Douleurs aigues
Cas clinique n°1
• Madame B âgée de 45 ans vient aux urgences pour une douleur abdominale aigue flanc droit évoluant depuis 2H avec un épisode de vomissement. Pas de troubles urinaires.
• Antécédents: appendicectomie• Elle est apyrétique, sensibilité du flanc
droit sans défense à la palpation• EVN à 8/10
Prise en charge
• Évaluation de la douleur
• Connaissance de la douleur
- Mécanisme de la douleur
- Étiologie de la douleur
• Y a-t-il des douleurs à respecter?
• Traitements envisageables de la douleur
Évaluation de la douleur
• Échelle visuelle numérique
• Échelle numérique• Échelle verbale simple
Mécanismes physiopathologiques de la douleur
• Douleur par excès de nociception:
Lésion tissulaire, inflammatoire, traumatique, ischémique ou tumorale
• Douleur neuropathique
Lésion du système nerveux central
• Douleur mixte ou psychogène
Voie de la nociception
Stimulus algogène
NocicepteursFacteurs humoraux
Première synapsecorne dorsale
Cortex
Réaction inflammatoire
Réflexe d’axone
Activation directe
Sensibilisation
AINSParacétamol
Morphine
Bilan étiologique
Colique hépatiquePancrétite
Douleurs ulcéreuses
Appendicite
Colique néphrétique
Pyelonéphrite
Syndrome occlusif
Troubles fonctionnels intestinaux
Sigmoïdite
Annexes
Dysménorrhée
Infection génitale
Infection ou rétention urinaireAnnexes
Y a-t-il des douleurs à respecter?
• Quand le diagnostic peut être porté rapidement (IDM ou fracture), aucune raison de retarder l’antalgie
• L’idée que la prescription d’antalgiques dans les douleurs abdominales retarderait le diagnostic reste tenace
→ études comparant la prise en charge avec un antalgique et avec placebo: pas de différence en temps diagnostic, pas plus de complications intra abdominales
• 2 situations particulières:
- toxicomane
- insuffisant respiratoire chronique
Antalgiques
EVA >6
3 > EVA > 6
EVA > 3
Antalgiques
I
ParacétamolDoliprane, Dafalgan, Efferalgan, perfalgan
4- 6h
Aspirine Aspégic, Aspirine upsa 4-6h
AINSProfenid, apranax, voltarène
Forme LP
8-12h
24 h
Néfopam Acupan 4- 6h
IIPCT+ Codeine Dafalgan codeiné, Efferalgan codéiné 4- 6h
PCT + Dextropropoxyphène Diantalvic 4h
Tramadol Contramal 6- 8h
IIIMorphine 1ère intention
Morphine, actiskénan, Nalbuphine
Skénan LP
4-6h
12h
Morphine 2ème intentionSophidone LP, Oxycontin LP
Durogésic patch
12h
72h
Voies d’administration
• Voie orale
• Voie sub-linguale
• Voie rectale
• Voie IM ou sous-cutanée
• Voie intra-veineuse
Anti-inflammatoires
• Efficaces dans les situations qui s’accompagnent d’une sécrétion élevée de prostaglandines: colique néphrétique, hépatique, dysménorrhée, algies dentaires, douleurs pleurales
• Diminution de l’effet sensibilisant des prostaglandines sur les nocicepteurs
• Pas de perturbation du temps de saignement car pas d’effet antiagrégant plaquettaire
• Profenid® kétoprofène seul utilisable par voie intraveineuse
Titration intraveineuse de morphine• Consiste à déterminer la dose optimale
analgésique• Variabilité inter et intra individuelle importante• Marge étroite entre dose inefficace et surdosage• Délai d’action de 5 à 10 min• Protocole initialement utilisé en post-opératoire
maintenant étendu aux salles d’urgences et en pré hospitalier
• Surveillance rapprochée des patients avec monitorage de l’état de conscience, fréquence respiratoire et cardiaque, tension artérielle, saturometrie
Titration intraveineuse de morphine
• Bolus de 2mg ( poids < 60 kg) 3 mg (poids > 60 kg)• Bolus successifs toutes les 5 min jusqu’à EVA < 3• Dose cumulée pouvant atteindre 0,5 mg/kg• Dose moyenne nécessaire de 8 à 15 mg avec une
médiane de 4 bolus• La dose totale titrée est la dose considérée nécessaire
sur 4 h et donc multipliée par 6 pour les 24h• 25% des patients ne sont pas complètement soulagés
avec cette technique
Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 23 (2004) 973-985
Colique néphrétique• Mécanismes de la douleur - Augmentation de la pression hydrostatique dans la voie
excrétrice en amont de l’obstacle avec libération de prostaglandines qui augmentent le flux sanguin rénal et le débit de filtration glomérulaire → aggravation de la douleur
- Augmentation du péristaltisme urétéral = spasme urétéral• Les AINS agissent sur les 2 mécanismes mais réponse
imprévisible• Anti-spasmodiques: non recommandés trop d’effets indésirables atropiniques pour
les anti-spasmodiques anti-cholinergiques type Viscéralgine® ou agranulocytose pour les dérivés de la noramidopyrine type Avafortan®
pas assez efficaces • Les opioides: moins efficaces que les AINS avec plus d’effets
indésirables, donc pas en première intention
Cas clinique n°2
• Patiente de 87 ans, 50 kg• Douleur lombaire aigue 3 jours auparavant• Diagnostic évoqué: tassement vertébral• Patch de durogésic 25 µg• Vient aux urgences pour vomissements, chutes• Biologie normale, clearance créatinine à 35ml/h
Modifications physiopathologiques liées à l’age
• Atteinte possible avec vieillissement des fibres afférentes de la nociception
mais aucune preuve d’une plus grande résistance à la douleur
• Modes d’expression différents
• Évaluation différente
DépressionIsolement
Repli sur soi
Troubles du Comportement
Agitation agressivité
Troubles des fonctions supérieures
Troubles du sommeil
Anorexie Dénutrition
Morbidité mortalité
Perted’autonomie
Risque de grabatisation
Douleur:urgence
gériatrique
Évaluation douleur
• Échelle verbale descriptive
• Signes d’observation: Modifications du comportement :agitation, confusion,
angoisse Visage crispé Posture figée
Pas de douleur
faible Modérée Importante
Pharmacocinétique du sujet âgé
• Distribution -Diminution du taux d’albumine: Buprémorphine (Temgésic®) -Liposolubilité: pas les morphiniques -Volume de distribution diminué par diminution de la masse
maigre et de l’eau totale: concentration augmentée de la morphine hydrosoluble
• Métabolisation Essentiellement hépatique Effet de premier passage pour la voie orale est diminué
avec l’âge• Élimination Diminution de la clearance de la créatinine avec l’âge:
risque d’accumulation de la morphine et surtout de ses métabolites
Mécanismes et indications spécifiques• Mécanismes de la douleur
Excès de stimulation nociceptive
Neuropathique
Mixte• Indications
Fractures
Escarres ou plaies chroniques
Artérite membres inférieurs
Douleurs post-opératoires
Douleurs ostéo-articulaires
Syndrome d’immobilisation
Douleurs induites
Utilisation morphiniques
Titration morphinique
2 à 2,5 mg de chlorhydrate de morphine toutes les 4 h par voie orale
Si clearance < 20 toutes les 6 h
Doubler la dose du soir sur 8 h ( 22h-6h)
3 demi-vies soit 6-8 h pour réajuster posologie
Relais morphine LP si absence de douleurs pendant 24h
Utilisation morphiniques
Morphine à libération prolongée• Dose de départ :
Donnée par la titration
Première prise de LP concomitante avec dernière prise de LI
Pas de forme LP d’emblée• Schéma d’augmentation des doses :
Interdoses toutes les 4 h de 1/6 de dose des 24 h
Augmentation des doses par pallier de 30 à 50%
Autres voies d’administration• Voie sous-cutanéeVoie royale en gériatrie, première alternative à la voie oraleEn discontinue: cathéter Intima laissé en place 3 à 7 joursEn continue: seringue électrique ou pompe auto-controléeDose horaire: 0,5 mg/h, bolus de 1 mg • Voie intra-veineusePeu utilisé chez le sujet âgé Plusieurs études en post-opératoire avec l’utilisation de
protocoles similaires à l’adulte jeune n’a pas montré de différence significative entre les 2 populations
• Autres voiesVoie sub-linguale ou nébulisation non recommandée
opioïdesRapport doses
Équivalence dose morphine orale
Codéine 1/10100 mg de codéine = 10 mg de morphine
Morphine orale 1 Étalon
Morphine s/c 2 5 mg s/c = 10 mg orale
Morphine IV 3 3 mg IV = 10 mg orale
Hydromorphone 7,5 4 mg = 30 de morphine orale
Fentanyl transdermique
100 25 µg = 60 mg orale / 24h
Rotation des opioïdes
• Changement d’un opioïde par un autre • Grande variation inter et intra-individuelle vis-à-
vis des différents opioïdes• Indication : survenue d’effets indésirables
rebelles• Entre tous les agonistes purs en prenant la
valeur la plus faible des coefficient de conversion
• Rotation avec le fentanyl trans-dermique et l’hydromorphone
Durogesic patchfentanyl trans-dermique
• Alternative si PO aléatoire,agitation rendant voie s/c impossible, EI par voie orale, i.rénale évoluée
• Patch de 72h avec une demi-vie d’élimination qui augmente avec l’âge (13 à 25 h avant 75 ans, 43 h après)
• Début activité 4 h après l’application• Pas une indication de première intention chez le
sujet âgé