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DOULEUR THORACIQUE
COURS DES EXTERNES EN 6eme ANNEE
Dr.H.YAHIAOUI.EPH KOUBA
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PLAN
I- Introduction
II-Interrogatoire et caractéristique de la douleur
III- Examen physique
IV-Examen complémentaire
V-Etiologie
-Urgence vitale
-Autres douleurs
VI-Conclusion
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INTRODUCTION
Motif de consultation le plus fréquent
• Pathologies fonctionnelles, organiques +++
• Pas de parallélisme entre l’intensité de la douleur et la gravité de la pathologie
• « Ne pas passer à côté » d’une urgence vitale ++++++
• Différencier la douleur chronique de la douleur aigüe
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DOULEUR THORACIQUE AIGUE
• Tout malade se présentant aux urgences médico-chirurgicale avec une douleur aigue doit être pris en charge comme un malade dont le pronostic vital est mis en jeu.
• Les signes de gravité sont recherchés systématiquement
• La douleur est considérée comme organique jusqu’à preuve du contraire
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INTERROGATOIRE
• ATCD médicaux et chirurgicaux personnels
• ATCD familiaux cardio vasculaires
• Facteurs de risque cardio-vasculaires
• Traitement actuel
• Caractéristiques de la douleur
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CARACTERISTIQUES DE LA DOULEUR (1)• Date de début et fréquence de survenue(aigue, chronique), horaire
• Circonstances d’apparition :repos, effort, post prandiale, changement de position, à la toux, à l’inspiration, à la pression du thorax.
• Siège: rétrosternal,basi ou latéro thoracique, en hémi ceinture, rétro scapulaire, épigastrique.
• Type: brûlure, pesanteur, constriction, pointe, crampe
• Facteurs aggravants ou antalgique :position, effort, repos, antalgique simple.
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CARACTERISTIQUES DE LA DOULEUR (2)• Irradiation ou migration : ascendante, descendante, en hémi-
ceinture, à la mâchoire, omoplate ou aux bras)
• Durée
• Signes associés: dyspnée, toux, expectoration, hémoptysie, pyrosis, syndrome grippal, fièvre…
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EXAMEN CLINIQUE
• Vérifier si présence de détresse vitale qui orientera la prise en charge:
• Détresse cardio-vasculaire, instabilité hémodynamique
• Détresse pulmonaire…
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES(1)
SI PRONOSTIC VITAL MIS EN JEU :
• NE PAS DEPLACER LE MALADE POUR UN EXAMEN COMPLEMENTAIRE
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2)
2 examens indispensables:
• ECG ++++
• TELETHORAX
L’ECG est l’examen complémentaire essentiel qui présente deux avantages:- permet le diagnostic de pathologies cardio-vasculaire dont le pronostic est mis en jeu.
-peut se faire sans déplacer le malade
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES (3)
En fonction des hypothèses diagnostiques:
Imagerie:
• angioscanner, scintigraphie pulmonaire, coronarographie
Biologie:
• Gaz du sang, enzymes cardiaques, D.Dimères
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URGENCES VITALES :
Douleur de topographie médiane ,antérieure ou postérieure.
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1-SYNDROMES CORONARIENS AIGUS = SCA (1)• INTERROGATOIRE:
• Homme > 40 ans
• ATCD MALADIE CV
• Facteur de risque 1 ou plusieurs
• Douleur thoracique récente, spontanée ou à l’effort
• Médio thoracique en barre
• Oppression thoracique, pesanteur mal localisée, rétro sternale
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SCA (2) :
• INTERROGATOIRE (suite)
• Irradiation: cou, mâchoire, les 2 bras , dos
• Signes accompagnateurs : dyspnée, sueur, pâleur
• +++ pathologie cv
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EXAMEN CLINIQUE
• L’EXAMEN CLINIQUE PEUT ETRE NORMAL
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EXAMEN COMPLEMENTAIRE (1)
ECG pathologique
Radio pulmonaire normale
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2)
• ECG:
-sus décalage persistant du segment ST : SCA ST+
Indication d’une reperfution perfusion en urgence.
-SCA non ST+ ,+/- trouble de la repolarisation = modification électrique » suspecte ».
Nécessité de rechercher l’élévation des troponines
-Pas de modification électrique , troponine négative : angor instable
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SCA
• HOSPITALISATION EN CARDIOLOGIE OU EN REANIMATION MEDICALE
Pour:
-Reperméabilisation en urgence
-Surveillance scopique continue(risque de trouble du rythme , ACC)
-Traitement médical
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INFARCTUS DU MYOCARDE :
Douleur thoracique avec SCA avec ST + ou sans ST +
• Troponine élevée
• Apparition d’ une onde Q de nécrose
• T- ,BBG
• Anomalie de la cinétique pariétale cardiaque(échographie cardiaque)
• Absence de viabilité d’un segment du myocarde(IRM ,scintigraphie myocardiaque)
• Nécessite un traitement médical
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2-PERICARDITE AIGUE (1) :
• Inflammation du péricarde
• Peut être sèche ou avec épanchement
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PERICARDITE AIGUE (2):
• CARACTERISTIQUE DE LA DOULEUR:
• Médio thoracique
• D’allure angineuse
• Survient au repos
• Majorée par l’inspiration profonde et décubitus dorsal
• Soulagé par l’anté flexion
• Signe accompagnateur: fièvre
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PERICARDITE AIGUE (3):
• Contexte viral
• Examen clinique:
Frottement péricardique inconstant (crissement de cuir)persistant en apnée : signe pathognomonique mais fugace.
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PERICARDITE AIGUE (4):
• Radiographie pulmonaire : cardiomégalie si épanchement important
• ECG: micro voltage en cas d’épanchement
• Échographie cardiaque : diagnostic positif
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PERICARDITE AIGUE (5):
• TRAITEMENT:
• Repos
• Aspirine ou Colchicine
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PERICARDITE AIGUE (6) :
• La tamponnade est une urgence thérapeutique qui consiste à drainer l’épanchement péricardique.
![Page 26: DOULEUR THORACIQUE - cours, examens · 2018. 3. 26. · Douleur thoracique avec SCA avec ST + ou sans ST + •Troponine élevée •Apparition d’ une onde Q de nérose •T- ,BBG](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062610/61210baa9caefb4f1637c2b6/html5/thumbnails/26.jpg)
3-DISSECTION AORTIQUE (1)
• Déchirure de la paroi aortique
INTERROGATOIRE:
• HTA ancienne
• ATCD familiaux d’anévrysme , mort subite
Douleur brutale, intense et prolongée, thoracique antérieure ou postérieure, parfois transfixiante avec paroxysme douloureux d’irradiation dorsale, migratrice, trinitro-résistante
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DISSECTION AORTIQUE (2)
• EXAMEN CLINIQUE:
• Souffle diastolique
• Asymétrie tensionnelle
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4-EMBOLIE PULMONAIRE (1)
• DEFINITION:
Obstruction partielle ou complète d’une artère pulmonaire ou de ses branches par un caillot cruorique
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EMBOLIE PULMONAIRE (2)
• Interrogatoire:
• Contexte de maladie thromboembolique
• Alitement prolongé récent, chirurgie orthopédique ou urologique, ATCD thromboembolique, post-partum
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EMBOLIE PULMONAIRE (3)
• DOULEUR :
• Latéro ou basi thoracique
• Vive, brutale, à type de point de côté
• Dyspneisante, anxiogène
• Augmentée par l’inspiration
• Accompagnée de toux ,hémoptysie, polypnée ,lipothymie ou syncope
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EMBOLIE PULMONAIRE (4)
• EXAMEN CLINIQUE:
• Tachycardie
• Chute tensionnelle voire état de choc
• Polypnée voire détresse respiratoire
• Lipothymie, syncope
• Cyanose
• Toux + hémoptysie
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EMBOLIE PULMONAIRE (5)
EXAMEN COMPLEMENTAIRE:
Radiographie pulmonaire:
• Peut être normale
• Foyer d’hypoventilation pulmonaire
• Surélévation d’une coupole diaphragmatique
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EMBOLIE PULMONAIRE (6) :
EXAMENS COMPLEMENTAIRE :
ECG:
• Tachycardie
• S1Q3
• BDB droit récent
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EMBOLIE PULMONAIRE (7)
• EXAMEN COMPLEMENTAIRE:
• -D.Dimere: quand( –) il élimine le diagnostique
• -gaz du sang: hypoxie –hypocapnie
• Échographie cardiaque :signes droits
• -scintigraphie pulmonaire, scanner thoracique, angiographie pulmonaire++++
• -doppler veineux des membres inférieurs
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EMBOLIE PULMONAIRE (8) :
• TRAITEMENT:
• Anticoagulation à dose hypo coagulante+++
• Traitement symptomatique en fonction de la clinique (remplissage vasculaire avec introduction des drogues vasoactives si nécessaire, oxygénothérapie voire intubation endotrachéale avec respiration artificielle).
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5-PNEUMOPATHIE INFECTIEUSE (1) :
Clinique:
• Contexte infectieux : frisson, fièvre, expectoration purulente
• Douleur basithoracique:
Augmente à l’inspiration
Associée à : toux, dyspnée
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PNEUMOPATHIE INFECTIEUSE (2) :
• Douleur de type pleurétique
• Examen clinique : râle bronchique ,parfois quelque sibilant
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PNEUMOPATHIE INFECTIEUSE (3) :
RADIOTHORACIQUE:
• Opacité plus ou moins dense
• Systématisé ou diffuse
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6-EPANCHEMENT PLEURAL (1) :
Douleur :
• Douleur souvent brutale, latéralisée, irradiant vers l’épaule
• Exagérée par la toux ,mouvement respiratoire
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EPANCHEMENT PLEURAL (2) :
EXAMEN CLINIQUE:
• -dyspnée, polypnée superficielle
• Auscultation : diminution des MV
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EPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN (3) :
Radio thoracique:
• Epanchement liquidien.
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PNEUMOTHORAX
• Douleur violente
• Dyspnée++++
• Baisse unilatérale des MV
• Si bilatéral il devient suffocant et nécessite un drainage en urgence
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DOULEUR ABDOMINALE A IRRADIATION THORACIQUE : • Cholécystite aigue
• Pancréatite aigue
• Abcès sous phrénique
• péritonite
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DOULEURS OESO-GASTRO-DUODENALES(OGD)
SPASME OESOPHAGIEN :
• Douleur médio-thoracique constrictive ,sensation de pesanteur analogue à la douleur angineuse
• Sensible à la trinitrine
• T( –) per critique
• Nécessite parfois coronarographie pour éliminer cardiopathie ischémique
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DOULEUR OGD (2) :
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN:
• Brûlure rétro-sternale aggravée ou provoquée par l’antéflexion
• Survient après le repas
• Soulagée par les anti acide
• Favorisée par :alcool , café ,tabac aliments riches en graisse
• L’endoscopie digestive objective une hernie hiatale
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Douleur OGD (3) :
Ulcère gastro-duodénal:
• Dans sa forme atypique ,la douleur peut être dorsale et non rythmée par les repas
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DOULEUR OSSEUSE :
• Notion de néoplasie ou de traumatisme
• Exacerbée par la palpation, changement de position et l’inspiration profonde
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DOULEUR NEUROLOGIQUE :
Douleur:
• de type radiculaire
• Brutale
• En ceinture, hémi-ceinture
• Lancinante
• Retrouvée dans: zona, tassement vertébrale
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DOULEUR RHUMATOLOGIQUE :
Syndrome de Tietze:
• Localisation sur le 2ème cartilage chondro-costal
• Mécanique aggravée par la toux;
• La palpation retrouve une tuméfaction
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DOULEUR CARDIAQUE :
DOULEURS CARDIAQUES: sont chroniques
• Angor d’effort: nécessite une exploration à type de épreuve d’effort, scintigraphie….
• Prolapsus valvulaire mitral: se caractérise par un excès de tissu valvulaire au niveau de la petite valve mitrale et une élongation des cordage;
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DOULEUR PSYCHOGENE :
• La douleur psychogène est une douleur d’élimination
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CRITERES DE NON ADMISSION HOSPITALIERE :• Ne pas hospitaliser un malade qui présente une douleur thoracique
nécessite la présence de certains critères :
• FC< 100 batt/mn
• FR< 20/mn sans dyspnée
• Pas de souffle diastolique d’insuffisance Ao
• Pas de douleur angineuse
• Examen cardio-pulmonaire normal
• Pas de facteur de risque CV
• Examen clinique, ECG et radiographie du thorax normaux
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CONCLUSION :
• La hantise d’un médecin qui reçoit un malade est de méconnaitre une urgence vitale à un stade précoce qui nécessiterait une prise en charge rapide .
• L’interrogatoire se doit d’être précis, l’ examen clinique minutieux et les examens complémentaires de base demandés;
• Dans le doute le malade est gardé en observation ou si nécessaire hospitalisé
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« LA MALADIE N’A QU’UN DROIT, C’EST LE DROIT AU REMEDE »Louise Ackermann
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