DR. MARK COHEN TODDNEUMOLOGO-INTENSIVISTA
DIPLOMADO DE ASMALIGA DEL PULMON
2009
Proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual, diversas células y elementos celulares juegan un papel fundamental.
La inflamación crónica está asociada a una hiperreactividad bronquial aumentada ocasionando episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos y opresión torácica, principalmente por las noches o temprano en las mañanas.
Asociado a obstrucción variable de las vías aéreas que revierten espontáneamente o con tratamiento.
GINA 2006
Barbato A et al AJRCCM 2003
Inflamación y Remodelación
HRB y Obstrucción de Vía Aérea
Antes 10 minutos después de contacto con
alergéno
Prevalencia y Mortalidad del Asma
SourceSource: Masoli M et al. Allergy 2004: Masoli M et al. Allergy 2004
Qué porcentaje de niños en la Ciudad de Guatemala presentaron sibilancias en los últimos 12 meses en el estudio ISAAC del 2005?
1. 60%2. 42%3. 28%4. 15%
Qué porcentaje de niños en la Ciudad de Guatemala presentaron sibilancias en los últimos 12 meses en el estudio ISAAC del 2005?
1. 60%2. 42%3. 28%4. 15%
ISAACISAAC
DR. LUIS F. PEREZ-MARTINIDR. LUIS F. PEREZ-MARTINIInvestigador PrincipalInvestigador Principal
ASOCIACIÓN GUATEMALTECA DE NEUMOLOGÍA y TISIOLOGÍAASOCIACIÓN GUATEMALTECA DE NEUMOLOGÍA y TISIOLOGÍA
Estudio Internacional de Asma y Alergias en Estudio Internacional de Asma y Alergias en NiñosNiños
Efectuado por medio de cuestionario Efectuado por medio de cuestionario estandarizado a padres de niños de escuelas estandarizado a padres de niños de escuelas
públicas de la Ciudad de Guatemala, públicas de la Ciudad de Guatemala, septiembre a noviembre de 2005.septiembre a noviembre de 2005.
RESULTADOS ISAAC 2005RESULTADOS ISAAC 2005
Ciudad de GuatemalaCiudad de Guatemala
52.3%
47.7%
44.4%
55.6%
MasculinoFemenino
Datos demográficosDatos demográficos (n = 6,298)(n = 6,298)
SEXO EDAD (años)
6 a 7 años6 a 7 años
13 a 14 años13 a 14 años
Datos Preliminares pendientes de publicar. Oct 2006.Datos Preliminares pendientes de publicar. Oct 2006.
Prevalencias de síntomas relacionados a Prevalencias de síntomas relacionados a ASMAASMA
46.1
15.8
28.1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
%
Estudio 2005
Historia de sibilancias Diagnóstico médico de asma
Diagnóstico de asma (whez12)
RESULTADOS ISAAC 2005RESULTADOS ISAAC 2005
Ciudad de GuatemalaCiudad de Guatemala
Síntomas de ASMA en los “últimos 12 Síntomas de ASMA en los “últimos 12 meses”meses”
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
No.
de c
aso
sN
o.
de c
aso
s
TodosTodos
n =6,298n =6,298
RESULTADOS ISAAC 2005RESULTADOS ISAAC 2005
28.1%20.6%
22.7%
33.2%
CENTRO AMERICAISAAC 2005
Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):191-7
Región - País Pacientes
Persistente % Intermitente %Severa Moderada Leve
Estados Unidos
Europa Occidental
Asia Pacifica
Japón
Europa (Central - Este)
Latinoamérica
19
18
11
15
32
21
22
19
16
19
27
10
16
19
20
12
19
24
43
44
53
54
22
45
Rabe et al. Eur Respir J 2000;www.asthmainamerica.com;
Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;Adachi et al. Arerugi 2002
AIRLA Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):191-7
50
43
22
29
23
9
25
10
7
30
19
15
47
13
10
0 10 20 30 40 50
Visitas no programadas
Visitas a urgencias
Hospitalización
% of patients
Japón Asia Pacifico
Europa USA
Latinoamérica
Score ACTVisitas
Programadas
Visitas No Programad
as
Total de Visitas
5-19 $172.10 $448.00 $621.04
5-14 $286.15 $630.00 $917.14
15-19 $106.57 $344.32 $450.00
20-25 $60.49 $152.11 $212.59
* NO incluye costos de medicamentos ni costos indirectos
Debido a asma en el último año
Rabe et al. Eur Respir J 2000www.asthmainamerica.com
Lai et al. JACI 2003Adachi et al. Arerugi 2002
AIRLA Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):191-7
58
31
36
26
43
17
49
25
53
30
0
10
20
30
40
50
60
Ausentismo escolar Ausentismo laboral
% de pacientes
Japón Asia Pacifica
Europa USA
Latinoamérica
2.3% 2.6%
Alcanza los objetivosde GINA
Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):191-7
56% 54%
39%
52%57%
47%
34%
69%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Síntomas Diurnos SíntomasNocturnos
DespertaresNocturnos
Exacerbaciones
NiñosAdultos
91% 91% 89%99% 99% 95% 92% 93% 95% 97% 93%
82%
6% 7% 9% 7% 6%
8%10%5%
3%5%4%
1% 1%1%1% 1%1%2%2%3%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
AIRLA T
otal
Argen
tina
B
rasi
l
Chile
Colo
mbia
Costa
Rica
Ecu
ador
Méx
ico
Par
aguay
Perú
Uru
guay
Venez
uela
Necesidadfuerte
Necesidad moderada
No mucho/no necesita
Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):191-7
51%
32%49%
37%54%
75%
57% 51%39%
52%60% 63%
8%
17%
9%
13%
4%
6%
3% 8%
1%
9%7% 1%
31%39%
33% 42% 30%
17%
28% 27%
47%
25%25% 27%
7% 6%9% 6%
4% 4% 9% 7% 10% 5% 2%
1%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Nunca No en el último año En el último año En cada visita
Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):191-7
Qué medicamento es el mas utilizado para controlar el asma en Latinoamérica?
1. .Agonistas de acción corta2. .Agonistas de acción prolongada3. Corticoesteroides inhalados4. Modificadores de Leucotrienos
Qué medicamento es el mas utilizado para controlar el asma en Latinoamérica?
1. .Agonistas de acción corta2. .Agonistas de acción prolongada3. Corticoesteroides inhalados4. Modificadores de Leucotrienos
6% 7%11%
5% 5%
54%
70%
54%
64%
40%
4% 5% 4% 5% 4%
0%
20%
40%
60%
80%
AIRLA Total PersistenteSevera
PersistenteModerado
PersistenteLeve
IntermitenteLeve
Corticoides Inhalados ß2 de rescate Combinación
Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):191-7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Con Res Con Res Con Res Con Res Con Res
Asia PacíficoEuropaUS AIRLA
TotalTotal Severa Moderada Leve Intermitente
Rinitis 45%→Asma
20% Prevenible con IT >60%→Rinitis
Eczema: Mutaciones Filagrinnas OR 1.48 (JACI 2009;123:1361-
1370)
RGE >60% con RGE
Asintomático
Obesidad: Leptina SAHOS
Pediatría: 33% de asmáticos con SDB
Adultos con AHI>5: (p< 0.007)
50% Asma Severa 23% Asma Moderada 12% Controles
Helmintiasis (AJRCCM 2006;174:514-523)
Ascaris: OR 1.34 N americanus: OR 0.50
AJRCCM 2004;170:78-85Arch Bronconeumol 2007;43:171-178
Niño de 2 años de edad con Sx de tos seca y sibilancias por 4 meses asociada a rinorrea y fiebre intermitente desde que ingreso a una guardería por día al año de edad.
No ha padecido de eczema Madre con rinitis alérgica; Padre fumador
pero refiere que no enfrente del niño, y Abuela materna con asma
Qué posibilidades hay que este niño presente asma a los 6 años? 1. 15% 2. 30% 3. 45% 4. 60%
Qué posibilidades hay que este niño presente asma a los 6 años? 1. 15% 2. 30% 3. 45% 4. 60%
I.I. Niños que nunca tuvieron problemas respiratorios antes Niños que nunca tuvieron problemas respiratorios antes de los 3 años y no tuvieron sibilancias a los 6 años. de los 3 años y no tuvieron sibilancias a los 6 años. ( NO SIBILANTES)( NO SIBILANTES)
II.II. Niños que tuvieron problemas respiratorios con Niños que tuvieron problemas respiratorios con sibilancias antes de los 3 años y no tuvieron sibilancias a sibilancias antes de los 3 años y no tuvieron sibilancias a los 6 años. los 6 años. ( S. TRANSITORIOS TEMPRANOS)( S. TRANSITORIOS TEMPRANOS)
III.III. Niños que Niños que nono tuvieron problemas respiratorios con tuvieron problemas respiratorios con sibilancias antes de los 3 años y si tuvieron sibilancias a sibilancias antes de los 3 años y si tuvieron sibilancias a los 6 años. los 6 años. ( S. TRANSITORIOS TARDIOS )( S. TRANSITORIOS TARDIOS )
IV.IV. Niños que tuvieron sibilancias antes de los 3 años y Niños que tuvieron sibilancias antes de los 3 años y tuvieron sibilancias a los 6 años. tuvieron sibilancias a los 6 años. ( SIBILANTES PERSISTENTES)( SIBILANTES PERSISTENTES)
50 %50 %
20%20%
15 %15 %
15 %15 %
Martínez F, NEJM, 1995, 332:133-138Martínez F, NEJM, 1995, 332:133-138
Stein R, Martínez F. Pediatric Respiratory Review 2004; Stein R, Martínez F. Pediatric Respiratory Review 2004; 5:155-615:155-61
Fenotipos diferentes de Fenotipos diferentes de “Asma”“Asma”
PFP bajas al nacer
“tabaquismo”
Post VSR
HRB asma atópica
Asma-Obesidad
I.I. NO SIBILANTESNO SIBILANTES
II.II. S. Transitorios Inicio TempranoS. Transitorios Inicio Temprano
III.III. S. Transitorios Inicio TardíoS. Transitorios Inicio Tardío
IV.IV. SIBILANTES PERSISTENTESSIBILANTES PERSISTENTES
3.43.4
3.73.7
3.83.8
5.25.2
CATEGORIACATEGORIA IgE*IgE*Tabaquismo Tabaquismo
maternomaternoAntecedentes Antecedentes
de Asmade Asma
NONO
SISI
NONO
NONO SISI
SISI
NONO
NONO
* * Nivel de IgE a los 9 meses, UI/ml.Nivel de IgE a los 9 meses, UI/ml.
PFP muy bajas en Cat.II.PFP muy bajas en Cat.II.** Diagnóstico de asma a los 6 años: Cat.III: 22.5%, Cat.IV:49%** Diagnóstico de asma a los 6 años: Cat.III: 22.5%, Cat.IV:49%
Martínez F, NEJM, 1995, 332:133-138Martínez F, NEJM, 1995, 332:133-138
Criterios Mayores Criterios Menores
Historia de asma en los padres
Rinorrea no relacionada a resfriados (rinitis: Dx por MD)
Historia de eczema en el niño
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia ≥ 4% y/o IgE elevada para la edad
Índice Clínico para definir el riesgo de asmaÍndice Clínico para definir el riesgo de asma
ALTO INDICE PREDICTIVO DE ASMA:ALTO INDICE PREDICTIVO DE ASMA: Sibilancias frecuentes ≥ 3 Sibilancias frecuentes ≥ 3 episodios en los últimos 6 meses, más: 1 criterio mayor o 2 criterios episodios en los últimos 6 meses, más: 1 criterio mayor o 2 criterios menoresmenores
Castro-Rodriguez J, AJRCCM 2000; 162:1403-06Castro-Rodriguez J, AJRCCM 2000; 162:1403-06
Historia Familiar (Am J Prev Med 2003;24:160-169)
VP+: 11-37% VP-: 86-97%
Score Clínico: Cohorte de Tucson (AJRCCM 2000;162:1403-1406)
VP+: 42.0-51.5% VP-: 84.2-91.6%
Podremos mejorar la predicción de diagnóstico con pruebas genéticas?
La investigación genética a demostrado que el asma se comporta como una enfermedad compleja, y que no es causada por una sola mutación genética No se puede usar para el diagnóstico y prevención
en niños pre-escolares…..por lo menos por ahora! Estudios no reproducibles en todas las poblaciones
Causada por una interacción entre genes-genes, genes-genes-ambiente y genes-genes-ambientes-riesgos personales(edad, género, Hx familiar,etc) Difícil estudiar por requerir poblaciones grandes
El desarrollo del asma está determinada por:
1. Predisposición genética2. Exposición ambiental3. Historia Familiar4. Todas las anteriores
El desarrollo del asma está determinada por:
1. Predisposición genética2. Exposición ambiental3. Historia Familiar4. Todas las anteriores
Proc Am Thorac Soc 2007;4:226-233
En los últimos 15 años se han hecho avances en la genética del asma.
En mas de 10 poblaciones diferentes, 10 genes se han replicado en estudios de susceptibilidad al asma
Eur Respir J 2008;32:775-782AJRCCM 2009;179:1084-1090
El grupo de genes del Cromosoma 5q31
Centromere
Telomere
GR 2ADR CSF-1R PDGFR IL-12
ATOPIA ASMA HRBAsociación con:
CD14
cytokine gene cluster
IL-4 IL-13 IL-5 GMCSF IL-3 IL-9
Estudios de Gemelos Monozygotos
60
36
75
79
73
0 20 40 60 80 100
Australia (1990)
Finland (1991)
Norway (1997)
Finland (1998)
Denmark (1999)
Heritability
57
55
41
30
29
25
0 10 20 30 40 50 60
Spec IgE to Der P1
Total serum IgE
Specific IgE Phadiatop
Eosinophils
Skin test to house dust mite
Skin test (all) Heritability
Koppelman et al. JACI 2002
Estudios Familiares
Latinos en EEUU: 14% población, 2050: 25%
Prevalencia, Morbilidad y mortalidad alta en Puertorriqueños, intermedia en Dominicanos y Cubanos y baja en Mexicanos y Centro Americanos Passaic, Nueva Jersey: Prevalencia de Asma
Puertorriqueños: 26% (Asociación a humedad en PR)
Dominicanos: 14% Mexicanos: 7%J Expo Anal Environ Epidemiol 2003;13:169-176
Estudio de 300 Mexicanos y 386 Puertorriqueños Puertorriqueños con:
↑ Utilización de salas de emergencia (OR 2.63, p<0.001)
↑ Hospitalizaciones (OR 1.94, p<0.009) 7.3% menos respuesta a Salbutamol (Farmacogenética)
Estimación de índice ancestral Puertorriqueños/Mexicanos:
66%/45% Europeo 16%/3%: Africano 18%/52%: Nativo americano
Am J Respir Crir Care Med 2003;169:386-392
En Puertorriqueños con SSE bajo y ancestros europeos tienen mayor prevalencia de asma
que los de ancestro africano, pero es al contrario en aquellos con SSE alto
Proc Am Thorac Soc 2007;4:226-233
No se demostró mayor prevalencia de asma, asociación entre severidad del asma, respuesta a broncodilatadores ni los niveles de IgE entre la población Puertorriqueña y la Mexicana Difiere con la población
Caucásica, en especial en Norte América
Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1312-1316Am J Respir Crit Care Med 2007;176:849-857
Similar asociación en la población caucásica(Alemán y Británica) y AA
AJRCCM 2008;177:1194-1200
Eur Respir J 2008;32:593-602
Eur Respir J 2008;32:593-602
Edad (años)
1 2 3 4
Eur Respir J 2008;32:593-602
AJRCCM 2009;179:356-362
Según estudios de farmacogenética existe variabilidad de respuesta a los siguentes medicamentos
1. -Agonistas de acción corta2. -Agonistas de acción prolongada3. Corticoesteroides inhalados4. Modificadores de Leucotrienos5. Todos los anteriores
Según estudios de farmacogenética existe variabilidad de respuesta a los siguentes medicamentos
1. -Agonistas de acción corta2. -Agonistas de acción prolongada3. Corticoesteroides inhalados4. Modificadores de Leucotrienos5. Todos los anteriores
Farmacogenética: Estudio de los cambios en la respuesta a
fármacos causados por variaciones en un gen específico
Factores Farmacocinéticos Afectados solo para medicamentos con índices
terapéuticos estrechos Teofilina
Factores Farmadinámicos -Agonistas: Corta y Larga Acción Modificadores de Leucotrienos Glucocorticoides Teofilina
VVEFEF11 % C % Cambio con ambio con FPFP
VVE
FE
F11
% C
am
% C
am
bio
co
nb
io c
on
Mt
Mt
Solo a Mtn=6 (5%)
Ningunon=69 (55%)
Solo a FP n=29 (23%)
Bothn=22 (17%)
Línea de Identid
ad
Concordance Correlation 0.54 (0.43, 0.65)Concordance Correlation 0.54 (0.43, 0.65)
-50-40-30-20-10
01020304050
-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50
>>
7.5%
7.
5% R
esp
ues
ta
Res
pu
esta
Mt
Mt
>>7.5% 7.5% Respuesta Respuesta FPFP
Eur Respir J 2007;29:1239-1245
Presente en 15% de población Caucásica
Variación en su expresión entre poblaciones Puertorriqueños
7.3% menos respuesta a Salbutamol que los Mexicanos
AJRCCM 2003;169:386-392Chest 2007;131:1216-1223
0
1
2
3
4
5
6
OROR
GlyGly ArgGly ArgArgGlyGly ArgGly ArgArg GluGlu GlnGlu GlnGlnGluGlu GlnGlu GlnGln
Arg16Arg16 Arg27Arg27
p=0.007p=0.007 n.s.n.s.
Martinez et al J Clin Invest 100:3184 (1997)Martinez et al J Clin Invest 100:3184 (1997)
Israel E, et al. AJRCCM 2000;162:75 y Lancet 2004;364:1505-1512Israel E, et al. AJRCCM 2000;162:75 y Lancet 2004;364:1505-1512
J Allergy Clin Immunol 2006;118:809-816; Lancet 2007;370:2118-2125
GR- Interacciona con
GC GR-/GR- : 500/1
GR- No se una a GC Función inhibitoria
sobre GR-
Allergy 2004;59:1042-1052
Tipo I: Adquirida por citoquinas
(95%) Primaria:
Polimorfismos genéticos Secundaria:
Exposición a meds, alergénos o infecciones
(GR- > GR-) Tipo II:
Heredada (5%) Mutación del gen
receptor Allergy 2004;59:1042-1052