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Come sospettare il TEV“….la scienza dell’incertezza e l’arte della probabilità.” William Osler
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Nel 2005 il Senato degli Stati Uniti proclamò Marzo il mese della Trombosi Venosa Profonda per sensibilizzare l’opinione pubblica su questa patologia.
David Bloom reporter della NBC morì il 6 Aprile 2003 per embolia polmonare massiva.Due giorni prima la sua morte David Bloom aveva accusato un dolore crampiforme ad una gamba che non era stato riconosciuto come espressione di una TVP : solo l’esame autoptico consentì di fare la diagnosi.
Aveva diversi fattori di rischio :• Prolungata immobilità (lavorava e dormiva in posizione contratta in un carro armato durante la guerra in Iraq);• Voli di lunga distanza fra il Kuwait e gli USA;• Post-mortem fu scoperta la presenza di una eterozigosi per il Fattore V di Leyden.
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trombo
embolo
migrazioneCirca il 50% dei
pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori presenta un’ EP asintomatica (1)
Una TVP (soprattutto se asintomatica) è presente in circa l’80% dei pazienti con EP (2)
1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica. 1997;45:369–3752. Girard P, et al. Chest. 1999;116:903–908
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La Trombosi Venosa Profonda (TVP) ed Embolia Polmonare(EP) costituiscono una sola entità patologica :TEV
TVP ed EP sono in sequenza temporale: la TVP precede e genera EP
Clinicamente i due eventi sono spesso dissociati : la TVP può decorrere senza EP e l’ EP può insorgere senza evidenza di TVP
Il TEV è la malattia vascolare più frequente dopo l’infarto miocardico e lo stroke
Prandoni P. “Il tromboembolismo venoso.Attualità e prospettive”2008
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Una diagnosi e terapia tempestiva consentono diEvitare un trattamento anticoagulante potenzialmente pericoloso a chi non ha una trombosi Ridurre mortalità e morbilità per Embolia polmonareRidurre recidive precociRidurre l’incidenza di Sindrome post trombotica
The Long-Term Clinical Course of Acute Deep Venous Thrombosis Prandoni, P. et al. Annals of Internal Medicine 1996
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Necessità di garantire diagnosi d’esclusione/sospetto in tempi
rapidi
EP non trattata = mortalità ospedaliera del 12-17% (Worcester DVT Study 1993, registro ICOPER).
TVP prossimale non trattata = 50% si autorisolve, 50% diventa sintomatica (25% con evento fatale)
TVP distale non trattata = 65% si autorisolve, 35% diventa sintomatica estendendosi prossimalmente (1% con evento fatale)
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Comparison of the mean delay from symptom onset to the diagnosis of DVT (n = 808) presented as a frequency distribution
plot
Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376
21 %
5 %
mean delay to diagnosis 5.6 days (upper limit of 95% confidence interval, 21 days)
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Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376
Delays in the diagnosis of acute pulmonary embolism (n = 344) presented as a frequency distribution plot
17 %
5 %
mean delay to diagnosis 4.8 days (upper limit of 95% confidence interval, 25 days)
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Un Medico di Medicina Generale (MMG) con 1.500
pazienti avrà in media, ogni anno, il fondato sospetto di
TVP almeno 6-10 volte all’anno.
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I Medici Curanti devono essere sensibilizzati alla necessità che i pazienti che sviluppano sintomi compatibili con una TVP siano avviati con urgenza ad un iter diagnostico adeguato al fine di accertare la presenza o meno di tale patologia. Questo è il presupposto indispensabile perché sia possibile instaurare tempestivamente una terapia anticoagulante efficace. Linee Guida SIAPAV 2000
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STASI IPERCOAGULABILITA’ DANNO PARETE VENOSA
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FATTORI DI RISCHIO PER TEV
ALTO GRADO GRADO INTERMEDIO BASSO GRADO
75 anni 60-75 anni 40-60 anni
Pregresso TEV Familiarità per TEV Sesso maschile
Pregressa TV superficiale Fumo (>15 sig/die) Viaggi (>6 ore)
Trombofilia Gravidanza Gruppo non 0
Puerperio Abortività Arteriopatia periferica
Chirurgia maggiore* Estroprogestinici Diabete
Chirurgia ortopedica* Obesità BPCO
Traumi* Insuff. Venosa Cirrosi
Neoplasie MICI° TIA (in terapia)
Malattie autoimmuni IRC Antipsicotici
Infarto miocardico acuto* Iperomocisteinemia
Scompenso (III-IV NYHA) S. mieloproliferative
Ictus Scompenso (I - II NYHA)
Paralisi TIA (non in terapia) * entro 3 mesi
Immobilizzazione* Bronconeumopatia acuta °malattie infiammatorie croniche dell’intestino
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Anderson et al. Arch Intern Med, 1991
TVP ed età
0
600-
Età
100
300
500
0-9 20-29 40-49 60-69 >80
Inci
denza
% s
u
10
0.0
00
-Uomini
-Donne
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Il TEV insiste in circa il 15% di tutti i pazienti affetti da cancro.
In uno studio retrospettivo su un totale di 1068 pazienti con sospetto clinico di TEV, il 29.9% (59 of 197) di quelli con conferma strumentale erano affetti da cancro.
N Engl J Med 2000;343:1846–1850
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Le condizioni che possono favorire una TVP vanno prese in considerazione in
ogni singolo paziente, in quanto contribuiscono in varia misura a
definire il profilo di rischio, che è fondamentale per il processo
decisionale riguardante il successivo test diagnostico.
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Iniziare rapidamente l’anticoagulazione nei pazienti con
TEV
Non esporre pazienti esenti da TEV ai rischi dell’anticoagulazione
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Clinica
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L’occhio vede ciò che la mente conosceJohann Wolfgang Goethe
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La strategia del sospetto
Schema “classico” della medicina:
Pazienti sintomatici
Anamnesi, esame obbiettivo
sintomi/segni
diagnosi differenziale
contesto clinico / fattori di rischio
Pazienti asintomatici
contesto clinico / fattori di rischio
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TEV: semeiotica classica
L’accuratezza diagnostica e soprattutto l’affidabilità dell’approccio classico (anamnesi / esame obiettivo) sono stati fortemente criticatiPrevalenza della malattia ≤ 20% nei pazienti con quadro clinico suggestivoSi è imposto il modello della diagnosi “oggettiva” (strumentale)
Haeger K. Angiology 1969
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TROMBOSI VENOSA PROFONDA
Patologia subdola e insidiosa
Patologia subdola e insidiosa
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Diagnosi clinica della TVP
Diagnosi clinica della TVP
Percentuale di pazienti con TVP clinicamente sospettata e confermata da
indagini strumentali
RICOVERATI + AMBULATORIALI 30 - 50% AMBULATORIALI 20 - 30%Pazienti ambulatoriali:
numerosi sintomatici : 4-5 /1000 abitanti ma 1 solo con vera TVP
Pazienti ricoverati: incidenza varia secondo condizione clinica
(circa 16%)spesso silenti (senza segni clinici)prima manifestazione può essere fatale
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Diagnosi clinica della TVP
Diagnosi clinica della TVP
Pazienti asintomatici: 2/3
Segni di TVP nei pazienti sintomatici:
Edema 50-70 %
Dolore al polpaccio 60-70 %
Distensione vene superficiali <50 %Aumento consistenza muscolare 50-60 %Alterazioni del colorito cutaneo
<50 %Segno di Homans
<40 %
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La gravità della sintomatologia non è sempre correlabile con la estensione della trombosi :
TVP estese possono decorrere in modo del tutto asintomatico o con sintomatologia localizzata al solo polpaccio
TVP poplitee possono associarsi ad una sintomatologia interessante tutto l’arto.
Diagnosi clinica della TVP
Diagnosi clinica della TVP
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Condizioni che possono simulare la TVP:
SPT, compressione venosa, linfedema, linfangiteIschemia arteriosa acuta, fistola artero-venosaEdema cardiaco, nefrogeno, disprotidemico, da calcio-antagonisti, edema da alterato appoggio plantare o scorretta deambulazioneCisti di BakerErisipela, panniculite, dermatitiEmatoma, trauma muscolare, miosite, artrite, osteomielite, tumori ossei, fratture, affezioni neurologiche
Diagnosi clinica della TVPDiagnosi clinica della TVP
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Cause acute di edema degli arti inferiori TVP CISTI DI BAKER
TVS EMATOMA
LINFANGITE ARTRITE
CELLULITE - ERISIPELA FRATTURE
VERSAMENTO ARTICOLARE
Cause croniche di edema degli arti inferiori SINDROME POST-TROMBOTICA EDEMA IDIOPATICO
INSUFFICIENZA VENOSA LIPEDEMA
LIPODERMATOSCLEROSI EDEMA DA “POLTRONA”
LINFEDEMA OSTACOLATO SCARICO VENOSO
SCOMPENSO CARDIACO
IPOPROTEINEMIA
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DERMO-IPODERMITE
SINDROME POST-TROMBOTICA
SINDROME POST-TROMBOTICA
GROSSE GAMBE
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LINFEDEMA ERISIPELA
ERISIPELA
LINFEDEMA
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TVS SAFENICA
PERIFLEBITE
VARICOFLEBITE
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PHLEGMASIA CERULEA
DOLENS
GANGRENA VENOSA
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Phlegmasia cerulea dolens Gangrena Venosa
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Di fronte a un forte sospetto clinico e nel caso sia inevitabile un ritardo nell’effettuazione dei necessari accertamenti diagnostici, è necessario iniziare subito il trattamento anticoagulante.
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Cosa è la probabilità pre-test ? E’ lo sforzo “intellettuale” di definire, prima di avviare un paziente ad un percorso diagnostico strumentale più o meno complicato, la % di probabilità che il paziente sia veramente affetto da una determinata patologia.
Con lo scopo di:Valutare il rapporto costo/beneficio dell’iter
diagnostico “complessivo”Interpretare i dati di ritorno come “attesi”o
“imprevisti”
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Razionalizzazione risorse Alta incidenza nella popolazione generale Rapporto casi sospetti/diagnosi certe alto = 10-30 Test di imaging: non sempre facilmente fruibili
Valore aggiunto nella diagnosi Diagnosi clinica difficileTest strumentali con accuratezza diagnostica alta ma mai del
100% Rendere omogeneo il comportamento dei medici
Quali buoni motivi per effettuare la probabilità pre-test ?
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Wells P.S. – Lancet 1997; 350 : 1795-8
Caratteristiche cliniche Punteggio
Cancro in fase di attività (nei precedenti 6 mesi) 1 Paralisi, paresi o ingessatura arto inferiore
1 Recente allettamento (>3 gg.) e/o chirurgia maggiore (4 sett.) 1 Tensione e dolorabilità lungo i vasi venosi profondi 1 Edema di tutto l’arto
1 Gonfiore del polpaccio (3 cm > del controlaterale) 1 Edema improntabile dell’arto sintomatico
1 Circolo collaterale superficiale (non vene varicose) 1 Diagnosi alternativa
- 2
Probabilità alta ≥ 3 atteso il 75% di TVP Probabilità moderata 1-2 atteso il 17% di TVP Probabilità bassa ≤ 0 atteso il 3% di TVP
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Wells P.S. – NEJ 2003; 3349 : 1227-35
Caratteristiche cliniche Punteggio
Cancro in fase di attività (nei precedenti 6 mesi) 1 Paralisi, paresi o ingessatura arto inferiore
1 Recente allettamento (>3 gg.) e/o chirurgia maggiore (4 sett.) 1 Tensione e dolorabilità lungo i vasi venosi profondi 1 Edema di tutto l’arto
1 Gonfiore del polpaccio (3 cm > del controlaterale) 1 Edema improntabile dell’arto sintomatico
1 Circolo collaterale superficiale (non vene varicose) 1 Precedente TVP
1 Diagnosi alternativa
- 2
Probabile TVP ≥ 2 Improbabile TVP < 2
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10 March 2014
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Non pratico la medicina delle linee guidaMi rifiuto di fare qualsiasi calcolo durante la mia attività
soprattutto se ho bisogno di una calcolatriceSono troppo occupato per usare queste coseIl mio giudizio clinico è meglio di qualsiasi modello Sono troppo complicate da usareSono sviluppate da accademici secchioni che in 30 anni
non hanno visitato un paziente Non credo negli indoviniSi tratta di un espediente del governo per tagliare i costi
Motivi di antipatia verso i modelli di previsione clinica
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L’ applicazione dello score mortifica il “buon senso” clinico ?
Ovvero quel mix “impalpabile” fatto di:esperienzaconoscenzaintuito…?
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PUO’ INDIRIZZARE IL PRIMO COMPORTAMENTODEL MMG
in caso di probabilità molto bassa atteggiamento
attendistico prima di inviare il paziente alla CUS
in caso di probabilità media avviare il paziente
alla CUS entro 24 ore
in caso di probabilità elevata avviare una terapia
con EBPM nell’attesa del test di conferma strumentale
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PROBABILITA’ CLINICA PRE-
TEST
ECO - (COLOR) - DOPPLER
D - DIMERO
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Clinical Recognition of Pulmonary Embolism: Problem of Unrecognized and Asymptomatic Cases
JAY H. RYU, M.D.; ERIC J. OLSON, M.D.; PATRICIA A. PELLIKKA, M.D.
MAYO CLIN PROC. 1998;73:873-879 © 1998
suspected
PE
fataldiagnos
ed
Only a third of suspected PE cases are actually PE. Conversely, many cases of PE, including fatal ones, are unrecognized or undiagnosed.
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DIRIMENTI EP + EP -
Dispnea/Tachipnea ad esordio improvviso 78% 25%
Dolore Toracico 68% 36%
Lipotimia o Sincope 27% 13%
Emottisi 12% 3%
INGANNEVOLI
Dispnea a esordio graduale 3% 19%
Ortopnea 2% 11%
Tosse 10% 16%
Cardiopalmo 20% 16%Miniati M et al. Am J Resp Crit Care Med, 1996.
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WELLS SCORE (PE)
• Clinical and symptoms compatible with DVT 3.0
• PE judged to be the most likely diagnosis 3.0
• Surgery or bedridden for more than3 days during past 4 weeks 1.5
• Previous DVT or PE 1.5
• Heart rate > 100 min. 1.5
• Hemoptysis 1.0
• Active cancer (treatment ongoing or within previous 6 months or palliative tretment 1.0
≤ 4 : LOW (or PE Unlikely”) pretest probability4.5 - 6 : MODERATE pretest probability6 : HIGH pretest probability
Wells PS et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20Kearon C. et al. Ann. Intern. Med. 2006; 144 : 812-21
GENEVA SCORE (PE)
• Age : 0-29 years 1 ≥ 80 years
2
• Previous VTE 2
• Recent surgery 3
• Pulse > 100 min. 1
• Pa CO2 : < 4.8 kPa 2 4.8 – 5.39 kPa 1• Pa O2 : < 6.3 kPa 4 6.3 -7.99 kPa 3 8 – 9.49 k Pa 2 > 9.5 kPa
1
• Chest X ray : Plate-like atelectasis 1 • Elevated hemidiapragm 1
0-4: LOW pretest probability5-8: MODERATE pretest probability≥ 9 : HIGH pretest probability
Wicki j et al. Arch. Int. Med. 2001; 161 92-7
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10 March 2014
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Traumi ripetutiProfondo stato di disidratazioneProlungata immobilità sulla croce
Morte improvvisa
Alta incidenza nell’area della Galilea del fattore V di Leyden