Síndrome Febril Inespecífico y Fiebres Hemorrágicas Zoonosis FJ Muñiz
Dr Jorge Correa Medico Infectologo División B- Sala 10
HIFJM
Que es el Síndrome Febril Inespecífico?
• Es la forma de inicio (pródromos) de enfermedades autolimitadas
• Estas enfermedades son no supurativas, no granulomatosas y sin tendencia a la cronicidad
• Evolución muy definida y polar: restitución ad integrum o mortalidad
• Presentan un curso bifásico (concepto patogénico y clínico)
• Responden a un espectro etiológico muy amplio
Zoonosis FJ Muñiz
• Bacteriemia
• Viremia
• Parasitemia
IgM IgG
FASE PRODRÓMICA
(síndrome febril agudo)
FASE DE ESTADO
Día 7
Síndrome Febril Inespecífico: patogenia, fisiopatología y
clínica
Zoonosis FJ Muñiz
FIEBRE SIN FOCO
MIALGIAS, artralgias
CEFALEA
DOLOR ABDOMINAL
VÓMITOS, DIARREA
TROMBOPENIA
HEMORRAGIAS
EXTRAV. PLASMÁTICA
FALLA MULTIORGÁNICA
Respuesta inflamatoria
inespecífica: VASCULITIS
Complejos inmunes
Toxinas (Bacterias)
Citotoxicidad, etc.
Virales:
Bacterianos: Leptospira sp., Rickettsia sp. Chlamydia psittaci.
Protozooarios: Plasmodium sp.
ENFERMEDADES DE PRESENTACIÓN AGUDA: Síndromes Febriles Inespecifico (SFI) y Fiebres Hemorrágicas
Mecanismos de transmisión:
Picaduras de Insectos.
Contacto con garrapatas.
Contacto con orina de roedores.
Contacto con aves
• Flavivirus (Dengue, Zika, Fiebre Amarilla, ESL, EON, EJ)
• Alfavirus (Chikungunya, Mayaro, Sindbis, Ross River,
O` nyong- nyong)
• Arenavirus (CML, Lassa, Fiebres hemorrágicas sudamericanas)
• Bunyavirus (Hantavirus, Nairovirus, Phlebovirus, Bunyavirus)
Agentes Infecciosos:
Zoonosis. FJ Muñiz
Leptospira biflexa
Leptospira interrogans
ballum, canicola, gripotyphosa, hardjo,
hebdomadis, icterohaemorrhagiae, pomona,
pyrogenes, tarassovi, wolffi
LEPTOSPIROSIS
Formas de transmisión de la leptospirosis
Zoonosis. FJ Muñiz
Reservorios Medio
Ambiente Animal
susceptible Orina
LEPTOSPIROSIS- Epidemiologia
0
100
200
300
400
500
600
700
800
1999 2001 2003 2005 2007 2009
Casos 2003: Santa Fe con 1800 casos probables y 500 confirmados. No letalidad (Sd. Weil) 2007: Entre Ríos con 700 casos probables con letalidad desconocida 2010: Menor cantidad de casos pero mayor letalidad. 15 Muertes por Hemorragia pulmonar.
Zoonosis H.Infecciosas F.J.Muñiz
Leptospirosis: hallazgos clínicos en fase de
estado. Período 2007-2009
Zoonosis FJ Muñiz
Neumonía aguda de la comunidad y hemorragia pulmonar por leptospirosis en el Área Metropolitana Buenos Aires (Seijo A, Romer Y, San Juan J y col. Medicina (Buenos Aires) 2011; 71: 127-34
Síntomas n %
Neumonía:
Ictericia
Meningitis
Ictericia y neumonía
Ictericia y meningitis:
Insuficiencia renal grave
Insuficiencia renal e ictericia
Trombopenia (*)
Letalidad global:
Letalidad por hemorragia pulmonar
20/31
10/31
7/31
7/20
1/7
5/31
5/5
9/20
2/31
1/31
64
30
22
35
14
16
100
45
6.4
3,2
Zoonosis H.Infecciosas F.J.Muñiz
Leptospirosis Clinica
1. Neumonía leve
2. Neumonía grave
3. Hemorragia
pulmonar
Asociada a síndrome de Weil leve
Asociada a síndrome de Weil grave
(ictericia intensa, hemorragias, necrosis
tubular aguda, trombocitopenia)
Hemorragia alveolar diseminada
(en ausencia de: ictericia, hemorragias,
insuficiencia renal o trombocitopenia)
Neumonía aguda de la comunidad y hemorragia pulmonar por leptospirosis en el Área Metropolitana Buenos Aires (Seijo A, Romer Y, San Juan J y col. Medicina (Buenos Aires) 2011; 71: 127-34
infiltrados basales bilaterales con afección alveolar en una neumonía grave por leptospirosis.
Radiografía de una hemorragia pulmonar por leptospirosis con afectación alveolar
bilateral.
Hemorragia pulmonar
Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
Aspectos clínicos de las infecciones por Arbovirus
Zoonosis FJ Muñiz
Vector Enfermedad
Dengue Aedes aegypti Fiebre dengue
Dengue grave
Fiebre amarilla Aedes aegypti
Aedes albopictus (?)
Haemagogus sp (?)
Sabethes sp (?)
Fiebre indiferenciada
Enfermedad sistémica
Encefalitis de
San Luis
Culex quinquefasciatus
Culex pipiens pipiens (?)
Fiebre indiferenciada
Meningoencefalitis
Encefalitis del
Oeste del Nilo
Culex sp (?) Fiebre indiferenciada
Meningoencefalitis
Zika Virus Aedes aegypti
Aedes albopictus
Fiebre indiferenciada
Neuropatías
Sd. Congénito
Flavivirus circulantes en Latinoamérica y Argentina
Complejos patogénicos de los flavivirus
• Infección sin enfermedad asociada
• Formas febriles indiferenciadas
Falla multiorgánica
por viscerotropismo
Fiebre amarilla
Enfermedad neurológica San Luis, Zika, Oeste del Nilo
Alteraciones de la microvasculatura
(y agresión primaria hepatocelular y del SNC )
Dengue
Zoonosis. FJ Muñiz
Síndrome Congénito Virus Zika
Aedes aegypti y Aedes albopictus
Zoonosis, FJ Muñiz
Vectores del Dengue-Zika- ChikV
Distribución conocida de A aegypti y
A albopictus en Argentina
“Línea de Del Ponte”
Zoonosis, FJ Muñiz
Condiciones favorables para el desarrollo de Enfermedades Transmitidas por Mosquitos (ETM)
Aumento de Oferta Viral: Dengue, Chikungunya y Zika (hasta el momento), dada por los casos de pacientes virémicos provenientes de zonas en brotes otros países, generalmente limítrofes.
Aumento del flujo de viajeros, fundamentalmente con motivo de la época vacacional de verano, que se dirigen desde y hacia zonas con circulación viral en el país y en los países limítrofes.
Presencia del vector, distribuido en distintas localidades de provincias del NOA, NEA , cuyo y centro del país y con zonas de alta infestación.
Aumento de la temperatura, precipitaciones e inundaciones como consecuencia del fenómeno El Niño;
Falta de control de las epizootias causadas en primates no humanos producidas en zonas selváticas.
Enfermedad de la microvasculatura
Dengue
Zoonosis FJ Muñiz
Epidemiologia Mundial DENV Endémico en mas de 100 países: América, Sudeste Asiático, Costa Pacífica, África, Este Mediterráneo.
Etapas Clínicas, Virológicas y Biomarcadores
Días de Enfermedad Temperatura (Tº Celsius) Signos Clínicos Laboratorio Clínico Serología y Virología Etapas de Enfermedad
Febril, Crítica, Recuperación
Signos de
Alarma (OMS- 2009)
Dengue con signos de alarma (uno o más de los siguientes)
*Dolor abdominal intenso y continuo
*Vómitos persistentes
*Derrame seroso (ascitis, derrame pleural o pericárdico) detectado por clínica,
laboratorio (Hipoalbuminemia) o imágenes (Ecografía de pleura, de abdomen,
radiografía de tórax)
*Sangrado de mucosas
*Somnolencia o irritabilidad
*Hepatomegalia (> 2cm)
*laboratorio: incremento brusco del hematocrito concomitante con disminución
rápida del recuento de plaquetas
DENGUE: CLASIFICACION
Con/sin comorbilidades y/o riesgo social
Comorbilidades: Embarazo, menores de 3 meses, adultos mayores (70 años y más), obesidad, diabetes mellitus, cardiopatías, otras condiciones clínicas (hemoglobinopatías, etc.) Riesgo social: vivir solo, difícil acceso al hospital, pobreza extrema, otros.
Zoonosis FJ Muñiz
Etapa CRITICA
DENV: Hallazgos Clínicos y Bioquímicos
Seijo y cols.
DENV: Imágenes
Hallazgos Ecográficos:
1. Engrosamiento de la pared vesicular (asimétrico) con liquido pericolecístico 2. Derrame pleural. 3. Hepato-esplenomegalia. 4. Ascitis. 5. Derrame pericardico
ZOONOSIS HIFJM
DENV: Diagnóstico
Etapa Febril: VIREMIA: Detección Viral NS1 (ELISA) Amplificación genómica (RT-PCR)
Etapa Crítica y Convalescencia: Respuesta Inmune IgM (ELISA- ELISA COMERCIAL- MAC ELISA) IgG: (ELISA) Infección secundaria?
CONFIRMATORIOS: 1) Aislamiento Viral 2) RT-PCR Casos con reacción cruzadas: Test de Neutralización
Enfermedad del sistema nervioso Virus San Luís y Oeste del Nilo
Zoonosis FJ Muñiz
ESL: FORMAS CLINICAS
Spisanti y cols. (N: 47)
Seijo y cols.
(N: 13)
TOTAL (%)
N: 60
Encefalitis/ Meningoenc.
36 6 70%
Meningitis 8 1 15%
Sd. Febril 2 6 13,3%
ESL: DIAGNOSTICO Laboratorio: Hallazgos inespecíficos LCR: Pleocitosis linfocitica,Hiperproteinorraquia leve Serología: IgM en LCR y suero Pruebas de neutralización (IgG) en Suero Cultivo celular (mosquito)
• 5 al 23%
• Con mayor impacto en adultos mayores a 50 años e inmunosuprimidos.
ESL: Letalidad
ESL: Tratamiento No hay drogas aprobadas hasta el momento para el
tratamiento especifico (FDA) Tratamiento Sintomático Control Vectorial Evitar picaduras (Uso de repelente y vestimenta
apropiada)
Encefalitis de San Luís Diagnósticos diferenciales
Zoonosis FJ Muñiz
Formas febril Dengue Leptospirosis
Otras causas de SFA
Meningitis pura Meningitis “aséptica” Leptospirosis
Meningitis bacteriana decapitada
Meningoencefalitis M tuberculosis C neoformans
HVS Oeste del Nilo
Enfermedad viscerotrópica Fiebre amarilla
Zoonosis FJ Muñiz
Zoonosis FJ Muñiz
Ciclo
selvático y
urbano de la
fiebre
amarilla Zoonosis FJ Muñiz
Zonas de riesgo para la
transmisión de fiebre amarilla Brasil 2016 y
casos diciembre 2016 al 15
febrero 2017
Riesgo de transmisión
Con transmisión esporádica
Sin riesgo
1236 casos (245
confirmados con
letalidad: 34%)
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ
Muñiz
2018
Por cada sintomático hay entre 5 a 20 infecciones inaparentes
Fiebre Amarilla
Zoonosis FJ Muñiz
Fase prodrómica (3-6 dias)
(Periodo de Infección-viremico)
Fiebre, cefalea, mialgias, dolor
lumbosacro, dolor abdominal,
náuseas y vómitos, hiperemia
conjuntival, bradicardia relativa,
quebrantamiento general.
Fase de Remisión (2-48hs)
Período de estado (3-8 dias)
(Perido de intoxicación)
Ictericia (necrosis
hepatocelular),
Nefropatía,
Hemorragias,
Manifestaciones neurológicas,
shock.
1. Replicación en ganglios linfáticos
locales
2. Vía sanguínea: macrófagos
3. Replican en distintos tejidos
4. Lesión hepatocelular
5. Hemorragias
6. IRA (prerrenal)
7. NTA + ALBUMINURIA
8. SIRS, DMO, SHOCK
Hígado,
Pulmón,
Riñón,
Gl. Suprarrenales
Medula ósea
Bazo
NECROSIS
MEDIOZONAL
Zoonosis. FJ Muñiz
OMS 1988 – UNICA VACUNA QUE
PUEDE EXIGIRSE EN VIAJES
INTERNACIONALES (Excepto Peregrinos
a la Meca)
Vacuna a virus atenuada cepa 17 d (1937) -
Cultivada en embrión de pollo
Eficacia >95 % a partir del 10º día -
Desde los 9 meses de edad
Contraindicada en: inmunodeprimidos, embarazadas,
en personas con afecciones del timo
Efectos adversos leves: dolor en sitio de
aplicación, cefalea, febrícula, decaimiento
Efectos Adversos Graves: Neurotrópicos y
Viscerotrópicos
Distribución Mundial
VACUNA ANTIAMARILICA
Zika Virus
SFA, Exantema maculo-papular, poliadenopatías, conjuntivitis no purulenta.
Polineuropatías: Guillain Barré Microcefalia Transmisión: Vectorial, vertical, sexual,
transfusiones. Febrero 2016: 50 países declararon transmisión
activa y es declarado emergencia en Salud Pública de Importancia Internacional
CHIKUNGUNYA
ZOONOSIS. HIFJM
Sd. Febril: 1 Semana de evolución Artralgias: simétricas: manos, pies (principalmente), rodillas, muñecas Tumefacción: tenosinovitis Rash: Maculo-papular y pruriginoso (2do- 5to día). (niños: vesiculas bullosas)
FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA
Zoonosis FJ Muñiz
1970 - 1974
1975 - 1979
1979 - 1984
Fiebres hemorrágicas
por arenavirus en
Latinoamérica
1958 - 1962
1963 - 1969
Zoonosis, FJ Muñiz
2007
Reservorio
Calomys laucha
Fiebre hemorrágica Argentina
Epidemiología
Zoonosis, FJ Muñiz
HOMBRE Excretas
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Neumonía grave de la comunidad
Síndrome cardiopulmonar por hantavirus y hemorragia
pulmonar por leptospirosis
Zoonosis FJ Muñiz
Lechiguanas HU 39694 Bermejo Orán Andes Maciel Pergamino Laguna Negra like
SCP H SCPH ? SCPH SCPH ? ? ?
Región Central y NEA Región Central Región NOA Región NOA Región Sur Región Central Región Central Región NOA
Zoonosis, FJ Muñiz
Cuatro Regiones epidemiológicas
Región NOA: Salta, Jujuy
Región NEA: Misiones
Región Centro: Bs As, Capital Federal, Santa Fe,
Entre Ríos.
Región Sur: Chubut, Río Negro, Neuquén y Santa
Cruz
Argentina 1996-2010: más de 1000 casos. Letalidad 16 %
SCPH en Argentina
Zoonosis, FJ Muñiz
Corredor Bs. As – La Plata: una de las zonas de mayor riesgo en el modelo periurbano del SPCH
Zoonosis FJ Muñiz
Neumonía bilateral de la comunidad precedida de fase prodrómica (leucocitosis y/o neutrofilia y/o
inmunocitos) y trombocitopenia = alta probabilidad de SPH
Material respiratorio
Hct VSG Hemograma
SCPH/DG Plasma Alto Normal Buscar
inmunocitos
Leptospirosis
(Hemorragia pulmonar)
Sangre Bajo Alta Leucocitosis
con neutrofilia
Cuadro diferencial entre SCPH /DG y Hemorragia pulmonar por leptospirosis
Zoonosis. FJ Muñiz
VASCULITIS Y EXANTEMAS RICKETTSIOSIS EN ARGENTINA
Zoonosis FJ Muñiz
A cajennense
A neumanni
A parvum
A. triste
Zoonosis FJ Muñiz
Rickettsia parkeri en el delta paranaense y en el SE provincia de
Buenos Aires
Romer Y, Seijo AC, Crudo F, Nicholson WL, Varela-Stockes A, Lash RR, Paddock CD.
Rickettsia parkeri rickettsiosis, Argentina. Emerg Infect Dis 2011; (17) 7: 1169-73.
Seijo AC, Picollo M, Nicholson WL, Paddock CD. Fiebre manchada por rickettsias en el Delta del
Paraná. Una enfermedad emergente. Medicina (Buenos Aires) 2007; 67:723-6
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis FJ Muñiz