• Per ev: bolo 20-80 mg, infusione 1-2 mg/min Effetto entro 2-5 min, massimo in 5-15 min,
persiste 2-4 h
Metabolizzato completamente dal fegato
Riduce resistenza vascolare periferica senza ridurre il flusso
Riduzione FC
Mantiene costante CO, flusso cerebrale, renale, coronarico
Effetti collaterali: blocco AV, broncospasmo
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38
Esmololo BREVIBLOCR
β1-bloccante selettivo a breve durata d’azione
• Per ev: 0,5 mg/kg + infusione 25-300 γ/kg/minEffetto entro 60 sec, durata 10-20 min
Metabolizzato per idrolisi (no metabolismo epatico/renale)
Indicazioni: aritmie sopraventricolari
ipertensione post-operatoria
IMA
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39
Esmololo BREVIBLOCR
β1-bloccante selettivo a breve durata d’azione
• Per ev: 0,5 mg/kg + infusione 25-300 γ/kg/minEffetto entro 60 sec, durata 10-20 min
Metabolizzato per idrolisi (no metabolismo epatico/renale)
Indicazioni: aritmie sopraventricolari
ipertensione post-operatoria
IMA
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40
Metoprololo SELOKENR
β1-bloccante selettivo a media durata d’azione
• Per ev: 2-5-10 mg
Effetto entro 60 sec
Indicazioni: aritmie sopraventricolari
ipertensione post-operatoria
IMA
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41
Urapidil EBRANTILR
Agonista recettori serotoninergici presinaptici centrali
↓ tono simpatico centrale
Antagonista recettori α1 adrenergici periferici
↑ vasodilatazione periferica
• Per ev: bolo 10-50 mg, ripetibile
perfusione 10-30mg/h sino 2 mg/min
Non riduce flusso renale né modifica PIC
Attenzione in IMA, scompenso cardiaco acuto
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42
Urapidil EBRANTILR
Agonista recettori serotoninergici presinaptici centrali
↓ tono simpatico centrale
Antagonista recettori α1 adrenergici periferici
↑ vasodilatazione periferica
• Per ev: bolo 10-50 mg, ripetibile
perfusione 10-30mg/h sino 2 mg/min
Non riduce flusso renale né modifica PIC
Attenzione in IMA, scompenso cardiaco acuto
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43
Nimodipina NIMOTOP, PERIPLUMR
Ca-antagonista diidropiridinico
• Per ev: 15 γ/kg/h (500 γ/h), sino 30 γ/kg/hEffetto entro 2 min, persiste 4 - 6 h
Spesso effetto non ben preventivabile (anziani)
Rischio di ipotensioni improvvise (segnalati casi di IMA)
Può dare tachicardia riflessa
Metabolismo epatico
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44
Nimodipina NIMOTOP, PERIPLUMR
Ca-antagonista diidropiridinico
• Per ev: 15 γ/kg/h (500 γ/h), sino 30 γ/kg/hEffetto entro 2 min, persiste 4 - 6 h
Spesso effetto non ben preventivabile (anziani)
Rischio di ipotensioni improvvise (segnalati casi di IMA)
Può dare tachicardia riflessa
Metabolismo epatico
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45
Nitroprussiato SODIO NITROPRUSSIATOR
Arterio e Veno dilatatore, perfusione continua, deflussori protetti dalla luce
Nitroglicerina VENITRIN, PERGANITR
Nitro-dur, Triniplst, Trinitrina
Venodilatatore, Utilizzare set in polietilene (no PVC, perdita efficacia 20-50%)
Diluire in soluzione glucosata
Isosorbide dinitrato Carvasin DINIKETR
Venodilatatore, metaboliti attivi
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46
Propanololo INDERALR
Diltiazem DILZENER
Verapamil ISOPTINR
Nifedipina NIFEDICORR
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47
Trattamento ospedaliero
Approccio terapeutico dipende dalla
presentazione clinica di quel paziente
Le Emergenze Ipertensive
Utilizzare farmaci che si è abituati a maneggiare
Per via endovenosa
Ad azione rapida, facilmente dosabili, breve emivita
Utile monitoraggio cruento continuo della PA
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48
La maggior parte delle
catastrofi osservate nel
trattamento delle crisi
ipertensive è
correlata a riduzione
troppo aggressiva della
pressione arteriosa”
Jansen e coll., 1987
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49
Trattamento ospedalieroraccomandazioni generali
• ↓ PA 10-20% nella prima ora
• ↓ PA di altro 15-20% nelle successive 2-3h(non necessario un ritorno rapido a PA “normale”)
(?? 180/110 mmHg ??)
• Dissezione aortica: PAS <110-120 mmHg in 5-20 min
Le Emergenze Ipertensive
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Dissezione aortica acuta
NecessarioIniziare trattamento precoce ev
Monitoraggio ICU (PA cruenta, urine, stato neurologico)
Obiettivi
--↓PA (PAS <100-120 mmHg in 5-20’)
--↓Contrattilità Ventricolare (FC: 60 -80 bpm)
↓ stress di parete
Farmaci (Chest 2000; 118:214-227)
1. Esmololo o Metoprololo + Nitroprussiato (fenoldopam)
2. Trimetofano se β-bloccante e nitroprussiato inefficaci
Evitare: isolato uso di vasodilatatori
ChirurgiaTipo A (ascendente): sempre
Tipo B: ↓flusso, dolore incontrollabile …
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Emergenza Ipertensiva e Stroke cerebrale ischemico
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Emergenza Ipertensiva e Stroke cerebrale ischemico
Pazienti (Wallace e Levy, JAMA 81; 246: 2177)
Frequente ipertensione post stroke
Dopo 10 gg da evento acuto 70% pazienti normotesi
Potenzialmente dannoso “normalizzare” PA
Indicazioni (Am Heart Ass: JAMA 92; BMJ 94; Circulation 94 e 2005; Chest 2000; AmJTher 2007)
Trattamento ponderato e cauto (es.↓ PA del 20% nelle prime 24h)
Valuta soprattutto se PAD > 120-140 mmHg e/o PAS > 220 mmHg
se trombolisi (180/100 o 110 mmHg)
Farmaci (Chest 2000; 118:214-227. Amer.Acad.Neurol 2000)
Labetalolo/Urapidil
Nitroprussiato, Nitroglicerina
Nicardipina (↓ischemia cerebrale) o fenoldopam
Evitare: agenti ad azione centrale (clonidina)
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Emergenza Ipertensiva e Emorragia cerebrale
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Emergenza Ipertensiva e Emorragia cerebrale
TeoriaPrecoce ↓PA → ↓edema vasogenico e previene sanguinamento
Teoria fisiopatologica non dimostrata
Rapida ↓PA → ↑ mortalità (CritCareMed 99;27: 480-485)
Vasospasmo e ↓perfusione area peri-emorragica
Indicazioni (ArchInterMed 86; BMJ 94; Drugs 95; Circulation 2005; AmJTher 2007. )
Trattamento ponderato e cauto Soprattutto se PAS > 180-200 mmHg e/o PAD > 105-120 mmHg
Farmaci (Chest 2000;118:214-227 Amer.Acad.Neurol 2000. )
Labetalolo /Urapidil
Nitroprussiato
Nicardipina o fenoldopam
Evitare: ACE-inibitori, somministrazioni per os, idralazina
agenti ad azione centrale (clonidina)
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Ipertensione post-operatoria:•Arbitrariamente definita
•Entro 2-6 ore post intervento
•PAS > 190 mmHg e/o PAD > 100 mmHg
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Emergenza Ipertensiva nel Perioperatorio
Cause (V.Gai, 648)
Iperattivazione simpatica
↑ Resistenze vascolari
Farmaci (AmJTher 2007; 14:135-139)
EsmololoUrapidilNitroglicerina (dopo chirurgia coronarica)Nitroprussiato
Controllare valori PA pre-operatoriControllare ipossiemia, ipercapnia, dolore, ipervolemia
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Emergenza Ipertensiva e
Ischemia Miocardica Acuta
Cause ↑PA
↑ Lavoro cardiaco → ↑richieste di O2
Compressione coronarica (PP = PAD – P atrio dx)
Lesione endoteliale
Farmaci (Chest 2000; 118:214-227)
Labetalolo o Esmololo + Nitroglicerina+ nitroprussiato se PA non ben controllata+ morfina, O2
Isosorbide dinitrato per Aereosol 1,25 mg (AmJTher 2007)
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Emergenza Ipertensiva e
Edema Polmonare Acuto
Farmaci (Chest 2000; 118:214-227)
Nitroprussiato + Nitroglicerina + Diuretico
Morfina
Ace-inibitori
C-PAP/Bi-PAP
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Una pre-eclampsia è definita grave quando
a) L’ipertensione è grave
PAS > 160 mmHg e/o la PAD > 110 mmHg
b) L’ipertensione è moderata
PAS > 140 mmHg e/o PAD > 90 mmHgassociata a uno dei seguenti sintomi:
» epigastralgie,nausea,vomito,cefalea iperreflessiaosteotendinea, disturbi visivi
» proteinuria > 3,5 g/die, creatininemia > 100mmol/l
» oliguria < 20 ml/h
» emolisi,AST > 3 volte il valore normale
» trombocitopenia < 100000/mm3
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Farmaci (Chest 2000; 118:214-227. AmJTher 2007; 14:135-139)
• α-metildopa (500-1500 mg/die)
non ha nessun effetto deleterio sul feto
• Calcio-antagonisti (Nicardipina,Nifedipina)
non hanno effetti sul feto,considerati di prima scelta
• β-bloccanti: • Atenololo (Tenormin)
diminuisce il flusso uterino
• Labetalolo (Trandate)
non riportati effetto sul feto
• Magnesio solfato / Idralazina
Evitare: ACE-inibitori, sartanici,
nitroprussiato (cianuri), diazossido (ipoglicemia)
Ipertensione severa gravidica
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61
Conclusioni
• Differenziare
Emergenze ed Urgenze ipertensive
• Preferire farmaci
ev, breve emivita, facilmente dosabili
• “First, do not Harm” (MedClinAm 2006; 90:439-451)
![Page 62: Dott. Michele Bertelli Terapia Intensiva Polifunzionale · Emergenze Ipertensive: classificazione 1) Cerebrovascolari 1. Encefalopatia ipertensiva 2. ... Emergenze ed Urgenze ipertensive](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062311/5c69adb109d3f27a7e8b81c1/html5/thumbnails/62.jpg)
Profilassi TVP
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Il paziente ricoverato in T.I.
si raccomanda che la valutazione del rischio tromboembolico/emorragico sia eseguita come procedura di routine e che la tromboprofilassisia iniziata come routine in tutti i pazienti che
non presentano controindicazioni
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Profilassi TVP
Mezzi di profilassi del tromboembolismo venoso
1. MOBILIZZAZIONE PRECOCE
2. TERAPIA FARMACOLOGICA
3. CALZE ELASTICHE A COMPRESSIONE GRADUTA (CCG)
4. COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE (CPI)
Sono efficaci per la profilassi della TEV nei pazienti a rischio con controindicazione assoluta alia profilassi farmacologica per alto rischio emorragico
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Profilassi TVP
COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE (CPI)
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TERAPIA FARMACOLOGICA
Le linee guida internazionali indicano per la profilassi nel paziente medico i seguenti farmaci:
• ENF (eparina calcica) 5.000 UI sc 2-3/dì
• enoxaparina 4.000 UI sc 1/dì
• dalteparina 5.000 UI sc 1/dì
• fondaparinux 2,5 mg sc 1/dì
• nadroparina 3.800 UI sc 1 1/dì
• parneparina 4.250 UI sc 1/dì
• reviparina 4.200 UI sc 1/dì
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Profilassi TVP
TERAPIA FARMACOLOGICA
Sebbene possa essere giustificato l'uso dell'eparina non frazionata (ENF),
sono da preferire le
Eparine a Basso Peso Molecolare (EBPM) e Fondaparinux per il minor rischio di
piastrinopenia da eparina e per la più vantaggiosa somministrazione
(unica iniezione al giorno).
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Controindicazioni assolute alla profilassi con terapia farmacologica:
• sanguinamenti in atto • piastrinopenia «20.000/mL• interventi chirurgia oculare recente• puntura lombare, anestesia lombare o epidurale nelle 4 h precedenti o
prevista nelle 12 ore successive alla somministrazione.• coagulopatie congenite non trattate (emofilia e malattia di von
Willebrand grave).
• per piastrinopenie fra 20.000 e 50.000/mL e indicata la valutazione individuale del rapporto rischio emorragico/rischio trombotico.
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![Page 70: Dott. Michele Bertelli Terapia Intensiva Polifunzionale · Emergenze Ipertensive: classificazione 1) Cerebrovascolari 1. Encefalopatia ipertensiva 2. ... Emergenze ed Urgenze ipertensive](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062311/5c69adb109d3f27a7e8b81c1/html5/thumbnails/70.jpg)
• È raccomandata la profilassi con EBPM neipazienti con lesione midollare acuta
• Nei pazienti con trauma cranico è consigliatol’inizio precoce della profilassi meccanica, laprofilassi farmacologica è suggerita a partiredal terzo giorno post-trauma, eventualmentedopo esame (TC o RMN) con documenta unanon evoluzione del quadro emorragicocerebrale
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![Page 72: Dott. Michele Bertelli Terapia Intensiva Polifunzionale · Emergenze Ipertensive: classificazione 1) Cerebrovascolari 1. Encefalopatia ipertensiva 2. ... Emergenze ed Urgenze ipertensive](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062311/5c69adb109d3f27a7e8b81c1/html5/thumbnails/72.jpg)
Eparine a Basso Peso Molecolare
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• La terapia con eparina a basso peso molecolare sia quella somministrata a scopo terapeutico che profilattico non richiede monitoraggio di laboratorio*
Gli aumenti dell'aPTT (tempo di tromboplastina parzialmente attivata) e dell'ACT (tempo di coagulo attivato) che possono verificarsi a dosaggi elevati, non sono linearmente correlati con l'aumentata attività antitrombotica dell'enoxaparina sodica e sono quindi esami inadatti e inaffidabili per il monitoraggio dell'attività dell’EBPM.
• Le eparina EBPM possono essere somministrate per via sottocutanea in una o due somministrazioni (a domicilio, dallo stesso paziente), usando dosi fisse proporzionate al peso corporeo del soggetto.
Il trattamento domiciliare è più gradito dalla maggioranza dei pazienti rispetto al ricovero ospedaliero.
VANTAGGI DELLE EBPM RISPETTO ALL’EPARINA NON FRAZIONATA
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1. PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE (Clearance < 30 ml/h)
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3. PAZIENTI ANZIANI
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enoxaparinaCLEXANE ®
IN CASO DI SOVRADOSAGGIO
La dose di protamina deve essere pari a quella di enoxaparina :
1 mg o 100 unità anti-eparina di protamina
per neutralizzare
1 mg (0,1 ml = 100 U.I. aXa) di enoxaparina
In queste condizioni, e anche in caso di dosaggi elevati di protamina, l'attività anti-Xa non viene mai totalmente
neutralizzata (massimo: 60% circa) e permette la persistenza di un'attività antitrombotica.
In casi di assunzione orale massiva
→ non gravi conseguenze (minimo assorbimento)
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Paziente 1
Terapia: Coumandin 5 mg/die → aPTT/ aPTTr =
→ PT/ INR ↑
Paziente 2
Terapia: eparina 1400 UI/h → aPTT/ aPTTr ↑
→ PT/ INR =
Paziente 3
Terapia: enoxaparina 8000 UI x 2/die → aPTT/ aPTTr =
→ PT/ INR =
Paziente scoagulato
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Ipertermia
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Le fluttazioni circadiane fanno sì che la temperatura minima sia registrata nelle prime ore del mattino e
la massima tra le 16 e le 18.
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Febbre
• Se T > 38,3 °C
• Può essere pericolosa in caso di ‒ Paziente con Trauma Cranico‒ Paziente Cardiopatico
• In tutti gli altri casi:‒ Può avere un ruolo benefico‒ Valutare se è vantaggioso trattarla
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Trattamento
Farmaci1° linea:
Paracetamolo 1 gr ev(max 3 gr/24h, attenzione se insufficienza epatica)
Metimazolo (Novalgina®)
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Trattamento
Farmaci
2° linea: Diclofenac (eventuale bolo di 0,2 mg/kg, a seguire
infusione 0.004 -0.08 mg/kg/h)
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Trattamento
Farmaci3° linea: Casi selezionati: Cortisone urbason 20 mg ev (max
1 mg/kg) (non evidenza in letteratura)
Raffreddamento fisico• Applicazione di ghiaccio• Infusione fredde• CVVH
…ma il paziente deve essere sedato
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Morso di vipera
zanne velenifere
denti non veleniferi
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morso di biscia
comune
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Morso di vipera
Sede del morso
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Che cosa fate ???
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L’ A-B-C della rianimazione
Segni di circolazione
Stato di coscienza A (Airways)
Attività respiratoria B (Breathing)
C (Circulation)
TRATTAMENTO EXTRAOSPEDALIERO
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TRATTAMENTO EXTRAOSPEDALIERO
Seconda fase: trattamento specifico
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DA FARE
• Tranquilizzare il paziente
• Immobilizzare e bendare l’arto colpito come per
una frattura (bendaggio linfostatico)
• Trasportare sempre il paziente in ospedale
• Se è possibile la persona colpita non dovrebbe
camminare e fare sforzi
TRATTAMENTO EXTRAOSPEDALIERO
Seconda fase: trattamento specifico
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DA NON FARE
• Incidere la zona della ferita
• Succhiare la ferita
• Applicare lacci emostatici
• Somministrare alcolici
• Somministrare siero antiofidico
TRATTAMENTO EXTRAOSPEDALIERO
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Morso di vipera
È una reazione allergica?
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Morso di vipera
È una reazione
AVVERSA
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la tossicità del composto è legata alla sua composizione chimica.
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la tossicità del composto è legata alla sua composizione chimica.
imprevedibili, dovute ad una
risposta anomala del sisitema
immunitario del paziente
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È una reazione?
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È una reazione tossica
![Page 103: Dott. Michele Bertelli Terapia Intensiva Polifunzionale · Emergenze Ipertensive: classificazione 1) Cerebrovascolari 1. Encefalopatia ipertensiva 2. ... Emergenze ed Urgenze ipertensive](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062311/5c69adb109d3f27a7e8b81c1/html5/thumbnails/103.jpg)
![Page 104: Dott. Michele Bertelli Terapia Intensiva Polifunzionale · Emergenze Ipertensive: classificazione 1) Cerebrovascolari 1. Encefalopatia ipertensiva 2. ... Emergenze ed Urgenze ipertensive](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062311/5c69adb109d3f27a7e8b81c1/html5/thumbnails/104.jpg)
Antidepressivi
triciclici
Clomipramina (Anafranil), Imipramina (Tofranil), Amitriptilina (Laroxyl), Trimipramina (Surmontil), Nortriptilina (Dominans, Noritren), Perfenazina (Mutabon), Trazodone (Trittico)…
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Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
105
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Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
106
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Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
107
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Mezzo di
contrasto
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Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
109
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Mezzo di Contrasto
↑PGE↑ ANP↑ Adenosina
↑Endotelina↑ Vasopressina↓PGI2
Ischemia sistemica↑Viscosità
ematica
↑Peso osmotico a
livello del tubulo distale
↓Flusso sangue ↓Apporto di O2 ↑Consumo di O2
Tossicità diretta cellulare Ischemia della midollare renale
CIN (NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO)
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Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
111
PREVENZIONE:
• Sospensione farmaci nefrotossici• Idratazione• ???? Acetil-cisteina/ Bicarbonato
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![Page 113: Dott. Michele Bertelli Terapia Intensiva Polifunzionale · Emergenze Ipertensive: classificazione 1) Cerebrovascolari 1. Encefalopatia ipertensiva 2. ... Emergenze ed Urgenze ipertensive](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062311/5c69adb109d3f27a7e8b81c1/html5/thumbnails/113.jpg)
Paracetamolo
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Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
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Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
115
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Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
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PREVENZIONE:
• Acetil-cisteina
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Alcool
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Sono allergico all’aspirina,
quando la prendo mi viene il mal di
stomaco!!!
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![Page 120: Dott. Michele Bertelli Terapia Intensiva Polifunzionale · Emergenze Ipertensive: classificazione 1) Cerebrovascolari 1. Encefalopatia ipertensiva 2. ... Emergenze ed Urgenze ipertensive](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062311/5c69adb109d3f27a7e8b81c1/html5/thumbnails/120.jpg)
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• NON dipende tossicità intrinseca della molecola
• NON dipendente concentrazione plasmatica
REAZIONE ALLERGICA