Prsentation PowerPoint
Douleurs du genouOrientation diagnostiqueSolutions thrapeutiques
Dr. KHELIFJoigny , dcembre 20131Dr. KHELIFOn explore un organe biomcanique
Approche mcanique
Il faut connaitre lanatomie du genou
Les tiologies rhumatismales seront voques aprs limination des tiologies mcaniques
?
Savoir mettre la douleur dans son contexte !!!Traumatisme Douleur pas de traumatisme
Radio
Dlrs articulaires Dlrs pri-articulaire Dlrs projetes
panchement ? Age? Dc diffrentiel?
Identifier la douleurSige: interligne int ext, antrieure, globale,Type: mcanique ou inflammatoireMode dapparition: aigue, subaigue ou chroniqueEvolution: paroxystique, constante, diminue ou augmente avec le tempsImpotence fonctionnelle: totale ou partielleAgeProfil du patient: Sportif, sdentaire, IMC +++Douleurs post-traumatiques05 grandes tiologiesDouleurs post-traumatiquesExamen clinique (recherche complications)Radiographie standard
Fractures Positive Luxations
Entorse Ngative plaie mniscale
AlgoNeuroDystrophie 1)Fractures
Douleur fracturaireSige: variable (Globale = Hmarthrose)Type: mcaniqueMode dapparition: aigueEvolution: constante, diminue aprs 48 hImpotence fonctionnelle: totaleAge: variableProfil du patient: variable
CAT: Fracture Immobilisation adapteAntalgiques +/- AINSHBPM?Explications au patientConsultation orthopdique (Urgente ou diffre selon la fracture)
Ne pas parler de dlais dimmobilisation ou dAT 2) Luxations
Luxations F-T: rares au cabinet du mdecin
Luxation patellaire:
faire une Radio de face + profil + incidence FP 30
Souvent rduite spontanment ou aux urgences
Jeune fille adolescente pratiquant un sport Pivot
Rupture de laileron interne
Douleur aprs luxation PFSige: para patellaire interneType: mcanique Mode dapparition: aigueEvolution: diminue rapidement aprs rductionImpotence fonctionnelle: partielleAge: adolescence et jeune adulte F>MProfil du patient: Sportif, Rcurvatum, GnuValgumCAT aprs Luxation FPPremier pisode:Immobilisation par genouillre de recentrage03 semaines (aileron interne) AntalgiquesKin aprs diminution de la douleurDispense de sport de 06 semaines
Second pisode: Instabilit rotulienne Mme prise en charge
Bilan dinstabilit
Clinique: Teste de Smilie, Fithian, virgule, strabismeetcRadiologie standard: FACE + PROFIL + Incidence FP Scanner: mesure de la TAGT et la bascule Patellaire.Traitement chirurgical A LA CARTEChirurgical ( au-del du 2me pisode)
Rotule haute abaissement de la TTATAGT>20mm transposition de la TTA
Dysplasie du CL Trochlo-plastie (Invasive)
Bascule > 20 Ligamentoplastie du MPFL parInsuffisance du MPFL autogreffe du tendon DT
Ligamentoplastie MPFLAutogreffe du tendon du Demi Tendineux pour remplacer le MPFL +/- section du LPFLSous contrle arthroscopique
Appui autoris immdiatementReprise de sport aprs 03 mois de rducation
3) Entorses
EntorsesBnignesGravesDistension ligamentaire sans rupture
Pas ou peu dhmarthroseImpotence fonctionnelle partielle (marche possible)
Rupture complte ou partielle des ligaments:LCA / LCP / LLE / LLITriadesPentades (luxations)
HmarthroseImpotence fonctionnelle presque totaleDouleur aprs entorse Sige: bien dfinie (bnigne) ou Globale (grave)Type: mcanique Mode dapparition: aigue, Evolution: constante, Impotence fonctionnelle: partielleAge: JeuneProfil du patient: Sportif, accident de travail, AVP.Signes associs: Instabilit ????
CAT aprs une EntorseRefroidir, Soulager, ImmobiliserPAS de ponction de genou post-traumatique
Examen rapide sans manipulation du genou +++Immobilisation par attelle amovibleRadio: liminer une ventuelle fractureAntalgiques + AINS + Glaage + HBPMAppui en fonction de la douleurRetour domicileConsultation Orthopdique vers J15
Aprs 15 jours . ExamenSi Laxit Entorse grave
IRM
Chirurgie en fonction du ligament touch, de lge et de lactivit du patient
Ligamentoplastie du LLELigamentoplastie du LCALigamentoplastie du LCP
Pas laxit Entorse bnigne
Retirer lattelleKin (proprioception)Retour ltat normal
Si drobement ou instabilitLigamentoplastie du LCAAutogreffe des deux tendons de la patte doie DI-DT
Appui immdiatKin pdt 02 moisReprise du sport 5 mois (Vlo et natation 4 mois)
4) Plaie mniscale
26Dr. KHELIFDouleur mniscale traumatiqueSige: interligne interne ou externeType: mcanique et inflammatoireMode dapparition: subaigue et devient chroniqueEvolution: paroxystique, augmente avec le tempsImpotence fonctionnelle: partielleAge: jeune Profil du patient: Sportif, actifSi Blocage anse de seauSi Drobement languette ou lambeau mniscal
Signes cliniques Grinding Mc Murray Oudard
CAT / Plaie mniscaleRepos, arrt de sport, GlaagePas dattelle +++++ATG, AINSIRM du genou confirmer et situer la lsion
Suture Trt Mdical Mniscectomie M dgnratif!!!
Exemples:
5) NeuroAlgoDystrophie
Douleur NeuroDystrophiqueSige: Globale Type: mcanique et inflammatoireMode dapparition: Progressive, Evolution: Phase chaude, Phase froide, RcupImpotence fonctionnelle: partielleAge: Primnopausique +++Profil du patient: Femme, Stress, Fumeur, Signes associs: Sueur, Raideur
CAT devant une ANDConfirmerRX: dminralisation Bilan Bio: Ngatif Scintigraphie: sensible mais non spcifique
TraiterRepos et Antalgique pdt la phase chaude (Pas de Kin)Kin infra douloureuse la phase froideLes traitements usuels ont t abandonns Expliquer au patient: affection longue qui gurit !!!
Consultation de douleur
Douleurs non traumatiquesDouleurs non traumatiquesDouleurs articulaires avec panchement Sans panchement
Douleurs pri articulaires
Douleurs projetes Douleur articulaire avec panchement:Radiographie standardBilan biologique inflammatoire 2 situation?Ponction articulaireSituation n1: Genou inflammatoire, liquide inflammatoire et VS CRP leves
Arthrite
1) Arthrite septique: fivre, porte dentre, infection ORL ou autre, PCT leve, ponction purulente2) Arthrite microcristalline: La goutte: (homme): cristaux durate la ponction.La chondrocalcinose: (femme) cristaux de pyrophosphate
3) Arthrite rhumatismale: diagnostic dlimination Atcd rhumatismaux : PR, SPA,
Situation n2: Genou inflammatoire, liquide non inflammatoire bilan biologique normal SynoviteLiquide hmorragiqueHmophilie (rare!)AVK, ACO,etcSynovite villo-nodulaireprolifration synoviale riche en pigmentsd'hmosidrineRx: normaleIRM: dpts de pigments frriques
Biopsie synoviale sous ArthroscopieLiquide non hmorragique
L'ostochondromatose synovialemtaplasie de la synoviale qui scrte des corps cartilagineux dans l'articulation
Synovite villo-nodulaireOstochondromatose
Genou non inflammatoire, Peu de liquide mcanique, pas de syndrome inflammatoire
Pouss congestive de GonarthroseSDR (Sd F/P)Mnisque dgnratifOstochondrite / OstoncroseSd dHypersollicitationDouleur articulaire sans panchement40Dr. KHELIF 1)ARTHROSE
1)GonarthroseSige: interligne interne, externe , ou patellaireType: mcanique Mode dapparition: Progressive (pousses)Evolution: dcompensation avec le tempsImpotence fonctionnelle: partielleAge: partir de 50 ans F>MProfil du patient: IMC+++, retrait actif, sdentaire, genoux instables, Atcds traumatiques
Bilan radiologique type:Seulement la radiographie standard!!!GENOU face et profil deboutIncidence fmoropatellaire Incidence en SchussGoniomtrie (ESMI)
Options thrapeutiquesEn fonction de lge, de lactivit, de lvolution, de larthrose et des Atcds du patient.
TTT mdical TTT chirurgical
ATG Ostotomie de ralignementAINS Prothse unicompartimentaire PUCInfiltrations Prothse totale du genou PTGvisco-supplmentation 2)Syndrome rotulien douloureux(sd fmoropatellaire)
2)SDRMcanisme:Conflit rotule / condyle externeCause: faiblesse du vaste interneRtraction de laileron externetorsion fmorale interne anormaleGnuvalgumHyper appui sur le cartilage
Inflammation du cartilage
Chondromalacie
Douleur Sige: interligne parapatellaire externe.Type: mcanique, descente des escaliers !!!Mode dapparition: Progressive (pousses), aprs un exercice physique inhabituel,Evolution: dcompensation avec limmobilisation et le poids.Impotence fonctionnelle: pratiquement nulleAge: partir de ladolescence F>MProfil du patient: jeune fille, genuvalgum, strabisme rotulien, vlo/quitation
TRAITEMENTSurtout pas de chirurgie !!!!
ATG + AINS de faon ponctuelleViscosupplmentation Repos: en cas de sport dextension active
Kinsithrapie: Renforcement du vaste interneDcontraction myo-tendineuse du quadriceps et des ischio-jambiers.Allongement manuel de laileron externePhysiothrapie3)Mnisque dgnratif
diffrencier de la plaie mniscale post-traumatique.Mode dentre dans la gonarthrose.Souvent confondu avec une plaie du mnisque dans le cadre dun accident de travail +++ patient jamais douloureux auparavant.Lsions complexes.
DouleurSige: interligne interne souventType: mcanique, inflammation nocturneMode dapparition: Progressive, ne disparait plus.Evolution: Stable, diminue au repos prolongImpotence fonctionnelle: partielle, AT frquentsAge: la cinquantaine Profil du patient: patient actif, travail pnible, hyper sollicitation sportive SIGNE DE GRINDING / MC MURRAY +
Signes cliniques Grinding Mc Murray Oudard
Traitement Radiographie standard
Arthrose dbutante Arthrose volue
IRM: confirmer le diagnostic TTT mdicale
Mniscectomie sous arthroscopie Ostotomie
Rcupration lente Prothse4)Ostochondrite&Ostoncrose
McanismeOstochondriteOstoncrose du CMIdiopathique (Ischmique?)Zone portante du Condyle mdialTouche le jeune adulte M>FDeux volutions possibles:Gurison spontaneCorps tranger intra-articulairePlusieurs traitement !!!Post traumatiqueCorticothrapie prolongeMaladies embolisantes (ischmie)Zone portante du Condyle mdialTouche ladulte (genou dgnratif)volue souvent vers larthroseChirurgie inluctable DouleurSige: interne imprcisType: mcaniqueMode dapparition: subaigu.Evolution: saggrave avec le tempsImpotence fonctionnelle: partielle, parfois totale !Age: Ado, jeune adulte (OCH) environs 60 ans (ON)Profil du patient: pas de profil particulier (OCH) Corticodes, Mdie de Gaucher, drpanocytose,etc.Evolution
Prise en chargeRadiographie IRM ScintigraphieOstochondriteOstoncroseTTT orthopdiquePerforations de PridieFixation sous arthroscopieMthode de WagnerMosacoplastieGreffe de Chondrocytes autologuesAblation du corps trangerGreffe osseuseOstotomiePUCPTG
5)Hyper sollicitation du genou
Pathologie du sportif Vouloir en faire trop trop viteGenou vieillissantLigaments et mnisques relativement sclreuxAmortissement traumatiqueDformation axiale Dformation du piedMicro traumatismes inflammation multifocaleLger panchement (synoviale charge)Examens: radio et bio ngatifs (parfois scintigraphie)Disparait au repos et AINS+++Adaptation des habitudes sportives: chaussure, terrain,Douleurs pri articulairesTendinites EtiologiesTractions rptes sur le tendonTractions brutales sur le tendonContracture musculaireSquelles dpiphysite (calcification)Mauvais chauffementPas dtirementsChaussures inadaptes effort physique inadaptDiagnosticClinique: palpation et interrogatoireEcographie: paississement du tenonIRM: cas litigieux Douleur tendineuseSige: trs prcis, selon le tendonType: inflammatoire, dclenche par leffortMode dapparition: subaigu.Evolution: paroxystiqueImpotence fonctionnelle: partielleAge: adulte jeuneProfil du patient: Sportif, travailleur physique,
Tendinites de lappareil extenseurTendon quadricipital
Tendon rotulien:Insertion rotulienneCorps tendineuxInsertion tibiale
Tendinite de la patte doie
Syndrome de lessuie-glace
TraitementArrt de sport pendant 03 semaine ou plusATG et AINS+++Kinsithrapie:Dcontraction myo-tendineuselectrostimulation
Bon chauffement avant le dbut de lexerciceChaussure adapte: pronatrice et supinatrice
Si chec du traitement chirurgie
Les infiltrations peuvent tre nocivesEpiphysitesSe sont les tendinite de ladolescent
Le cartilage de croissante et plus fragile que les tendons et les ligaments
Pas de Tendinite = piphysite
Pas dEntorse = Dcollement cartilagineux (Salter 1)
Mmes tiologies que les tendinites chez ladulte
Mmes moyens de diagnostique (clinique, Rx, rarement chographie ou IRM)Les plus frquentesOsgood SchlatterSinding Larsen
TraitementDispense de sport pendant plusieurs mois si ncessaireATG et AINS+++Kinsithrapie:Dcontraction myo-tendineuse du quadricepslectrostimulation
Jusqu la fin de la croissance
Le traitement chirurgical et trs rare
Les Affections des bourses sreusesHygroma, ou bursites pr-rotulienne
Kyste poplit
Maladie de HoffaHygromaRaction inflammatoire de la bourse sreuse pr-rotulienne
Aprs un travail genou prolong
Souvent surinfecte
Staphylocoque +++
Douleur, chaleur, rougeur
ne pas confondre avec une arthrite
Peut tre le sige de calcifications chroniques pierres de pit
Prise en chargeNon infect ou 1er pisode
TTT mdical
Pst alcoolisRepos, GlaageATG, AINS
checInfect ou rcidive
Mise plat au B.O.
Prlvement bactrioATB
Kyste poplite
Kyste popliteRaction inflammatoire de la bourse sreuse popliteCommunique avec larticulation travers un mnisque rompu ou travers le hiatus poplit.Traduit une arthropathie (liquide en excs)Peut se rompre dans le mollet et raliser un tableau de pseudo-phlbite Echo dopplerDiagnostique: Echographie ou IRMPas de traitement chirurgical disparait avec la disparition de ltiologie. Ponction? Rhumatologue
Maladie de HoffaClinique: Douleur AntrieureInflammation du "paquet adipeux de Hoffa" qui est une boule graisseuse, situe juste en arrire du tendon rotulien
Diagnostic:Echo & IRM
TraitementATG, AINS
Infiltration Corticodes
Exrse sous arthroscopie
Douleurs projetes Les causes les plus frquentesCoxopathiesCruralgiesFaiblesse de la chaine musculaire postrieure raideur de la hanche et/ou de la chevilleMauvaise proprioception CoxopathiesNe pas oublier dexaminer la hancheSurtout en cas de paradoxe entre la clinique et la radio
CruralgiesChez les patients qui prsentent des sciatalgies, canal lombaire troit, dysesthsie de la face antrieure de la cuisse,etc.Tableau douloureux qui change entre deux consultations.Douleur dallure mcaniqueExploration du rachis dorsal: Rx, IRM, EMG,Anti-inflammatoires, Neurontin: test diagnostique et thrapeutique.Faiblesse de la chaine postrieurePosition assise prolongeFessiers dcontractshypotrophiefaiblesseFlexion exagre de la hanche Flexum de hancheHyperlordose du rachis dorsale lombalgiesFlexum du genou et brivet des ischio-jambiersDouleurs de postures du genou
Raideur de la hanche et de cheville Raideur des articulations sus et sous-jacentes Compensation du genou amplitudes extrmes douleurs
Mauvaise proprioception Mauvaise perception mauvaise contracture et mauvais tonusPosture vicieuse et dsquilibre Douleurs surtout au sport
Conclusion!Contexte !!!Approche mcanique !Connaissance de lanatomie pour comprendre le genouPas dexamens abusifsOn opre des patients et pas des IRM ou des Radios
Nous somme la disposition de nos confrres