HOSPITAL REGIONAL
MANUELA BELTRAN
SOCORRO
ELABORÓ: Ing. Angélica María Rueda Jiménez-Asesora de
Calidad
Dr. Fernando Villarreal Amaya
Gerente
BIENVENIDOS
| ESTANDAR DE DIRECCIONAMIENTO
POLITICA DE CLIENTES Y PROVEEDORES
Resolución Nº 289 23 de Noviembre de 2009
DEFINICIÓN DEL RESPONSABLE DE LA PLANEACION DE LA E.S.E
Gerente-Fernando Villarreal Amaya
CAPACITACIÓN AL PERSONAL EN PLANEACIÓN ESTRATEGICA
PLANES OPERATIVOS POR UNIDAD FUNCIONAL
Procesos Misionales, Procesos Estratégicos, Procesos de Apoyo. (Octubre 12 de 2010)
ESTRATEGIAS PARA LA INDUCCIÓN Y REINDUCCIÓN DE LA PLATAFORMA ESTRATEGICA
CAPACITACIÓN A LA JUNTA DIRECTIVA
Costos, Plan de Gestión, Presupuesto, Sistema Obligatorio de Garantía de la calidad ….entre otros
GESTION GERENCIAL
HOSPITALIZACIÓN
APOYO TERAPEUTICO Y DIAGNOSTICO
SALUD PÚBLICA
URGENCIAS
GESTIÓN FINANCIERA
GESTIÓN RECURSOS FISICOS
GESTIÓN REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
GESTIÓN ATENCIÓN DEL USUARIO
GESTIÓN TALENTO HUMANO
GESTIÓN TECNOLOGÍA E INFORMACIÓN
GESTIÓN COMPRAS
CIRUGIA
GESTIÓN CONTROL INTERNO GESTIÓN CALIDAD
SERVICIOS AMBULATORIOS
IPS INTEGRADAS EN RED
GESTIÓN JURIDICA
ESTANDAR DE GERENCIA
• Definición de la estructura documental, actualización de los documentos existentes y la elaboración de aquellos que hagan falta. • Nuevo Portafolio de servicios
NUEVA ESTRUCTURA DOCUMENTAL
Procesos, Procedimientos, Instructivos, Indicadores (programa en Excel para la semaforización de indicadores; Actualización de Guías Médicas Basadas en la Evidencia (En proceso).
COMITÉ TECNICO DE GERENCIA Se realiza semanalmente donde se tocan temas de mejoramiento de procesos con el fin de prestar una atención en salud adecuada para nuestros usuarios.
COMITÉ AMPLIADO DE PLANEACIÓN ESTRATEGICA
Se realiza anualmente en el mes de octubre con el fin de formular los planes operativos anuales por por proceso.
REUNION CON USUARIOS Se realiza trimestralmente, es un espacio en el cual los usuarios tienen la oportunidad de dar su punto de vista acerca de los servicios del hospital
PRIORIZACIÓN DE PACIENTES EN FILAS
Se prioriza mujer en estado de embarazo, personas con discapacidad, Adulto mayor (62 años en adelante), Niños menores de un año.
ESTANDAR DE GERENCIA
ACTUALIZACIÓN DEL PORTAFOLIO
DE SERVICIOS EN EL REGISTRO
ESPECIAL DE PRESTADORES DE SALUD
ESTANDAR CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO
PERFIL EPIDEMIOLOGICO POR SERVICIO
Enero Junio de 2010
RESULTADO AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA POR MEDIO DE UNA LISTA DE CHEQUEO
INDICADOR CRITERIOS ADMINISTRATIVOS
92,1%(Mejoro el diligenciamiento en cuanto
a nombre y documento del paciente)
INDICADOR CRITERIOS CLINICOS
95%(Fue positivo en el diligenciamiento de fondo
y de forma, sin embargo se siguen encontrando registro
de siglas y letra ilegible.
CAPACITACIÓN Seguridad del paciente, Tecnovigilancia, Farmacovigilancia
ESTANDAR CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO
DISEÑO Y ENTREGA DE FOLLETOS A PACIENTES
Recomendaciones y Cuidados en Casa por tipo de patología
PROTOCOLO DE VERIFICACIÓN DE ENTENDIMIENTO DE LA INFORMACION BRINDADA AL PACIENTE Y/O SU FAMILIA
PROTOCOLO DE ACOGIDA DEL PACIENTE A LA INSTITUCIÓN
MANUAL DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE(MANILLAS DE COLORES CON EL FIN DE PREVENIR EVENTOS ADVERSOS)
PROTOCOLO DE CAPACITACION EN EL MANEJO DE BARANDAS Y RIESGO DE CAIDA AL PACIENTE YO SU FAMILIA
ESTANDAR CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO
PROGRAMA DE EDUCACIÓN MEDICA
CONTINUADA
Con el fin de Actualizar las Guías de Práctica Clínica Basadas en la evidencia. (En proceso)
ESTANDAR CLIENTE ASISTENCIAL AMBULATORIO
PERFIL EPIDEMIOLOGICO POR SERVICIO
Urgencias, Consulta Externa.
FOLLETOS DE INFORMACIÓN DE
PREPARACIÓN QUIRURGICA
FOLLETOS DE INFORMACION DE
CUIDADOS POSTQUIRURGICOS
PROCEDIMIENTO DE REGISTRO EN LA HISTORIA CLINICA DE LOS EXAMENES DIAGNOSTICOS
ESTANDAR DE IMAGENOLOGIA
RUTA DEL PACIENTE Y PREPARACION DEL PACIENTES PARA EXAMENES
RADIOLOGICOS
ACTUALIZACION DE LOS PROTOCOLOS DE IMAGENOLOGIA
IMPLEMENTACIÓN DEL FORMATO DE ENTREGA DE RESULTADOS
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN PACIENTE EN IMAGENOLOGIA
ESTANDAR DE LABORATORIO CLINICO
RUTA DEL PACIENTE Y PREPARACION DEL PACIENTES PARA EXAMENES DE
LABORATORIO CLINICO
IDENTIFICACION Y EVALUACIÓN DE LOS CRITERIOS MINIMOS PARA LA SOLICITUD
DE LOS EXAMENES DIAGNOSTICOS
Se definieron los criterios mínimos: Diagnostico, Nombre y apellido del
paciente, Identificación del paciente, firma y registro profesional del medico, entre
otros……
IDENTIFICACION Y EVALUACIÓN DE LOS CRITERIOS MINIMOS PARA LA ENTREGA
DE RESULTADOS
Se definieron los criterios mínimos: Nombre y Apellido del paciente, Firma y
Registro profesional del Bacteriólogo, Entre otros….
EN PROCESO DE ACTUALIZACIÓN DE MANUALES DEL SERVICIO
IMPLEMENTACIÓN DE BARRERAS DE SEGURIDAD Y CAPACITACIÓN EN TOMA DE MUESTRAS
ESTANDAR SEGURIDAD DEL PACIENTE
POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (Resolución 242 de 09 Octubre de 2009)
La E.S.E. Hospital Regional Manuela Beltrán de socorro se compromete a brindar, generar, y mantener un entorno seguro y disponer de recursos para la identificación, prevención y minimización de riesgos, a través de la implementación de programas de vigilancia epidemiológica, cultura de limpieza y desinfección, rondas de seguridad, capacitación continua al personal asistencial y administrativo, mantenimiento de equipos e instalaciones, vigilancia farmacológica, seguimiento de los eventos adversos, que brinden seguridad al paciente y su familia.
| ESTANDAR DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
BARANDAS CAMAS Y CAMILLAS
APLICACIÓN DE LISTAS DE CHEQUEO EN LAS DIFERENTES
UNIDADES FUNCIONALES
PROTOCOLO MARCACIÓN SITIO QUIRURGICO
RONDAS DE SEGURIDAD
CAPSULAS DE SEGURIDAD EN LOS SERVICIOS
| ESTANDAR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
PROCEDIMIENTO DOCUMENTADO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS-FORMATO
REALIZACION DE ENCUESTAS SOBRE LA SEGURIDAD DE PACIENTE
COMITÉ SEGURIDAD DEL PACIENTE
VERIFICACION DEL NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE CON TABLERO
ACRILICO EN CADA CAMA
MANUAL DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
CON EL FIN DE PREVENIR EVENTOS ADVERSOS
SEMAFORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PRÓXIMOS A VENCERSE (FARMACIA, PISOS)
ESTANDAR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
PERIODO EVENTOS ADVERSOS
REPORTADOS
No. TOTAL DE EVENTOS
ADVERSOS REPORTADOS Y GESTIONADOS
PORCENTAJE DE EVENTOS ADVERSOS REPORTADOS Y
GESTIONADOS
PRIMER SEMESTRE 2009
3 3 100%
SEGUNDO SEMESTRE 2009
28 28 100%
PRIMER SEMESTRE 2010
26
26 100%
SEGUNDO SEMESTRE 2010
20 20 100%
TOTAL 77 77
EVENTOS ADVERSO REPORTADOS Y GESTIONADOS EN EL SEGUNDO SEMESTRE DE 2009 VS REPORTADOS EN EL SEGUNDO
SEMESTRE 2010
| ESTANDAR DE DERECHOS Y DEBERES
DEL PACIENTE
POLITICA DE HUMANIZACIÓN EN SALUD
La E.S.E Hospital Manuela Beltrán del socorro, se compromete a brindar una atención hacia el servicio integral del usuario y su familia, ofreciendo una asistencia con calidez humana, que responda a sus necesidades y expectativas físicas, sociales y espirituales. La interacción de nuestro personal de salud y el usuario se basa en el trato amable, personalizado y de respeto hacia la confidencialidad y dignidad del paciente, basados en los deberes y derechos de los pacientes.
TALLERES HUMANIZACIÓN EN SALUD
DECLARACIÓN Y SOCIALIZACION DEBERES Y DERECHOS DEL
PACIENTE
RONDAS DE SUPERVISION EN CADA UNO DE LOS PISOS
VIDEOS INSTITUCIONALES Y LOS DEL PROGRAMA PASO TV
INCLUSION EN LAS ENCUESTAS DE SATISFACCION PREGUNTAS
DE DEBERES Y DERECHOS
ESTANDAR DE DEBERES Y DERECHOS DEL PACIENTE
PORCENTAJE DE SATISFACCIÓN AL USUARIO
PORCENTAJE DE SATISFACCIÓN AL USUARIO
SEGUNDO SEMESTRE 2009
TOTAL DE USUARIOS SATISFECHOS 395
TOTAL DE ENCUESTAS 467
PORCENTAJE DE SATISFACCION 84,58%
PRIMER SEMESTRE DE 2010
TOTAL DE USUARIOS SATISFECHOS 2287
TOTAL DE ENCUESTAS 2525
PORCENTAJE DE SATISFACCION 90.57%
SEGUNDO SEMESTRE DE 2010
TOTAL DE USUARIOS SATISFECHOS 1453
TOTAL DE ENCUESTAS 1579
PORCENTAJE DE SATISFACCION 92,02%
INCREMENTO DE LA SATISFACCION AL USUARIO
84,58%
90,57%
92,02%
80,00%
82,00%
84,00%
86,00%
88,00%
90,00%
92,00%
94,00%
2do. Semestre 2009 1er. Semestre 2010 2do. Semestre 2010
Series1
| ESTANDAR DE AMBIENTE FISICO
SOFTWARE PARA LAS NECESIDADES DE MANTENIMIENTO
“STORE”
PLAN ANUAL DE COMITÉ DE INFECCIONES (Lavado de Manos, Comité de Infecciones mensuales,
Capacitación en Venopunción y Técnica Aséptica entre otros…)
PROTOCOLO DE LOCALIZACIÓN DEL PACIENTE EXTRAVIADO
PLAN DE EMERGENCIAS INSTITUCIONAL-SIMULACRO DE EMERGENCIAS 5 DE NOVIEMBRE DE 2010
CAPACITACION EN LOS SERVICIOS EN EL MANEJO ADECUADO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
PROTOCOLO DE TRANSFUSION SANGUINEA
GUIA DE TECNOVIGILANCIA Y FARMACOVIGILANCIA
| ESTANDAR DE AMBIENTE FISICO
ALERTAS VISUALES PARA MEDICAMENTOS PARECIDOS
PICTOGRAMAS PARA LA DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS
CAPACITACIÓN EN LOS CORRECTOS DE ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS EN LOS SERVICIOS
| ESTANDAR DE IPS INTEGRADAS EN
RED
PORTAFOLIO DE SERVICIOS PARA LOS NODOS “HATO Y
PALMAS”
Consulta Médica General, Odontología General, Promoción y Prevención, Vacunación, Urgencias
Primer Nivel
PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA NODO HATO
Se Actualizó y documento el procedimiento de referencia y Contrarreferenica
AUDITORIA AL NODO HATO Realizada por la Enfermera Jefe Dalva Vargas, Enfermera Jefe Gladys Acero, Ing. Angélica Rueda,
Cooperativas
ESTANDAR DE RECURSO HUMANO
“La Empresa Social de Estado Hospital Regional Manuela Beltrán del Socorro, Santander prestadora de servicios de I, II y III nivel de complejidad, brinda servicios de protección específica, demanda inducida, detección temprana, diagnostico tratamiento y rehabilitación con calidad, oportunidad responsabilidad acorde a las necesidades de la población, con talento humano calificado”.
NUEVA MISIÓN
“Ser en el 2013 líder en la prestación de servicios integrales de salud de baja, mediana y alta complejidad a nivel departamental en el marco general de la Seguridad Social en Salud, fundamentado en un talento humano calificado, solidez financiera y tecnología de punta, buscando el desarrollo y bienestar del cliente interno y externo basados en el apoyo mutuo para lograr un mejor servicio”.
ESTANDAR DE RECURSO HUMANO
NUEVA VISIÓN
ESTANDAR DE RECURSO HUMANO
ENCUESTA DE NECESIDADES DE CAPACITACIÓN Y DE BIENESTAR
APLICADAS EN EL MES DE NOVIEMBRE
SE A FORMULAR PLAN DE BIENESTAR 2010-2011
PLAN DE CAPACITACIÓN (2010-2011)
MANUAL DE COMPETENCIAS
MANUAL DE INDUCCION Y REINDUCCION(SE PROPUSO REALIZARLO POR PROCESO)
ESTANDAR GESTIÓN DE LA TECNOLOGIA
POLITICA DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGIA (Resolución 287 de 23 de Noviembre de 2009)
“La E.S.E Hospital Manuela Beltrán del socorro, se compromete a garantizar el acceso y uso de recursos tecnológicos y de dispositivos Biomédicos que permitan el funcionamiento, mejoramiento continuo y atención segura de nuestros pacientes: Identificando las necesidades tecnológicas, evaluando las alternativas disponibles en el mercado y seleccionando la mejor opción para su adquisición, garantizando que en esta se incluyan los manuales del equipo para el usuario en lenguaje español. •Implementando acciones preventivas y correctivas que permitan la medición y seguimiento del plan de mantenimiento. •Fomentando la cultura del reporte de incidentes relacionados con dispositivos biomédicos para su análisis y renovación de tecnología cuando sea necesario. Identificando los procesos críticos de atención, definiendo los posibles eventos adversos, asegurando y socializando los planes de contingencia. •Seleccionando personal capacitado para el manejo responsable de la tecnología e implementando programas de capacitación continua en el manejo de dispositivos biomédicos en las diferentes unidades funcionales …………
ESTANDAR GESTIÓN DE LA TECNOLOGIA
SOCIALIZACIÓN DE
POLITICA DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGIA
REALIZACION DE PRUEBAS DE SEGURIDAD
ANTES DE LA INCORPORACIÓN DE NUEVA TECNOLOGIA
| ESTANDAR DE GESTIÓN DE LA
INFORMACIÓN
Procedimiento recepción e implementación de bases de datos de usuarios.
Procedimiento realización mantenimiento preventivo y correctivo equipos de informática.
Procedimiento instalación y baja de equipos de informática.
Procedimiento elaboración copias de seguridad y documentos de comunicación.
Procedimiento identificación de las necesidades de información de las unidades funcionales.
Software “GISOFT”, “SPARK”, “STORE” para las necesidades de información de la E.S.E
| ESTANDAR DE MEJORAMIENTO
CONTINUO
ADOPCIÓN DEL FORMATO DE PLANES DE MEJORAMIENTO PROPUESTO POR EL MINISTERIO
FORMULACIÓN DE PLANES DE MEJORAMIENTO SEGÚN RUTA CRITICA
SOCIALIZACIÓN DE LOS PLANES DE MEJORAMIENTO POR GRUPO DE ESTANDARES
| PLAN DE MEDIOS
CONCURSO EN LA E.S.E DEL LOGO DE ACREDITACIÓN
VALLAS INSTITUCIONALES
PAGINA WEB www.hospitalmanuelabeltran.gov.co
INTRANET “GISOFT” “SPARK”
CARTELERAS INSTITUCIONALES En todos los servicios de la E.S.E
PROGRAMA DE TV “SALUD HMB”
| INSTRUCTIVOS INSTITUCIONALES
INSTRUCTIVO DE VERIFICACIÓN DEL ENTENDIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES DADAS POR EL PROFESIONAL AL PACIENTE Y SU FAMILIA
INSTRUCTIVO DE ACOGIDA AL PACIENTE Y/O SU FAMILIA A LA INSTITUCIÓN.
MANUAL DE IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES.
INSTRUCTIVO PARA LA CAPACITACIÓN EN EL MANEJO DE BARANDAS
FORMATO DE EVALUACIÓN DE RIESGO DE CAIDA.
INDICACIONES ESPECIALES AL FAMILIAR DEL PACIENTE CON RIESGO DE CAIDA
AUTOEVALUACIÓN SEGÚN ESTANDARES DE ACREDITACIÓN ENERO DE 2010
Primera Segunda
ABRIL DE
2009
ENERO DE
2010
Hospitalarios 1,06 2,27 1,22 54%
Ambulatorios 1,32 1,95 0,63 32%
Laboratorio Clínico 1,06 1,75 0,69 39%
Imagenología 1,00 1,80 0,80 44%
Habilitación y rehabilitación
Direccionamiento 1,00 2,7 1,72 63%
Gerencia 1,00 2,6 1,59 61%
Gerencia del Recurso Humano 1,02 2,7 1,66 62%
Gerencia del Ambiente Físico 1,00 2,3 1,33 57%
Gerencia de la Información 1,50 2,5 1,03 41%
Gestión de la tecnología 1,00 1,9 0,92 48%
Sedes Integradas en red 1,00 1,2 0,16 14%
* Calificación de 1 a 5 1,09 2,2 1,07 50%
ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
APOYO
GRUPO DE ESTÁNDARES
Incremento Incremento
%
AUTOEVALUACIÓN SEGÚN ESTANDARES DE ACREDITACIÓN
PARA LA TERCERA SEMANA DE MARZO SE TIENE PROYECTADO LA AUTOEVALUACIÓN DEL
SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN Y FORMULAR LOS PLANES DE MEJORAMIENTO
VIGENCIA 2011. SE ESTA TRABAJANDO ACTUALMENTE EN REQUERIMIENTOS PENDIENTES DEL SISTEMA ÚNICO DE
HABILITACIÓN
| MODELO ESTANDAR DE CONTROL
INTERNO
COMPONENTE AVANCE
AMBIENTE DE CONTROL (Acuerdos, Protocolos éticos, desarrollo del talento humano)
100%
DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO(Modelo de Operación por procesos, Estructura Organizacional)
100%
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO (Contexto Estratégico, Mapa de Riesgos, Políticas de Administración del Riesgo9
100%
ACTIVIDADES DE CONTROL (Procedimientos, Indicadores,)
60%
INFORMACIÓN 97,56%
| MODELO ESTANDAR DE CONTROL
INTERNO
COMPONENTE AVANCE
COMUNICACIÓN PÚBLICA ( Comunicación Organizacional, Comunicación Informativa, Medios de Comunicación)
100%
EVALUACIÓN INDEPENDIENTE (Sistema de Control Interno, Auditoria Interna)
100%
PLANES DE MEJORAMIENTO (Por Proceso, e Individual)
98,33%
TOTAL 92,68%
| COMPARACIÓN AVANCE MODELO
ESTANDAR DE CONTROL INTERNO VIGENCIA 2009-2010
67,25%
92,68%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
VIGENCIA 2009 VIGENCIA 2010