Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
الف( تعيين بار بيماريها مثل ميزان ابتال و مرگ ومير
كه با مطالعات ) براي شناخت علل بيماريها تولید فرضیه ب( (. تا علل بیماری معلوم شوديابد تحليلي ادامه مي
ريزي و سازماندهي و اطالعات الزم براي برنامهفراهم کردن ج( ارزيابي خدمات بهداشتي و درماني
هاي پژوهشي برنامهگام اولد(
::موارد استفاده از اپيدميولوژي توصيفيموارد استفاده از اپيدميولوژي توصيفي::موارد استفاده از اپيدميولوژي توصيفيموارد استفاده از اپيدميولوژي توصيفي
توصیفی مطالعات انواع
Case Report )بیمار(گزارش مورد•
Case Series مجموعه مورد•
Cross-sectional مقطعي•
Ecological اكولوژيك•
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Case)گزارش مورد )بيمار(Report)
ارايه دقيق و حتي المقدور تفصيلي •از يك بيماري. مورد خاص وضعيت يك
معموال اين مطالعات برای اولين موارد –يك بيماري يا براي تظاهرات جديد يا
ناشناخته يك بيماري شناخته شده استفاده مي گردد.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Case Reports
• Definition - a case report consists of a description of an outcome or the condition
of a patient who may be classified into a definite case category based on symptoms,
signs or laboratory findings.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Caseگزارش مورد )بیمار( Report
چه چیزی را گزارش •
می کنیم؟
معJرفی ویJژگی هJای خJJاص بیمJJار یJJک براسJاس گJزارش یJک یا چند پزشک بالینی.
مثال:• یJک 1961 درسJال
یJک از JوردJش مJزارJگ JانمJه 40خJک سJاله
از JJJJشJJJJروع پJس قJJJJرJص مJصJJJJرف بJاردارJی اJز JگیریJیشJپخJورJاکی دچJار JآمبJوJلی ریJهJ شJده JبJود،J مJنتشJر
گردیدDr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Case ReportCase Reportمثال دیگر از مثال دیگر از
( یرخوارJیک ش( یرخوارJیک شcytogenetically normalcytogenetically normal مبتال ) مبتال )بJه گرانولوسJیتوپنی شJدید، بJا فJاکتور محJرک بJه گرانولوسJیتوپنی شJدید، بJا فJاکتور محJرک
( درمJان گردیJد. ( درمJان گردیJد. GCSFGCSFکولJونی گرانولوسJیتی )کولJونی گرانولوسJیتی ) مJاه درمJان، کJودک دچJار لوسJمی مJاه درمJان، کJودک دچJار لوسJمی 1111پس از پس از
حاد غیرلمفوبالستیک شد. حاد غیرلمفوبالستیک شد.
پیشJنهاد فرضJیه: اسJتفاده از فJاکتور محJرک پیشJنهاد فرضJیه: اسJتفاده از فJاکتور محJرک بJه مبتال بیمJاران در گرانولوسJیتی بJه کولJونی مبتال بیمJاران در گرانولوسJیتی کولJونی ممکن اسJتخوان، مغJز مJادرزادی ممکن اختالالت اسJتخوان، مغJز مJادرزادی اختالالت
است باعث ایجاد تغییرات بدخیمی شود.است باعث ایجاد تغییرات بدخیمی شود.
((J Pediatr 1995;126:263J Pediatr 1995;126:263))Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Important Case ReportsImportant Case Reports
These all started with case reports - These all started with case reports - what study design next?what study design next?Lyme Disease Lyme Disease (1975)(1975)
Legionellosis Legionellosis (1976)(1976)
AIDS AIDS (1981)(1981)
Hantavirus Hantavirus (1993)(1993)
DES exposure DES exposure (1989)(1989)
EMS l-tryptophan EMS l-tryptophan (1970)(1970)
TSS TSS (1980)(1980)
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
)سري بيماران(مجموعه مورد (Case Series)
است، منتهی (Case Report)نوعي گزارش بيمار• بيمار با تظاهرات باليني يا خصوصيات چند
مشابه ديگر مورد بررسي قرار مي گيرند. اين مطالعه در ابتداي پيدايش يك بيماري –
مي تواند راهنماي بسيار مناسبي براي مطالعه هاي بعدي باشد.
يكي از بهترين نمونه ها براي اين نوع •مطالعه، گزارش مركز كنترل بيماريهاي
آمريكا در مورد سندرمي بود كه بعدها به نام ( معرفي AIDSسندرم نقص ايمني اكتسابي )
شد.Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Case Seriesمجموعه مورد
چه چیزی را گزارش •
می کنیم؟
مشJابه گJزارش مJورد بJا این تفJاوت کJه تعJداد بیمJاران مشJاهده شJده بیش از یک نفر است.
مثال:• در 1981 در سال
شهر لس آنجلس در 6طی یک دوره
مرد همجنس 5ماهه، باز از قبل سالم، مبتال به پنومونی پنوموسیستیس کارینی شدند.
(MMWR 1981;30:250)
Case Reports / Case Series
Case Case و و Case ReportCase Reportهدف از مطالعات هدف از مطالعات SeriesSeries
توصیف وقوع بیماریهای جدید
توصیف پیامد یک یا چند مورد از یکبیماری نادر یا تظاهرات نادر از یک
روش مهمی برای توجه (بیماری شایع بیماریهای غیر دادن جامعه پزشکی به
معمول یا تظاهرات غیر معمول یک )بیماری
پیشنهاد فرضیه در مورد ارتباط یکمواجهه یا عامل خطر با وقوع یک پیامد یا
) منبع غنی فرضیه ها(بیماری و البته،عاقالنه ترین موضع: عالمتی برای
جستجوی شواهد بیشتر
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Purposes of Case Reports and Case Series Studies
• To describe the occurrence of new disease entities.
• To describe the outcome of a patient or patients with specific diseases.
• To formulate hypotheses of the association between various exposures or risk factors and the occurrence of an outcome or disease.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
به محقق اجازه می دهد که به محقق اجازه می دهد کهبیماریهای جدید را توصیف کند.بیماریهای جدید را توصیف کند.
امکان توصیف پیامدهای همراه با امکان توصیف پیامدهای همراه با بیماریهای نادر را فراهم می کند.بیماریهای نادر را فراهم می کند.
چون شرح جزء به جزء می دهند چون شرح جزء به جزء می دهندبه روشن ساختن مکانیزمهای به روشن ساختن مکانیزمهای بیماری و درمان کمک می کند.بیماری و درمان کمک می کند.
Case Case و و Case ReportCase Reportمزایای مطالعات مزایای مطالعات SeriesSeries
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Advantages of Case Reports and Case series
• Allows for the description of new disease processes.
• Allows for the description of outcomes associated with rare diseases.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
.تعیین فراوانی وقوع بیماری، ممکن نیست.تعیین فراوانی وقوع بیماری، ممکن نیست رارJق طبJابت روش در تغیJیر مبنJای قJرار نبایJد طبJابت روش در تغیJیر مبنJای نبایJد
حکم گیرنJد.گیرنJد. بJه نJیز نJادر وقJایع حJتی حکم چJون بJه نJیز نJادر وقJایع حJتی چJون ممکن است باهم روی دهند. ممکن است باهم روی دهند.شانسشانس
نمی تواند رابطه علیتی بین مواجهه )ریسک نمی تواند رابطه علیتی بین مواجهه )ریسک
فاکتور( و پیامد )یا بیماری( را بررسی کند. فاکتور( و پیامد )یا بیماری( را بررسی کند.
فرضیه وجود فرضیه وجود آزمونآزمونبه عبارت دیگر امکان به عبارت دیگر امکان
..نداردندارد
و و Case ReportCase Reportمعایب و محدودیتهای مطالعات معایب و محدودیتهای مطالعات Case SeriesCase Series
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Disadvantages/Limitations of Case Report & Case Series
• Impossible to determine disease frequency.
• Cannot establish causality between exposures or risk factors and disease
outcome.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Case Reports / Case Series
• Case reports are susceptible to bias.
• NEVER use case reports to make treatment decisions.
• Case reports are interesting but should not be considered when critically appraising topics
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
-Crossمطالعات مقطعي )
sectional studies)مطالعاتي هستند كه بيشتر به منظور
توصيف يك يا چند پديده سالمتي در زمان و مكان تعريف شده اي انجام مي گردند.
اين مطالعات معموال] بر روي گروهي و مشخص انجام مي گردد.تعريف شده
بررسي وضعيت سالمت بينايي در ساكنين 1381شهر تهران در سال
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
خصوصيات مطالعات مقطعي
n بر روي نمونه اي • اين مطالعات معموالتصادفي از گروه تعريف شده اصلي انجام
مي گيرد.اين مطالعات توانايي تعيين ميزان شيوع •
نقطه اي يك پديده را در جامعه دارند.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Cross-sectional studies
• Research questions usually have the following general form:– “Is Factor A associated with Factor B?”
– "What is the prevalence of Disease X or Factor Y in a given population?"
– "How many people in the population have Disease X or Factor Y?"
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Cross-sectionalمطالعه مقطعی
بررسJی افJراد یJک جمعیت ) هJر فJرد فقJط یJک •بار بررسی می شود(
متداولتر از سایر مطالعات است•مطالعJه مقطعی کJه بJه عنJوان مطالعJه »شJیوع« •
n شJاJمل یJک JنمونJه نJیJز خوانJده می شJود، معمJوالگJیری تJصJادفJی Jاز JجJمعیت Jهدف است.
وضJعیت • و بیمJاری فJراوانی بعJد مرحلJه در سJایر و افJراد قبلی یJا فعلی هJای مواجهJه نمونJه این در محقJق عالقJه مJورد متغیرهJای
بررسی می شود.
Cross-sectional study=Prevalence study
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Cross-sectionalتعریف مطالعه مقطعی
ONE SLICE IN TIME
مواجهه و پیامد به طور هم زمان، در هر فرد، در یک نقطه از زمان )مانند یک عکس فوری(
اندازه گیری می شوند.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Cross-Sectional StudyCross-Sectional Study
ineligible
exposed&
bad ou tcom e
exposed&
good ou tcom e
unexposed&
bad ou tcom e
unexposed&
good ou tcom e
partic ipation no partic ipation
eligible
S ou rce P opu lation
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Cross-Sectional StudyCross-Sectional Study
ineligible
phys ically ac tive&
C H D
phys ically ac tive&
no C H D
phys ically inactive&
C H D
phys ically inactive&
no C H D
partic ipation no partic ipation
elig ible
F arm ers
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Cross-sectional studiesCross-sectional studies
dc
ba
Yes No
Disease Status
Yes
No
Exposure Status
a +b
c +d
b +da +c N
Total
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Cross-sectional studiesCross-sectional studies
7514
873
Yes No
CHD
Yes
No
PhysicallyActive
90
89
16217 179
Total
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
کاربرد مطالعه مقطعیشناسJایی و توصJیف فJراوانی مشJکالت مربJوط بJه سJالمتی در •
جامعه.
مطالعJات • ماننJد: ریJزی، برنامJه بJرای اطالعJات آوری جمJع رضایت سنجی، نیازسنجی، پوشش برنامه ها.
ارزیابی میزان بهره مندی از خدمات بهداشتی درمانی.•
بJا • جامعJه در بیمJاری و بJه سJالمت مربJوط رونJدهای پایش انجام مطالعات مقطعی مکرر
"بررسJي ملي معاينJه NHNESماننJد ”طJرح سJالمت و بیمJاری“ یJا –اي” تغذيه و National Health and Nutrition Examinationبهداشتي
Survey) ) ر�ف جمعيتJJده معJJاب شJJه دقت انتخJJه بJJا نمونJJباياالت متحده مصاحبه و معاينه به عمل آمد.
بJا • ارتبJاط مواجهJه اتیولوژیJک در مJورد پیشJنهاد فرضJیه هJای Dr Seyyed Alireza Moravveji MDبیماری.
Community Medicine specialist
مزایای مطالعه مقطعی
n ارزان و آسان است، به ویژه از • نسبتااین جنبه که احتیاج به پیگیری ندارد.
تخمینی از شیوع بیماری و مواجهه در •جامعه هدف به دست می آید.
هیچکس با یک عامل خطر احتمالی •مواجهه داده نمی شود یا از یک عامل
مفید احتمالی محروم نمی گردد. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Cross-sectional Study: PlusesCross-sectional Study: Pluses
+ Prevalence )not incidence(
+ Fast/Inexpensive - no waiting!
+ No loss to follow up
+ Associations can be studied
Cross-sectional study: Cross-sectional study: minusesminuses
time
- Cannot determine causality
•ACE inhibitor use and hospitalization rates among those with heart failure
Cross-sectional study: Cross-sectional study: minusesminuses
- Cannot determine causality
- Cannot study rare outcomes
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
معایب و محدودیتهای مطالعه مقطعی
و • ارتبJاط علت برقJراری یJا فرضJیه آزمJون برای و اسJت، چJون وضJعیت مواجهJه معلJولی ضJعیف تJاخر و تقJدم و می گJردد تعJیین زمJان هم پیامJد
(temporality ) )انیJJزم مشJJخص )تJJرتیب آنهJJا ( معکوس علیتی رابطه امکان reverseنیست.
causality.نیز وجود دارد )
n خطJر سJوگیری انتخJاب بJه علت عJدم پاسJخ • معمJوال( نمونه هJا کامJل وجJود low response rateدهی )
دارد.Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
معایب و محدودیتهای مطالعه )ادامه(مقطعی
بیمارانی که دراثر بیماری زود می میرند؛ یا افرادی •که شواهد نشان دهنده مواجهه، زود در آنها محو
می شود یا آن را به خاطر نمی آورند ممکن است به حساب نیایند.
براي مثال، شيوع افسردگي شديد نه تنها تحت تاثير –بروز آن است، بلكه تحت تاثير ميزان خودكشي و پاسخ
به درمان مبتاليان نيز مي باشد.
در مورد بیماریهای نادر مشکل است و ممکن •است عملی نباشد.
يك مطالعة مقطعي براي يافتن تنها يك مورد nمثال– ساله به تقريب 49J45سرطان معده در مردان
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD شركت كننده الزم خواهد داشت.10000Community Medicine specialist
معایب و محدودیتهای مطالعه مقطعی )ادامه(
گروه بنJدی افJراد برحسJب وضJعیت مواجهJه یJا •پیامJد ممکن اسJت ایجJاد گJروه هJای بJا حجم از بJاعث امJر این کJه کنJد، نامسJاوی نمونJه
( آماری کارآمدی رفتن efficiencyدست statistical.میشود )
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
خطرات و خطاهاي ناشي از مطالعات مقطعي تحليلي
از آن جايي كه اين مطالعات با افرادي سروكار •، نه افرادي دارنددارند كه يك وضعيت سالمتي را
، در تحليل پيدا مي كنندكه يك وضعيت سالمتي را يك وضعيت سالمتي بايد پيدايشعوامل مرتبط با
( را به خاطر Selection Biasخطر سوگرایی انتخاب )داشت.
از آن جايي كه در اين مطالعات توالي زماني بين •يك وضعيت سالمتي و عوامل مرتبط با آن در
بسياري موارد ديده نمي شود، تحليل عوامل مرتبط بايد با محافظه كاري بسيار زياد انجام گردد.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
)بوم شناختی (مطالعه اکولوژیک (Correlational studyهمبستگی)یا
واحد مطالعه در این حالت »جامعه« است، نه •»فرد«.
ارتباط بین سطح مواجهه و فراوانی بیماری را •در بین تعدادی از جوامع بررسی و مقایسه
می کند.
نقطه قوت آن در تعیین ارتباط بیماری با •متغیرهایی است که در سطح جامعه بیشتر
معنی پیدا میکنند.
Studies using groups as units of observation
• ECOLOGIC STUDIES– To assess the correlation between a presumed
risk factor and an outcome, mean values of the outcome (e.g., rate, mean) are plotted against mean values of the factor (e.g., average per capita fat intake), using groups as units of observation
– Groups can be defined by place )geographical comparisons) or time )temporal trends).
Ecologic Studies
• In an ecological study, variables may be measured on individuals, although comparisons are always between groups, never between individuals
• Results are extremely prone to confounding (bias)
45
Ecologic Studies
• Research questions usually have the following general form:– Is the prevalence (or average level) of Factor X
associated with the prevalence or incidence of Disease (or Factor) Y?
46
Ecologic StudiesEcologic StudiesGeneral question:
◦ Is the mineral content of consumed water associated with coronary heart disease?
Specific question:◦ Among men in England and Wales is the
calcium content of a community's water supply associated with mortality due to coronary heart disease?
47
Ecologic StudiesEcologic StudiesIndependent variable:
◦ Calcium content of the municipal water supply
Dependent variable:◦ Cardiovascular mortality rate of the community
Target population:◦ Not stated, industrialized nations is implied
Study population:◦ 61 towns in England and Wales
48
A plot of the population of Oldenburg at the end of each year against the number of storks observed in that year, 1930-1936.
Ornitholigische Monatsberichte 1936;44)2)
Relation between sodium )Na) excretion and age increase in systolic blood pressure )SBP) in centers in the INTERSALT
cohort*
*Elliot, in Marmot and Elliot )eds.): Coronary Heart Disease Epidemiology, Oxford, 1992, pp.166-78.
Ecologic studies are the design of choice in certain situations:
• When the level of inference of interest is at the population level– Food availability (e.g., Goldberger et al: Public Health Rep
1916;35:2673-714).– SES inequality and health
• When the variability of exposure within the population is limited– Salt intake and hypertension (Elliot, 1992)– Fat intake and breast cancer (Wynder et al, 1997)
Sys
toli
c bl
ood
pres
sure
)m
m
Hg)
Usual daily salt intake
Hypothetical data on individuals from a
World-wide population
Strong positive )linear)association
Sys
toli
c bl
ood
pres
sure
)m
m
Hg)
Usual daily salt intake
Hypothetical data on individuals from a
World-wide population
Usual daily salt intake
SB
P )
mm
H
g)
Individuals from country
A
No association
Sys
toli
c bl
ood
pres
sure
)m
m
Hg)
Usual daily salt intake
Hypothetical data on individuals from a
World-wide population
Country B Country A
Country D Country C
Country F Country E
Country G
Mea
n sy
stol
ic b
lood
pre
ssur
e )m
m
Hg)
Mean usual daily salt intake
Hypothetical ecologic data from 7
countries
Strong positive )linear)association
Country B Country A
Country D Country C
Country F Country E
Country G
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
معایب مطالعه اکولوژیک
.1ecological fallacy مغالطه اکولوژیک(: ممکن( است ارتباطی که در سطح جامعه بین مواجهه و پیامد دیده می شود، در سطح فرد وجود نداشته
باشد. مشاهده ارتباط مثبت بین میزان خودکشی و درصد –
پروتستانها در جوامع مختلف:در واقع کاتولیکهایی که در اقلیت قرار می گرفتند –
بیشتر خودکشی می کردند، نه پروتستانها!
فJرد 2. مJورد )در بJه جامعJه اسJت میJانگین مربJوط در دیJدی کلی و فقJط J)نیمJکJ اوتJم قضJوانیJمی تJن
.مورد جامعه می دهد
250
200
150
100
50
0
0 1600140012001000800600
Japan
Denmark
New Zealand
Fed. Repub.Of Germany
France
Canada
Israel
Switzerland
USA
Australia
Yugoslavia
Hong KongRomania
Finland
Poland
Spain
Hungary
Norway
UKItaly
Sweden
Incid
en
ce R
ati
o p
er
10
0,0
00
Wom
en
Per Capita Supply of Fat Calories
ارتباط بین میزان مصرف چربی با سرطان پستان بر حسب کشور
Prentice RL, Kakar F, Hursting S, et al: Aspects of the rationale for the Women’s Health Trial. J Natl Cancer Inst 80:802-814, 1988.(
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
آیا ارتباطی بین مصرف چربی و سرطان پستان وجود دارد؟
در نمودار می بینیم که: •با باال رفتن متوسط مصرف چربی، میزان –
بروز سرطان پستان افزایش می یابد
چه اشکالی در این داده ها وجود دارد؟•
!ecological fallacyمشکل این است: •
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
ecological fallacy
نسبت دادن صفات به افراد یک گروه، در •حالی که این صفات به عنوان فرد به آنها
تعلق ندارد.
در کشورهایی که مصرف چربی باالتر •است بروز سرطان پستان نیز بیشتر
است، اما نمی دانیم که آیا افراد مبتال به سرطان پستان، همان افرادی هستند که
چربی بیشتر مصرف می کنند یا خیر؟
Ecological fallacy“The bias that may occur because an association observed between variables on population levels does no necessarily represent the association that exists at the individual level.”
Last: Dictionary of Epidemiology, 1995
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Example of ecological bias*
Traffic injuries: 4/7=47%
Population A
Mean income: $23.940
$10.5K $34.5K $28.5K $12.2K $45.6K $17.5K $19.8K
Population B
Mean income: $22.430
$12.5K $32.5K $24.3K $10.0K $14.3K $38.0K $26.4K
Traffic injuries: 3/7=43%
Population C
Mean income: $21.410
$28.7K $30.2K $13.5K $23.5K $10.8K $22.7K $20.5K
Traffic injuries: 2/7=29%*Based on: Diez-Roux, Am J Public Health 1998;88:216.
0
10
20
30
40
50
60
21 22 23 24 25
Mean income (US$, in 1000)
Tra
ffic
inju
ries
(%
)Ecologic analysis
Higher income is associated with higher injury rate
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Example of ecological bias*
Traffic injuries: 4/7=47%
Population A
Mean income: $23,940
$10.5K $34.5K $28.5K $12.2K $45.6K $17.5K $19.8K
Population B
Mean income: $22,430
$12.5K $32.5K $24.3K $10.0K $14.3K $38.0K $26.4K
Traffic injuries: 3/7=43%
Population C
Mean income: $21,410
$28.7K $30.2K $13.5K $23.5K $10.8K $22.7K $20.5K
Traffic injuries: 2/7=29%*Based on: Diez-Roux, Am J Public Health 1998;88:216.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
0
10
20
30
40
50
60
21 22 23 24 25
Mean income (US$, in 1000)
Tra
ffic
inju
ries
(%
)Ecologic analysis
Higher income is associated with higher injury rate
0 10 20 30 40
Injurycases
Non cases
Mean income (1000 US$)
Individual-based analysis
Injury cases havelower mean incomethan non cases
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
– Concluding that high income is a risk factor for injuries (based on the ecologic data) is subject to ecologic fallacy.
– BUT … concluding that, because injury cases tend to have lower income, communities with higher average income should have lower injury rates is also wrong!
• Which of the two levels of inference is wrong?
• The real problem is cross-level reference*
*Morgenstern: Ann Rev Public Health 1995;16:61-81.
– Using ecologic data to make inference at the individual level )ecologic fallacy).
– Or using the individual data to make inferences at the group )population level).
• When used to make inferences at the proper level, both approaches might be right.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Epidemiological
Sequence Cycle
Observing Data
Information1 2
3-4
5
6
7
8
9
10
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Epidemiological
Sequence Cycle
Observing Data
Information
Intelligence
Developing theHypothesis
Testing theHypothesis
1 23-4
5
6
7
8
9
10
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
.
Step 6:
Analytic studies:-Observational Studies
Case –control studiesCohort studies
- Interventional studies Clinical trials
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Epidemiological
Sequence Cycle
Observing Data
Information
Intelligence
Developing theHypothesis
Testing theHypothesis
Making Scientificinferences
1 23-4
5
6
7
8
9
10
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
S
K
H
N
T
S
T
K
H
T
K
N
H
SN
HK
NA
K
SA
K
T
HT
N
K
H N
NA
S
N
K
T
SH
K
K
N
T
S
S
A
A
S
H
T
A
N
N
N
N
H NH
N
TSK
H
KH
K
T
N
NH
TN
K