Download - Dr. Carlos Guijarro - RedGDPS
Diabetes y dislipemia Dr. Carlos Guijarro
Unidad de Medicina Interna
Universidad Rey Juan Carlos
• ¿SON TODOS LOS DIABÉTICOS PACIENTES DE MUY ALTO RIESGO VASCULAR?
2012 ESC Guidelines CV prevention
RIESGO Criterios
OBJETIVO
LDL
MUY ALTO
Enfermedad CV establecida
de cualquier territorio
Diabetes + FR o LOD
IRC FG < 30
SCORE > 10%
< 70
ó
reducción
> 50%
ALTO
DISLIPEMIAS GENETICAS
HTA SEVERA
DM SIN FR
IRC FG 30-60
SCORE 5-10%
< 100
MODERADO SCORE 1-5% < 115
BAJO SCORE < 1% -
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs092
Josep Franch Nadal , Sara Artola Menendez , Javier Diez Espino , Manel Mata Cases
Medicina Clinica Volume 135, Issue 13 2010 600 - 607
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2009.06.033
Factores de riesgo cardiovascular en DM2. (1996–2007). Red GEDAPS
5.121
91%
Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in
Catalonia (Spain)
• 2009: cross sectional study- SIDIAP
– 3,755,038 individuals aged 31–90
– 286,791 patients with type 2 diabetes
• 96% clinical visit
• 75%: BP & BQ evaluation
– indicate a similar or improved control of glycemia, lipids, and BP in patients with type 2 diabetes when compared with previous studies performed in Spain and elsewhere.
Diabetes Care April 2012 vol. 35 no. 4 774-779
Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in
Catalonia (Spain)
Diabetes Care April 2012 vol. 35 no. 4 774-779
Framingham Global Vascular Risk estimation in Diabetics Primary Care in Catalonia
30
44 47
68
0
10
20
30
40
50
60
70
80
MUJERES HOMBRES
NO FUMADORES FUMADORES
Diabetes Care April 2012 vol. 35 no. 4 774-779
Glo
bal
Vas
cula
r R
isk
(Fra
min
gham
)
D’Agostino, Circulation 2008 Feb 12;117(6):743-53
Geiss LS, et al. National Institutes of Health, 1995
% d
e m
ort
alid
ad
50
40
30
20
10
0 Cardiopatía isquémica
Otras enf.
cardiacas
Diabetes Cáncer Ictus Infección Otras
Causas de muerte en DM2
Caso clínico
• Varón 62 años de edad
– Fumador 5 cig diarios
– IMC 32
– PA 134/74
– HbA1C 8.1%
– Lipidos
• Colesterol total 220
• LDL 120
• HDL 40
• TG 300
Tratamiento
– Metformina
– Enalapril
Caso clínico
• Varón 62 años de edad
– Fumador 5 cig diarios
– IMC 32
– PA 134/74
– HbA1C 8.1%
– Lipidos
• Colesterol total 175
• LDL 100
• HDL 35
• TG 160
Tratamiento
– Metformina
– Enalapril
– Atorvastatina 10
Factores de riesgo vascular ¿una relación de ida y vuelta?
Factor de riesgo
Eve
nto
s v
ascu
lare
s
Epidemiología
Intervención
Factores de riesgo vascular ¿una relación de ida y vuelta?
Factor de riesgo
Eve
nto
s v
ascu
lare
s
Epidemiología
Intervención
¿cuánto, cómo?
PROVE-IT: J curve ? Blood pressure vs LDL levels
Wiviott SD et al. JACC. 2005;46:1411.
0
1
Hazard
Ratio
Refe
rent
0.8
0
0.6
7
0.6
1
LD
L
>80-1
00
60-8
0
40-6
0
<4
0
Bangalore et al.Circulation. 2010;122:2142
NADIR
SBP 136.1 MHG
ACCORD Double 2 x 2 Factorial Design
Intensive
Glycemic
Control 5128
Standard
Glycemic
Control 5123
Lipid BP
Placebo Fibrate Intensive Standard
2371 2362 2753 2765
1383 1374
1391 1370
1193
1178 1184
1178
10,251
4733* 5518 * 94% power for 20% reduction in event rate, assuming
standard group rate of 4% / yr and 5.6 yrs follow-up
Patie
nts
with
Eve
nts
(%)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Intensive Glucose Lowering
Intensive blood pressure control Fenofibrate
Systolic Pressures (mean + 95% CI)
Average after 1st year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2
Mean # Meds
Intensive: 3.2 3.4 3.5 3.4
Standard: 1.9 2.1 2.2 2.3
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
%)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Primary Outcome
Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or
CVD Death
HR = 0.88
95% CI (0.73-1.06)
Plasma Lipid Levels During Trial
CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study)
episodios cardiovasculares mayores
Lancet 2004; 364:685.
Años
Rie
sg
o a
cu
mu
lad
o (
%)
0
5
10
15
0 1 2 3 4 4,75
p=0,001
37%
cLDL: 118 mg/dl
cLDL: 120 mg/dl
cLDL: 81 mg/dl
Población : 2838 pacientes con DM tipo 2 + otros FR vascular
3,9 a
STOP
CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study)
episodios cardiovasculares mayores
Lancet 2004; 364:685.
Población : 2838 pacientes con DM tipo 2 + otros FR vascular
Lancet 2004; 364:685.
CARDS
HPS Substudy: First Major Vascular Event by LDL-C and
Prior Diabetes Status
Simvastatin
(10,269)
Placebo
(10,267)
Rate ratio (95% CI)
Statin better Placebo better
LDL-C and
diabetes status
<116 mg/dL
With diabetes 191 (15.7%) 252 (20.9%)
No diabetes 407 (18.8%) 504 (22.9%)
116 mg/dL
With diabetes 410 (23.3%) 496 (27.9%)
No diabetes 1,025 (20.0%) 1,333 (26.2%)
All patients 2,033 (19.8%) 2,585 (25.2%) 24% reduction
(P<0.0001)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
HPS Collaborative Group. Lancet. 2003;361:2005-2016.
Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators
Lancet 2008; 371: 117–25
DM + ECV+
DM + ECV-
DM - ECV+
DM - ECV-
Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators
Lancet 2008; 371: 117–25
DIABETES
NO DIABETES
Irrespective of baseline LDL cholesterol levels
LDL
RR (CI) RR (CI)
Steno II
N Engl J Med 2003;348:383-93 N Engl J Med 2008;358:580-91
Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.
SBP (mm Hg)
DBP (mm Hg)
Follow-up (yr)
Steno-2: 160 pacientes DM2 + microalbuminuria Tratamiento integral de factores de riesgo
0
5
6
7
8
9
10
11
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0
110
120
130
140
150
160
170
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0
65
70
75
80
85
90
95
0 1 2 3 4 5 6 7 8
HbA1c
(%)
Follow-up (yr)
Conventional therapy
Intensive therapy
Intensive therapy
Conventional therapy
Conventional therapy
Intensive therapy
0
50
100
150
200
250
300
350
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0
50
75
100
125
150
175
200
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0
50
100
150
200
250
300
350
0 1 2 3 4 5 6 7 8
TG (mg/dL)
LDL-C (mg/dL)
TC (mg/dL)
Conventional therapy
Intensive therapy
Intensive therapy
Conventional therapy
Intensive therapy
Conventional therapy
GLUCEMIA
P ARTERIAL
LIPIDOS
Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.
No. at Risk
Conventional tx 80 72 70 63 59 50 44 41 13
Intensive tx 80 78 74 71 66 63 61 59 19
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Follow-up (mo)
Tto. Convencional
Tto Intensivo
P = 0.007 60
50
40
30
20
10
0
%
(log-rank test)
Steno-2: Efecto sobre eventos CV (o cirugía EAP)
HR 0.47 (0.24-0.73)
Steno-2 Study, Extended Follow-up
SBP (mm Hg)
DBP (mm Hg)
TG (mg/dL)
LDL-C (mg/dL)
TC (mg/dL)
HbA1c
(%)
N Engl J Med 2008;358:580-91
Steno-2 Study, Extended Follow-up
CV Events Mortality
P<0.001 P=0.02
Porcentaje de reducción del RCV atribuida a cada intervención terapéutica: Estudio STENO 2
Po
rce
nta
je d
e r
ed
ucc
ión
d
e e
pis
od
ios
ECV
Población con DM2 y microalbuminuria
(con la fórmula de UKPDS: edad, CT, cHDL, PAS, HbA1c, tabaco)
Gæde P , and Pedersen O Diabetes 2004;53:S39-S47
Look Ahead
Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes
The Look AHEAD Research Group
• 5145 overweight or obese patients with type 2 diabetes
• Randomization
– intensive lifestyle intervention
– diabetes support and education (control)
• Outcome: MACE
– CV death, AMI, stroke, angina + hospitalization
• Follow up: 13.5 years (stop 9-6 years)
N Engl J Med 2013;369:145-54. DOI: 10.1056/NEJMoa1212914
Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes
The Look AHEAD Research Group
N Engl J Med 2013;369:145-54. DOI: 10.1056/NEJMoa1212914
Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes
The Look AHEAD Research Group
Wei
ght
Fitn
ess
Wai
st
Hb
A1
C
N Engl J Med 2013;369:145-54. DOI: 10.1056/NEJMoa1212914
HDL
Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes
The Look AHEAD Research Group
N Engl J Med 2013;369:145-54. DOI: 10.1056/NEJMoa1212914
Major CV Events
LDL
Estudio SHARP (Study of Heart and Renal Protection )
The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heartand Renal Protection): a randomized placebo-controlled trial .
Lancet 2011; 377: 2181–92
SHARP: Criterios de Inclusión • 9438 Pacientes con enfermedad renal crónica
– No dializados: creatinina elevada en 2 ocasiones
• Hombres: ≥1.7 mg/dL (150 µmol/L)
• Mujeres: ≥1.5 mg/dL (130 µmol/L)
– En diálisis: hemodiálisis o diálisis peritoneal.
• Edad ≥40 años
• Sin historia de infarto de miocardio o revascularización coronaria.
Lancet 2011; 377: 2181–92
0 1 2 3 4 5
Años de seguimiento
0
5
10
15
20
25
Porc
enta
je d
e e
ven
tos
(%)
Ratio de riesgo 0.83 (0.74 – 0.94)
Logrank 2P=0.0022
Placebo
Eze/simv
SHARP: Principales eventos isquémicos
Lancet 2011; 377: 2181–92
107 mg/dl
74 mg/dl
68 mg/dl
101 mg/dl
104 mg/dl
CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos
Red
ucc
ión
de
rie
sgo
rel
ativ
o
de
eve
nto
s is
qu
ém
ico
s (9
5%
CI)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30% Estatinas vs control
(21 estudios) Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional
(5 estudios)
SHARP 32 mg/dL
0 20 40 10 30
Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL) Lancet 2011; 377: 2181–92
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
SHARP 32 mg/dL
0
20 40 10 30
CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos
Red
ucc
ión
de
rie
sgo
rel
ativ
o
de
eve
nto
s is
qu
ém
ico
s (9
5%
CI)
Estatinas vs control
(21 estudios)
Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL)
Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional
(5 estudios) SHARP 17% de
reducción de riesgo
Lancet 2011; 377: 2181–92
Risk ratio & 95% CI Placebo Eze/simv
Eze/simv Mejor
Placebo Mejor
(n=4620) (n=4650)
No Diabéticos (n=7176) 333 (9.3%) 385 (10.8%)
Diabéticos (n=2094) 193 (18,3%) 234 (22.5%)
Eventos isquémicos 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reducción
(p=0.0022)
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
SHARP: Eventos isquémicos Según diabetes en la aleatorización
NO hay diferencia significativa entre pacientes diabéticos y no diabéticos
(p=0.58)
Lancet 2011; 377: 2181–92
PRIMERA VISITA
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de
las guías clínicas de la ESC/EAS?
¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
(*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas
SI
SI
APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA
NO
No se aplica este algoritmo
NO
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
…es inferior a 70 mg/dl
El colesterol LDL de su paciente…
Mantenga el tratamiento
…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl
Inicie coadministración con Ezetimiba
(si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Está en dosis màximas toleradas de estatina potente
NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
(reevaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo )
PROYECTO 70
¿Cómo aplicar el algoritmo de control de cLDL en 2
pasos en la práctica clínica en Atención Primaria?
Caso clínico 1:
Paciente diabético con agregación de FRCV y Lesión
orgánica subclínica
Descripción del Caso
Visita 1
Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 años, que acude a la consulta para control analítico, con antecedentes personales de:
• Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años,
• HTA de 13 años de evolución a tratamiento con enalapril 20 mg/día.
• Hiperuricemia a tratamiento con Alopurinol 300 mg/día.
• Dislipemia en tratamiento dietético.
No antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, ni dislipemia.
Exploración y pruebas complementarias
• Peso: 90 Kg; Talla: 1,70 m; IMC: 31,1; PC: 109 cm.
• TA: (media de 2 tomas) 160/92 (BD). EKG, Fondo de ojo y Resto
exploración física normal.
• Ácido Úrico: 7,9; Glucosa basal: 137 mg/dl. HbA1c: 7,5%.
• CT: 231 mg/dl; cHDL: 37 mg/dl; TG: 283 mg/dl; cLDL: 138 mg/dl;
Colesterol no-HDL: 194 mg/dl.
• cLDL basal (analíticas previas): 144 mg/dl
• TSH normal; Transaminasas: normales; Orina: Proteinuria (-);
Microalbuminuria: 289. FG estimado(MDRD): 53
Juicio Clínico
• Diabetes tipo 2
• Obesidad
• HTA
• Dislipemia mixta
• Hiperuricemia
• Tabaquismo
• Microalbuminuria
Guías de Prevención CV ESC/EAS 2012
Nivel de Riesgo Cardiovascular Objetivo
cLDL Clase
Nivel de Evidencia
Riesgo CV Muy alto Enfermedad CV establecida
Diabetes tipo 1 y LOD Diabetes tipo 2 más FRCV y/o Lesión órgano diana Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m2)
Score >10%
< 70 mg/dl o ≥ 50%
I A
Riesgo CV alto Factores simples de riesgo marcadamente elevados
como dislipemia familiar o hipertensión grave. Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD.
Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m2) Score 5-10%
< 100 mg/dl I A
Riesgo CV moderado Score 1-5%
< 115 mg/dl I A
Riesgo CV bajo Score <1%
NA
Adaptado de Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77.
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
PRIMERA VISITA
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl
2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl
Mantenga el tratamiento
Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Sí No
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita (*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
Inicie coadministración con Ezetimiba
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
✓
✓
Reducción porcentual del cLDL requerida para
alcanzar los objetivos en función del valor basal
1Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
PRIMERA VISITA
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de
las guías clínicas de la ESC/EAS?
¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
(*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas
SI
SI
APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA
NO
No se aplica este algoritmo
NO
Simvastatina Atorvastarina Pitavastatina Rosuvastatina %↓ LDL-C
10 mg 30%
20 mg 10 mg 1 mg 38%
40 mg 20 mg 2 mg 5 mg 41%
30 mg 4 mg 44%
40 mg 10 mg 47%
60 mg 51%
80 mg 20 mg 55%
40 mg 60%
Elaboración propia a partir de la FDA Drug Safety Communication: New restrictions, dose limitations for statin to reduce the risk CV. Nicholls SJ et al. Am J Cardiol. 2010 Jan 1;105(1):69-76; Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: 933-966; Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl) 3:E17-E23
Potencia de reducción de cLDL de las Estatinas
Tratamiento
Visita 1
• Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y abandono hábito tabáquico)
• AAS 100 mg/día
• Olmesartán/Amlodipino 40/10 mg día.
• Metformina/Sitagliptina 50/500 /12 horas
• Alopurinol 300 mg/día.
• Atorvastatina 40 mg/día.
Se le da volante para analítica y se cita a los 2 meses.
Visita 2
• Ha abandonado el tabaco!!!
• No mialgias
• Perfil Lipídico: CT: 160 mg/dl, cHDL: 41 mg/dl, TG: 225 mg/dl, cLDL: 75 mg/dl, Colesterol no HDL: 120 mg/dl.
• Perfil hepático normal.
• Perfil renal: microalbuminuria: 187, FG estimado: 54
Se le ajusta la medicación hipolipemiante, se da volante para analítica y se cita a los 2 meses.
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
PRIMERA VISITA
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl
2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl
Mantenga el tratamiento
Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Sí No
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita (*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
Inicie coadministración con Ezetimiba
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
✓
✓
cLDL: 75 mg/dl
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
…es inferior a 70 mg/dl
El colesterol LDL de su paciente…
Mantenga el tratamiento
…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl
Inicie coadministración con Ezetimiba
(si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Está en dosis màximas toleradas de estatina potente
NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
(reevaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo )
cLDL: 75 mg/dl
Visita 3
• Se pautó Atorvastatina 80 mg/día
• No mialgias
• Perfil Lipídico: CT: 145 mg/dl, cHDL: 39 mg/dl, TG: 199 mg/dl, cLDL: 66 mg/dl, Colesterol no HDL: 106 mg/dl.
• Perfil hepático normal.
• Perfil renal: microalbuminuria: 187, FG estimado: 54
El paciente está controlado y se cita a los 6 meses.
¿Cómo aplicar el algoritmo de control de cLDL en 2
pasos en la práctica clínica en Atención Primaria?
Caso clínico 2:
Paciente infartado tratado con dosis máximas de
estatinas
Descripción del Caso
1ª Visita
Varón de 56 años que consulta por haber
sufrido un infarto miocardio (IAM).
Antecedentes personales: dislipemia, diabetes
tipo 2 , obesidad, tabaquismo y sedentarismo.
Antecedentes familiares de obesidad, DM2 e
hipercolesterolemia (padre) e HTA (madre).
Descripción del Caso (2)
Al alta es diagnosticado de IAM anterior extenso Killip II revascularizado con stent farmacoactivo en descendente anterior en tratamiento con:
• Modificación del estilo de vida (dieta 1400 cal/día, ejercicio físico, cese del hábito tabáquico),
• Insulina Garglina 20 UI/día,
• Ramipril 2,5 mg/12 horas,
• Carvedilol 6,5 m/12 horas,
• Clopidogrel 75 mg/12 horas,
• AAS 100 mg/día,
• Atorvastatina 80 mg/día.
Se cita a una consulta programada a los 2 meses con analítica y EKG.
Revisión a los 2 meses
2ª Visita
• Presión Arterial(PA): 136/87 mmHg. IMC: 28. PC: 106 cm.
• Glucemia: 167 mg/dl; HB A1c: 7,5%;
• Ionograma, función hepática, función renal y TSH normales.
• CT: 175 mg/dl; TG: 175 mg/dl; cHDL: 48 mg/dl; cLDL: 93 mg/dl;
Colesterol No-HDL: 129 mg/dl.
• EKG: QV1-V5 con inversión onda T.
• Ecocardiograma: FE VI normal
Se le ajusta el tratamiento hipolipemiante en función de las
recomendaciones del algoritmo de control del cLDL en 2 pasos
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
PRIMERA VISITA
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl
2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl
Mantenga el tratamiento
Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Sí No
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita (*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
Inicie coadministración con Ezetimiba
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
✓
✓
Atorvastatina 80 mg/día.
cLDL: 93 mg/dl
PRIMERA VISITA
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de
las guías clínicas de la ESC/EAS?
¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
(*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas
SI
SI
APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA
NO
No se aplica este algoritmo
NO
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
…es inferior a 70 mg/dl
El colesterol LDL de su paciente…
Mantenga el tratamiento
…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl
Inicie coadministración con Ezetimiba
(si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Está en dosis màximas toleradas de estatina potente
NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
(reevaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo )
cLDL: 93 mg/dl
Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg
/día
3ª Visita
• El tratamiento con Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg /día es
bien tolerado.
• No mialgias.
• Ionograma, función hepática, función renal normales.
• CT: 145 mg/dl; TG: 160 mg/dl; cHDL: 47 mg/dl; cLDL: 66 mg/dl; Colesterol No-HDL: 98 mg/dl.
• EKG: sin cambios en relación con los anteriores.
Se le mantiene el tratamiento hipolipemiante de forma indefinida
vigilando toxicidad, adherencia, cumplimiento y evitando inercia
con controles periódicos cada 4-6 meses.
Conclusiones
La herramienta de control de cLDL en dos pasos aplicada en nuestra práctica diaria en el abordaje de los pacientes de muy
alto RCV en atención primaria:
1. Simplifica el esquema de tratamiento. 2. Nos ayuda a conseguir los objetivos de una forma rápida y
eficaz.
3. Cumpliremos con la premisa de que el cLDL cuanto más bajo
mejor y cuanto antes mejor. 4. Nos ayuda a luchar contra la inercia terapéutica.
5. Nos ayudará a un mejor grado de control y con ello a
disminuir el impacto de la ECV en nuestros pacientes
Nuevas guías americanas
Statin Intensity Therapy
High Moderate Low
LDL reduction
≥50% 30% to <50% <30%
Atorvastatin (40†)–80 mg Rosuvastatin 20 (40) mg
Atorvastatin 10 (20) mg Rosuvastatin (5) 10 mg Simvastatin 20–40 mg‡ Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2–4 mg
Simvastatin 10 mg Pravastatin 10–20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20–40 mg Pitavastatin 1 mg
Statin Intensity Therapy
HIGH
MOD
LOW
Statin Intensity Therapy
HIGH
MOD
LOW
0
10
20
30
40
50
60
70
0 20 40 60 80
Rosuvastatin
Atorvastatin
Simvastatin
Pravastatin
Fluvastatin
mg
% L
DL r
eduction
2014 Draft
Edad 21-75 años Valoración FR - Colesterol LDL
> 70
Enf
CV
LDL>190
DM
40-75a
No
No
No
TRATAMIENTO MODERADO
RV>
7.5%
TRATAMIENTO INTENSIVO
RV>
7.5%
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No No tto. Farmacológico
Diabetes y enf. Vascular Metaanálisis de 102 estudios. prospectivos
Lancet 2010;375:2215-22.
x2
Statins and risk of incident diabetes: meta-analysis of randomised statin trials
Lancet 2010;375:735-42.
OR 1.09 (1.02-1.17)
• 13 statin trials with 91 140 participants,
• 4278 developed diabetes during a mean of 4 years.
• Statin therapy was associated with a 9% increased risk for incident diabetes (odds ratio [OR] 1·09; 95% CI 1·02–1·17),
• NNH 255 (95% CI 150–852) for 4 years resulted in one extra case of diabetes, but would avoid 5.4 CHD events
• Interpretation Statin therapy is associated with a slightly increased risk of development of diabetes, but the risk is low both in absolute terms and when compared with the reduction in coronary events.
• Clinical practice in patients with moderate or high cardiovascular risk or existing cardiovascular disease should not change.
Statins and risk of incident diabetes: a
collaborative meta-analysis of randomised
statin trials
BENEFICIO
5 : 1
Lancet 2010;375:735-42.
Statins and risk of incident diabetes: a
collaborative meta-analysis of randomised
statin trials
Risk of Incident Diabetes With Intensive-Dose Compared With Moderate-Dose Statin Therapy
A Meta-analysis
JAMA. 2011;305(24):2556-2564
NUEVA DIABETES
NUEVOS EVENTOS
CARDIOVASCULARES
2/1000
NNH
498
6.5/1000
NNT
155
BENEFICIO
3 : 1
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Original Article Long-Term Effects of Intensive Glucose Lowering
on Cardiovascular Outcomes
The ACCORD Study Group
N Engl J Med Volume 364(9):818-828
March 3, 2011
Study Overview
• In the ACCORD trial, a mean of 3.7 years of intensive glucose lowering increased mortality and reduced nonfatal myocardial infarctions after 5 years of follow-up.
• The therapy cannot be recommended for high-risk patients with advanced type 2 diabetes.
Kaplan–Meier Curves for the Primary Outcome and Death from Any Cause.
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2011;364:818-828
Gracias por su atención
Tratamiento antiplaquetario en la prevención de eventos CV en pacientes de alto riesgo
Antithrombotic Trialists' Collaboration
-
BMJ 2002;324:71
POPADAD: aspirin and antioxidants in diabetes & asymptomatic peripheral arterial disease
BMJ 2008;337:a1840 doi:10.1136/bmj.a1840
ECC. Año Nº DM (%) Dosis AAS Tº
seguimiento Significación
en VP Significación en alguna V
BMD. 1988 101 (2%) 500 mg/24h 5,6 NO
PHS.1989 523 (2%) 325 mg/48h 5 NO IAM
TPT.1998 68 (1%) 75 mg/24h 6,7 NO
HOT.1998 1501 (8%) 75 mg/24h 3,8 NO
PPP.2003 1031 (22%) 100 mg/24h 3,7 NO
WHS.2005 1027 (3%) 100 mg/48h 10,1 NO Ictus
AAA.2010 88 (3%) 100 mg/24h 8,2 NO
Diabéticos en ECC de AAS en P Primaria
ECC. Año Nº DM (%) Dosis AAS Tº
seguimiento Significación
en VP Significación en alguna V
JPAD. 2008 2539 (100%) 81-100 mg/24h
4,4 NO VP en > 65 a Muerte CV
POPADAD.2008 1276 (100%) 100 mg/24h 6,7 NO NO
ETDRS (*). 1992
3711 (100%) 49% ECV
previa 325mg/12h 5 NO IAM
ECC de AAS en P Primaria en Diabéticos
(*) ¿Prevención primaria?
Autor Eventos CV IAM Ictus Muerte CV Muerte
ATT 2009 0,88 (0,67-1,15) 0,88 (0,67-1,15) 0,81 (0,51-1,30) - -
De Berardis 2009 0,90 (0,81-1,00) 0,86 (0,61-1,21 0,83 (0,72-1,23) 0,94 (0,72-1,23) 0,93 (0,82-1,05)
Zhang 2010 0,92 (0,83-1,02) 0,85 (0,65-1,11) 0,83 (0,63-1,10) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06)
Pignone 2010 - 0,91 (0,79-1,05) 0,90 (0,71-1,13) - -
Younis 2010 0,90 (0,78-1,05) 0,95 (0,76-1,18) 0,75 (0,55-1,02) - 0,96 (0,78-1,18)
Stavrakis 2011 0,89 (0,70-1,13) 0,83 (0,40-1,72) 0,70 (0,44-1,11) 0,99 (0,62-1,60) 0,99 (0,82-1,20)
Simpson 2011 - 1,06 (0,75-1,51) 0,98 (0,71-1,35) 0,98 (0,63-1,53) 1,01 (0,85-1,19)
Butalia 2011 0,91 (0,82-1,00) 0,85 (0,66-1,10) 0,84 (0,64-1,11) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06)
Los metanálisis no demuestran que AAS provoque reducciones significativas de eventos cv en prevención primaria en DM
Autor Eventos CV IAM Ictus Muerte CV Muerte
ATT 2009 0,88 (0,67-1,15) 0,88 (0,67-1,15) 0,81 (0,51-1,30) - -
De Berardis 2009 0,90 (0,81-1,00) 0,86 (0,61-1,21 0,83 (0,72-1,23) 0,94 (0,72-1,23) 0,93 (0,82-1,05)
Zhang 2010 0,92 (0,83-1,02) 0,85 (0,65-1,11) 0,83 (0,63-1,10) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06)
Pignone 2010 - 0,91 (0,79-1,05) 0,90 (0,71-1,13) - -
Younis 2010 0,90 (0,78-1,05) 0,95 (0,76-1,18) 0,75 (0,55-1,02) - 0,96 (0,78-1,18)
Stavrakis 2011 0,89 (0,70-1,13) 0,83 (0,40-1,72) 0,70 (0,44-1,11) 0,99 (0,62-1,60) 0,99 (0,82-1,20)
Simpson 2011 - 1,06 (0,75-1,51) 0,98 (0,71-1,35) 0,98 (0,63-1,53) 1,01 (0,85-1,19)
Butalia 2011 0,91 (0,82-1,00) 0,85 (0,66-1,10) 0,84 (0,64-1,11) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06)
Metanálisis de AAS en P primaria en DM: No eficacia demostrada
1. El AAS reduce el riesgo relativo de tener ECV de forma
significativa, pero en individuos sin muy alto riesgo (como son
los de prevención primaria) este efecto es fácilmente
contrarrestado por el exceso de hemorragias.
2. NO ESTÁ JUSTIFICADO EL USO RUTINARIO DE
ANTIAGREGANTES EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ECV.
3. SE PUEDE CONSIDERAR EN INDIVIDUOS DE MUY ALTO RIESGO
CV (PERO NO EN DIABÉTICOS) SIN RIESGO ALTO DE
SANGRADOS, EN UNA DECISIÓN COMPARTIDA CON EL
PACIENTE.
Antiagregantes en prevención primaria
3711 DM1/2 con retinopatía
325 mg AAS /12 horas
RECOMENDACIÓN:
bajas dosis de AAS para la prevención en adultos con DM sin enfermedad CV
¿ ?
Aspirina en bajas dosis en prevención primaria
en pacientes con DM 2. PPP trial.
Diabetes Care 2003; 26: 3264 - 72
Probabilidad de permanecer sin presentar muerte cv, IAM o ictus
AAS, no DM
No AAS, no DM
AAS, DM
No AAS, DM
Aspirina en bajas dosis en prevención primaria
en pacientes con DM 2. PPP trial.
Diabetes Care 2003; 26: 3264 - 72
Aspirina en bajas dosis en prevención primaria
en pacientes con DM y EAP asintomática.
POPADAD trial.
BMJ 2008;337:a1840, doi: 10.1136/bmj.a1840
1276 pacientes (DM1 ó DM2)
≥ 40 años (media 60)
ITB ≤ 0.99
Sin enfermedad cardiovascular
6.7 años de seguimiento
AAS 100 mg/día y/o antioxidante frente a placebo
Aspirina en bajas dosis en prevención primaria
en pacientes con DM y EAP asintomática.
POPADAD trial.
BMJ 2008;337:a1840, doi: 10.1136/bmj.a1840
Aspirina en bajas dosis en prevención primaria
en pacientes con DM y EAP asintomática.
POPADAD trial.
BMJ 2008;337:a1840, doi: 10.1136/bmj.a1840
HR: 0,98; p:0,86
HR: 1,23; p:0,36
Aspirina en bajas dosis en prevención primaria
en pacientes con DM y EAP asintomática.
POPADAD trial.
BMJ 2008;337:a1840, doi: 10.1136/bmj.a1840
Mortalidad total
Aspirina en bajas dosis en prevención primaria
en pacientes con DM 2. JPAD trial.
JAMA 2008; 300: 2134-41
2539 pacientes DM2
30-85 años (media 65)
Sin enfermedad cardiovascular
4.37 años de seguimiento
AAS 81 ó 100 mg/día frente a placebo
Aspirina en bajas dosis en prevención primaria
en pacientes con DM 2. JPAD trial.
JAMA 2008; 300: 2134-41
Aspirina en bajas dosis en prevención primaria
en pacientes con DM 2. JPAD trial.
JAMA 2008; 300: 2134-41
Aspirina en bajas dosis en prevención primaria
en pacientes con DM 2. JPAD trial.
JAMA 2008; 300: 2134-41
Cuzick J. Annals of Oncology 2014