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Dr. Vidal Heriberto Herrera Herrera
Gerente
Dr. Arturo Ernesto García Aquino Subgerente de Prestaciones en Salud
Este documento debe citarse como: Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) Subgerencia de Prestaciones en Salud Comisión de Elaboración de Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia (GPC-BE) GPC-BE XX “Manejo odontológico pre-quirúrgico en paciente que será sometido a cirugía cardiovascular” Edición 2018; págs.52.
IGSS, Guatemala.
Elaboración revisada por: Subgerencia de Prestaciones en Salud-IGSS Revisión, diseño y diagramación: Comisión Central de Elaboración de Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia; Subgerencia de Prestaciones en Salud. IGSS-Guatemala 2018 Derechos reservados-IGSS-2018 Se autoriza la reproducción parcial o total de este documento por cualquier medio, siempre que su propósito sea para fines docentes y sin finalidad de lucro, a todas las instituciones del sector salud, públicas o privadas.
AGRADECIMIENTOS:
Grupo de Desarrollo:
Dra. Ana Isabel Molina Tizón Odontóloga General Atención a Medicina Interna “Cardiopatías” Hospital General de Enfermedades Zona 9 Dr. José Roberto Cabrera Gonzalez Odontólogo Supervisor Departamento Médico de Servicios Técnicos Dr. Manuel Rodríguez Odontólogo General Unidad de Consulta Externa de Especialidades Médico Quirúrgicas “Gerona”
COMISIÓN ELABORADORA DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA FUNDAMENTADAS EN MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: Msc. Dr. Jorge David Alvarado Andrade Encargado de Departamento de Medicina Preventiva Subgerencia de Medicina Preventiva Dr. Edgar Campos Reyes Médico Supervisor Coordinador Comisión Central de Desarrollo de GPC-BE Subgerencia de Prestaciones en Salud Msc. Dra. María Eugenia Cabrera Comisión Central de Desarrollo de GPC-BE Subgerencia de Prestaciones en Salud Msc. Dra. Ana Lucía Robles Comisión Central de Desarrollo de GPC-BE Subgerencia de Prestaciones en Salud
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: Se declara que ninguno de los participantes en el desarrollo de esta Guía, tiene intereses particulares, es decir: económicos, políticos, filosóficos o religiosos que influyan en los conceptos vertidos en la misma.
PRÓLOGO GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL IGSS
¿En qué consiste la Medicina Basada en Evidencia?
Podría resumirse, como la integración de la experiencia
clínica individual de los profesionales de la salud con la
mejor evidencia proveniente de la investigación científica,
una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta.
Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica
rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la
investigación científica quedaría inmediatamente caduca.
En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la
medicina, y su objetivo consiste en contar con la mejor
información científica disponible -la evidencia-, para
aplicarla a la práctica clínica.
El nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado
que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con
resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.
(Tabla No. 1)
Tabla No. 1* Niveles de evidencia:
* Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
**All or none (Todos o ninguno): Se cumple cuando todos los pacientes mueren antes
de que el medicamento esté disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando
algunos pacientes mueren antes de que el medicamento esté disponible, pero ahora
ninguno muere con el medicamento.
Grado de
Recomendación
Nivel de
Evidencia Fuente
A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos
aleatorios.
1b Ensayo clínico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica
clínica y no por la experimentación. (All or
none**)
B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos
aleatorios de baja calidad.
2c Investigación de resultados en salud, estudios
ecológicos.
3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-
control de baja Calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica
explícita.
Los grados de recomendación son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el nivel de evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales. (Tabla No. 2)
Tabla No.2 Significado de los grados de recomendación
Grado de Recomendación Significado
A Extremadamente recomendable. B Recomendable favorable. C Recomendación favorable, pero no concluyente. D Corresponde a consenso de expertos, sin
evidencia adecuada de investigación.
√ Indica un consejo de Buena Práctica clínica sobre
el cual el Grupo de Desarrollo acuerda.
Las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN LA
EVIDENCIA, son los documentos en los cuales se plasman
las evidencias para ponerlas al alcance de todos los usuarios
(médicos, paramédicos, pacientes, etc.).
En ellas, el lector encontrará al margen izquierdo de los
contenidos, el Nivel de Evidencia1a (en números y letras
minúsculas, sobre la base de la tabla del Centro de Medicina
Basada en la Evidencia de Oxford) de los resultados de los
estudios los cuales sustentan el grado de recomendación
de buena práctica clínica, que se anota en el lado derecho
del texto A (siempre en letras mayúsculas sobre la base de A
1a
la misma tabla del Centro de Medicina Basada en la
Evidencia de Oxford) sobre los aspectos evaluados.
Las Guías, desarrollan cada temática seleccionada, con el
contenido de las mejores evidencias documentadas luego
de revisiones sistemáticas exhaustivas en lo que concierne
a estudios sanitarios, de diagnósticos y terapéuticas
farmacológicas y otras.
La GUÍA DE BOLSILLO es una parte de la guía, que resume
lo más relevante de la entidad con relación a 4 aspectos: 1.
La definición de la entidad, 2. Como se hace el diagnóstico,
3. Terapéutica y 4. Recomendaciones de buenas prácticas
clínicas fundamentales, originadas de la mejor evidencia.
En el formato de Guías de Bolsillo desarrolladas en el IGSS,
los diversos temas se editan, imprimen y socializan en un
ejemplar de pequeño tamaño, con la idea de tenerlo a mano
y revisar los temas incluidos en poco tiempo de lectura, para
ayudar en la resolución rápida de los problemas que se
presentan durante la práctica diaria.
Las Guías de Práctica Clínica no pretenden describir un
protocolo de atención donde todos los puntos deban estar
incorporados sino mostrar un ideal para referencia y
flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia
existente.
Las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia que se
revisaron para la elaboración de esta guía, fueron analizadas
mediante el instrumento AGREE (por las siglas en inglés de
Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información
aportada en el documento como la propiedad de algunos
aspectos de las recomendaciones, lo que permite ofrecer
una valoración de los criterios de validez aceptados en lo
que hoy es conocido como “los elementos esenciales de
las buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad
clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del
proceso, actualización programada y documentación.
En el IGSS, el Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica es creado con el propósito de ser una herramienta de ayuda a la hora de tomar decisiones clínicas. En una Guía de Práctica Clínica (GPC) no existen respuestas para todas las cuestiones que se plantean en la práctica diaria. La decisión final acerca de un particular procedimiento clínico, diagnóstico o de tratamiento dependerá de cada paciente en concreto y de las circunstancias y valores que estén en juego. De ahí, la importancia del propio juicio clínico. Sin embargo, este programa también pretende disminuir la variabilidad de la práctica clínica y ofrecer, tanto a los profesionales de los equipos de atención primaria, como a los del nivel especializado, un referente en su práctica clínica con el que poder compararse. Para el desarrollo de cada tema se ha contado con el esfuerzo de los profesionales -especialistas y médicos residentes- que a diario realizan una labor tesonera en las diversas unidades de atención médica de esta institución, bajo la coordinación de la Comisión Central Para la
Elaboración de Guías de Práctica Clínica que pertenece a los proyectos educativos de la Subgerencia de Prestaciones en Salud, con el invaluable apoyo de las autoridades del Instituto. La inversión de tiempo y recursos es considerable, pues involucra muchas horas de investigación y de trabajo, con el fin de plasmar con sencillez y claridad los diversos conceptos, evidencias y recomendaciones que se dejan disponibles en cada uno de los ejemplares editados. Este esfuerzo demuestra la filosofía de servicio de esta institución, que se fortalece al poner al alcance de los lectores un producto elaborado con esmero y alta calidad científica, siendo así mismo aplicable, práctica y de fácil estudio. El IGSS tiene el alto privilegio de poner al alcance de sus profesionales, personal paramédico y de todos los servicios de apoyo esta Guía, con el propósito de colaborar en los procesos de atención a nuestros pacientes, en la formación académica de nuevas generaciones y de contribuir a la investigación científica y docente que se desarrolla en el diario vivir de esta noble Institución. Comisión Central para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica, IGSS, Guatemala, 2018
ÍNDICE DE CONTENIDOS
GUÍA DE BOLSILLO
1. INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVOS
3. METODOLOGÍA
Definición de preguntas Estrategias de Búsqueda Población Diana Usuarios
Fecha de elaboración de la Guía
4. CONTENIDO
5. ANEXOS
6. GLOSARIO
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GUÍA DE BOLSILLO
Manejo odontológico pre-quirúrgico en paciente que será
sometido a cirugía cardiovascular
Manejo de Medicamento Previo al Tratamiento Dental En Pacientes con Cardiopatías
Cuadro No. 3
Dosificación Recomendada de los Fármacos de Elección para las Infecciones Bacterianas
Odontogénicas
Antibiótico Dosis
Amoxicilina/ Clavulánico Código 115
2 gr. Una hora antes del procedimiento. 1. gr. 6 horas después de la dosis inicial. Seguir con el tratamiento 1 gr. cada 12 horas durante 5 días más.
5
Clindamicina Código 07
300 mg una hora antes del procedimiento. 150 mg 6 horas después de la dosis inicial. Seguir con el tratamiento de 150 mg cada 6 horas durante 7 días.
Eritromicina* 1gr. dos horas antes del procedimiento y 500mg 6 horas después de la dosis inicial por 5 días.
Nota: la duración del tratamiento suele ser por 5 días, pero de persistir lo signos o síntomas se puede prolongar hasta 10 días. *: Este medicamento no se encuentra al momento de la realización de la guía dentro del Listado de Medicamentos del IGSS. Fuente: (I Brook, 2007) 1A (Dajani, Bisno, & al., 1990)5D (Raya & Elena de Frutos Echaniz, 2013)
A los pacientes del IGSS se recomienda el uso de antibioterapia profiláctica en los tratamientos dentales como exodoncia, periodoncia y endodoncia.
ANSIOLÍTICOS
Cuadro No. 4
ANSIOLÍTICO DOSIS ADULTO
Clonazepam Código 2048
De dos a cuatro gotas en un vaso de agua, dos horas antes del procedimiento.
Fuente: (Brunton, Lanza, & Parker, 2006)
Se sugiere consultar con el cardiólogo cuando el paciente es muy ansioso, para determinar el tipo de ansiolítico para prescribir, así como la dosis a administrar.
√
“MANEJO ODONTOLÓGICO PRE- QUIRÚRGICO EN PACIENTE QUE SERÁ SOMETIDO A CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR”
INTRODUCCIÓN
La patología odontológica es frecuente en la población
general, sin importar aspectos relacionados a raza, sexo,
condición de morbilidad, etc.
En el caso del paciente con cardiopatía, las entidades
mórbidas de tipo odontológico se encuentran presentes al
igual que en la población general, sin embargo, su atención
conlleva tomar en consideración varios factores propios de
este tipo de pacientes como lo son: riesgos de sepsis,
riesgos de hemorragias, entre otros.
Tanto por el cuidado de la salud bucal como para evitar
complicaciones médicas relacionadas a la mala condición
oral, es necesario prestar atención a la evaluación
odontológica de los pacientes con cardiopatía, que será
llevado a un proceso quirúrgico.
OBJETIVOS
a. Describir el manejo odontológico pre-quirúrgico en
pacientes adultos que será sometido a cirugía
cardiovascular.
b. Establecer la mejor manera de eliminación de focos
sépticos en la cavidad oral en pacientes adultos
cardiópatas que serán sometidos a cirugía
cardiovascular.
c. Describir el manejo para pacientes preoperatorios de
cardiología referidos a la clínica dental, previo a un
procedimiento quirúrgico.
METODOLOGÍA
Definición de Preguntas
– ¿Cuál es el tratamiento odontológico de los pacientes
con cardiopatía que presentan restos radiculares,
caries y enfermedad periodontal?
– ¿Cuáles son las condiciones físicas indispensables
que se sugiere tener una Clínica Dental, para la
atención de paciente cardiópata?
– ¿Cuáles son los exámenes de diagnóstico básicos
para la atención del paciente cardiópata?
– ¿Cuál es el manejo de los medicamentos que se
utilizaran antes del tratamiento dental?
– ¿Cuál es el manejo de los pacientes y de los
medicamentos durante el tratamiento dental?
– ¿Cuál es el manejo de medicamento después del
tratamiento dental?
– ¿Cuántos días de antelación se puede realizar una
exodoncia a un paciente que será sometido a una
cirugía?
– ¿Cuantos días después de un Tratamiento Dental se
disminuye el riesgo de Bacteriemia?
– ¿Cuánto tiempo después de un infarto al miocardio se
le puede dar un tratamiento odontológico a un
paciente?
– ¿Cómo asistir al paciente hospitalizado y no
hospitalizado con procesos cardiópatas en tratamiento
dental en casos de alguna emergencia médica, dentro
del consultorio dental?
CONTENIDO
Definiciones Las enfermedades cardiovasculares representan un problema de salud frecuente en la población, incluyendo dentro de la gama de estas enfermedades patologías como:
Hipertensión arterial
Arritmias cardiacas
Insuficiencias cardiacas
Endocarditis bacterianas
Entre otras. Este aspecto toma importancia si se considera que la Salud Bucal juega un papel importante en la salud general y esto incluye al corazón como tal, de tal cuenta que procesos a nivel oral pueden incrementar casi al doble, el riesgo de enfermedad cardiaca. Las investigaciones actuales han demostrado la relación entre la enfermedad periodontal y enfermedad vascular, sobre todo en población con factores de riesgo como: tabaquismo, edad avanzada y diabetes mellitus; situaciones que dan lugar a la importancia de la atención odontológica para preservar la salud bucal en población cardiópata. (K.,
2013)
Se han descrito tres áreas principales para brindar tratamiento dental a pacientes con cardiopatías, siendo en términos generales: (Prodental, 2015)
Efecto de medicación en el periodonto
Riesgos de Endocarditis Infecciosa
Enfermedades periodontal que agravan la enfermedad cardiaca
Debe tomarse en consideración que en la actualidad los avances en la tecnología han alcanzado todas las áreas de la ciencia, de tal cuenta que procedimiento odontológicos innovadores se plantean como opciones cada vez más oportunas para la población, incluyendo a los pacientes con cardiopatías. Debe considerarse que todo procedimiento odontológico, por más sencillo que sea, genera cierto grado de estrés y ansiedad en el paciente, situación que de entrada debe manejarse, sobre todo en pacientes cardiópatas en quienes son muy sensibles a estímulos de este tipo. El manejo odontológico del paciente cardiópata debe realizarse según su riesgo vascular. (K., 2013)
Evaluación de riesgo Con base a esta tipificación de riesgos, se ha establecido que por ejemplo un paciente infartado luego de una cirugía no cardíaca el riesgo de un nuevo infarto decrece con forme para el tiempo postquirúrgico, siendo en el postoperatorio inmediato de aproximadamente 30% y a los 6 meses este llega a ser de alrededor de 5%, razón por la cual se sugiere brindar tratamiento odontológico a los 6 meses. En este sentido, la valoración del riesgo que se aplica para brindar tratamiento se basa en el uso de escalas de riesgo como la planteada en el Score de Lee.
Escala de Lee
Tipo de cirugía/Antecedentes Puntos
Alto riesgo 1
Cardiopatía isquémica 1
Insuficiencia cardíaca congestiva 1
Enfermedad Cerebrovascular 1
Diabetes insulino-dependiente 1
Creatinina > 2 mg/dL 1 Interpretación: Clase I – Punteo 0 (cero) – riesgo de complicaciones 0.4 a 0.5 % Clase II – Punteo 1 – riesgo de complicaciones 0.9 a 1.3 % Clase III – Punteo 2 – riesgo de complicaciones 4.9 a 7.0 % Clase IV – Punteo > 2 – riesgo de complicaciones 9.0 a 11.0 % Fuente: Arieta, K., Manejo del Paciente Cardiológico Previo a Procedimientos Odontológicos, en Ecocardiograma. Montevideo Uruguay, enero 2013. (Modificado grupo de desarrollo IGSS)
Tratamiento Pasos a seguir para la atención de los pacientes
cardiópatas
Primera cita:
Se recomienda que el paciente acuda a la consulta en
compañía de un familiar o persona cercana con
conocimiento de su condición médica (paciente
ambulatorio).
Si el paciente está hospitalizado se sugiere que la
enfermera que lo acompaña permanezca en la
consulta.
5
D
Es recomendable que el paciente lleve consigo todos
los medicamentos prescritos por el médico
cardiólogo (anticoagulantes, analgésicos,
ansiolíticos, etc.).
Minimizar el tiempo de espera, para disminuir al
máximo la generación de estrés por el procedimiento.
El personal de enfermería debe tomar los signos
vitales antes de iniciar el tratamiento dental, los
cuales deben incluir: presión sanguínea, frecuencia
cardiaca, pulso y frecuencia respiratoria. Esos deben
tomarse antes y después del tratamiento.
Es recomendable programar la cita a primeras horas
del día.
Realizar el examen clínico para el diagnóstico y plan
de tratamiento dental, al primer contacto con el
paciente.
Se recomienda visitas cortas para el tratamiento
dental no más de 30mins para el procedimiento.
Durante el tratamiento dental controlar la presión
arterial, midiéndola cada 5 minutos. (Arieta, 2013)
5 D
Teniendo en cuenta los antecedentes medicos del
paciente se envia a realizar las pruebas de laboratorio
siguientes:
Cuadro No. 1
Pruebas de laboratorio para la atención de pacientes con cardiopatías
Paciente Sano Menor de 40 años
Hemoglobina, test embarazo en mujer fértil
Mayor de 40 años
Añadir ECG y Glucosa
Enfermedad Cardiovascular
Hemoglobina, Iones, Urea, Creatinina, Glucosa (en mayores de 40 años)
Enfermedad Pulmonar
Hemoglobina Glucosa (mayores de 40)
Fuente: (Jaime Arias, 2004), (A., 2007)
3b
Cuadro No. 2
Parámetro Analítico
Indicación
Leucocitos Historia de Cáncer, radioterapia, quimioterapia, malnutrición, HIV, cortico esteroides, sospecha de Infección
Hemoglobina y hematocrito
Procedimiento con probabilidad de pérdida de sangre, historia de anemia, fallo renal crónico, hemoglobinopatía, sangrado gastrointestinal, hemorragias en heces positivas, signos de anemia en el examen físico
Recuento de plaquetas
Trombopatía conocida, tendencia hemorrágica, esplenectomía, enfermedad hepática, válvula cardiaca
Bioquímica básica (glucosa, creatinina y colesterol)
Mayores de 60 años, diabetes, insuficiencia renal crónica, infección
Electrolitos (Sodio y Potasio)
Uso de diuréticos, corticosteroides, malnutrición
Glucosa Tratamiento con esteroides, embarazo, enfermedad pancreática, hipofisaria o adrenal, diabetes
T. Protombina, aPTT (activated parcial tromboplatin time), INR International Normalized Ratio
Alteraciones hemostásicas, enfermedad hepática, alcoholismo, anti coagulados, ictericia, malnutrición
Fuente: (Jaime Arias, 2004), (A., 2007)
3b
Se sugieren estos laboratorios para la adecuada atención
del paciente cardiópata previo a tratamiento dental en las
clínicas del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
Manejo de Medicamentos previo al tratamiento dental en
pacientes con Cardiopatías
Antibioterapia
Según la Asociación Americana de Cardiología sugiere el
uso de antibioterapia profiláctica para algunos
procedimientos odontológicos, sin embargo no hay
evidencia suficiente que demuestre que la incidencia,
magnitud o duración de una bacteriemia por un
procedimiento dental incremente el riesgo de una infección. (Walter Wilson, Taubert, & al., 2008).
Todo tratamiento dental requiere antibioterapia profiláctica,
cuando sea posible se debe mantener 7 días entre citas
(preferiblemente de 10 a 14 días entre cada cita), si esto no
es posible se debe dar antibiótico por 7 días en cada cita. (Swantika chaudhry, 2015)
En pacientes pre-operatorios con cardiopatías, que serán atendidos por el IGSS, se recomienda el uso de antibioterapia profiláctica en los tratamientos dentales como: Extracciones, Periodoncia y Endodoncia. (Ver cuadro No. 3) Es importante mencionar que no se recomienda realizar
√
3a
√
5 D
B
tratamientos de canales en pacientes cardiópatas por el riesgo de reinfección del tratamiento.
Cuadro No. 3
Dosificación Recomendada de los Fármacos de Elección para las Infecciones Bacterianas
Odontogénicas
Antibiótico Dosis
Amoxicilina/ Clavulánico Código 115
2 gr. Una hora antes del procedimiento. 1. gr. 6 horas después de la dosis inicial. Seguir con el tratamiento 1 gr. cada 12 horas durante 5 días más.
Clindamicina Código 07
300 mg una hora antes del procedimiento. 150 mg 6 horas después de la dosis inicial. Seguir con el tratamiento de 150 mg cada 6 horas durante 7 días.
Eritromicina* 1gr. dos horas antes del procedimiento y 500mg 6 horas después de la dosis inicial por 5 días.
Nota: la duración del tratamiento suele ser por 5 días, pero de persistir lo signos o síntomas se puede prolongar hasta 10 días. *: Este medicamento no se encuentra al momento de la realización de la guía dentro del Listado de Medicamentos del IGSS. Fuente: (I Brook, 2007) 1A (Dajani, Bisno, & al., 1990)5D (Raya & Elena de Frutos Echaniz, 2013).
5
Ansiolítico
Según Brunton recomienda suministrar ansiolíticos suaves
dos horas antes del procedimiento como lo indica el cuadro
siguiente:
Cuadro No. 4
ANSIOLÍTICO DOSIS ADULTO
Clonazepam Código 2048
De dos a cuatro gotas en un vaso de agua, dos horas antes del procedimiento.
Fuente: (Brunton, Lanza, & Parker, 2006)
Se sugiere consultar con el cardiólogo cuando el paciente es
muy ansioso, para determinar el tipo de ansiolítico para
prescribir, así como la dosis a administrar.
Anticoagulantes (A., R., & C., 2012)
Se recomienda en el Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social -IGSS, que el cardiólogo tratante indique en la hoja
de evolución del paciente, previo al procedimiento
odontológico, lo siguiente:
Medicamentos susceptibles de suspender, tiempo de
suspensión del medicamento.
Cambio de medicamento indicando dosis, tiempo de
uso y tiempo de utilización previo al tratamiento
dental.
1a
√
√
Opciones de tratamientos
1. Operatoria Dental:
Si el tratamiento a realizar son restauraciones directas
como: amalgama, resina, ionómeros, sellante de fosas y
fisuras; no es necesario dar una antibioterapia
profiláctica. (Arieta, 2013)
2. Exodoncias:
Pacientes ambulatorios que son físicamente capaces de
ir a una clínica dental pueden ser atendidos
independientemente de la condición cardiaca que
posean.
Las extracciones indicadas a nivel hospitalario con
Cirujanos Maxilofaciales son: (McIntyre, 1,960)
a) en pacientes que aún no se ha definido la
cardiopatía que padece,
b) pacientes que reciben terapia anticoagulante
después de haber tenido un infarto al miocardio, y
3b
5d
B
c) pacientes con extracciones complicadas (dientes
impactados, historia de extracciones complicadas,
múltiples extracciones).
Manejo del Paciente
Se recomienda tener agentes que ayudaran para la
hemostasia tales como:
1. Sutura reabsorbible 3-0 para evitar el retiro de
puntos.
2. Tapones hemostáticos: (como esponjas de
gelatinas reabsorbibles colágeno o fibrina)
3. Electrocauterio (si existiera mucha
hemorragia). (Cedeño, 2012)
Los pacientes que serán sometidos a una cirugía por
alguna cardiopatía se les podrán realizar una extracción
dental con un mes de antelación, debido a que se pueda
esperar y dar mayor margen de tiempo al proceso de
cicatrización.
Antibioterapia es necesario en focos sépticos, o
diabéticos no controlados. Véase cuadro 3.
5 D
1a A
Anticoagulantes suspender según prescripción del
médico cardiólogo.
3. Periodoncia
Antibioterapia es necesario en focos sépticos, o
diabéticos no controlados. Véase cuadro 3.
Anticoagulantes suspender según prescripción del
médico cardiólogo en la hoja de evolución del paciente y
de ser necesario que indique la sustitución del
medicamento y consideraciones especiales de cada
paciente.
4. Endodoncia:
Según Daniel J. Caplan existe un mayor riesgo en
pacientes con un tratamiento endodóntico de
enfermedades coronarias que aquellos que no tienen
tratamientos endodónticos. (Daniel J. Caplan, 2009)
Segunda Cita
Manejo de medicamentos durante el tratamiento dental.
Anestesia
El uso de anestesia con vasoconstrictor es recomendable
dado que se utiliza como coadyuvante para mejorar la
profundidad de la anestesia y duración de la misma, con el
fin de reducir la hemorragia en el campo quirúrgico. (Arieta, 2013)
5 D
5
Se sugiere utilizarla con el cuidado de aspirar, previo a su
administración, para no inyectar el medicamento en un vaso
sanguíneo, así mismo no suministrar más de dos dosis de
anestesia con vasoconstrictor al 1:100,000 que es el
equivalente a 0.036mg de epinefrina. Por otro lado evitar
anestesia troncular (bloqueo mandibular y bloqueo
mentoneano) y considerar que pacientes en estadio III-IV no
deben recibir dicho tipo de anestésico. (Arieta, 2013) (A., R., & C., 2012)
(Swantika chaudhry, 2015)
Se recomienda que para pacientes del IGSS con
cardiopatías, que los procedimientos odontológicos sean
con anestesia sin vasoconstrictor (mepivacaína).
Tercera y Última Cita
Manejo del Medicamento Después del Tratamiento
Dental
Continuar con el antibiótico Amoxicilina con
Ácido Clavulánico (Código 115) de 1gr. Cada
12 horas por 5 días y si existiera una infección
prolongarla a 7 días, y si es alérgico
Clindamicina (Código 07) 300 mg. cada 12
horas por 7 días.
Entre los analgésicos sugeridos se
recomienda utilizar únicamente acetaminofén
o paracetamol (Código 931) 500mg. cada 8
horas durante 3 días.
√
D
Enjuague con ácido hialurónico 3 veces al día durante 7 días. Ver Cuadro No. 3. *: Este medicamento no se encuentra al momento
de la realización de la guía dentro del Listado de Medicamentos del IGSS.
Disminución del riesgo de una Bacteriemia después de
un tratamiento dental
Dos semanas después del tratamiento de una infección
dental, se considera que el potencial de una bacteriemia ha
sido eliminado. (Arieta, 2013).
Se recomienda a los pacientes del IGSS, cuando se les
realice un tratamiento de extracción, el periodo de espera
para cicatrización sea de un mes o al criterio del odontólogo
en base a la cantidad de extracciones.
Manejo del Paciente con Infarto al Miocardio con
Tratamiento Odontológico
1. Se sugiere que pacientes con crisis de hipertensión
no deben ser atendidos hasta que la presión este
controlada.
2. Pacientes con historia de infarto al miocardio se
pueden atender después de 6 meses pasado el
evento, si dentro de esos 6 meses se necesita un
tratamiento de urgencia o invasivo, este se sugiere
ser realizado a nivel hospitalario debido a que
5 D
aumenta el riesgo de otro infarto agudo al miocardio.
Pasado los 6 meses el paciente ya puede ser tratado
como un paciente que tiene angina de pecho. (Swantika
chaudhry, 2015).
Recomendación de equipo y personal en la Clínica
Dental para la atención de pacientes con Cardiopatías
Es importante tener en consideración los siguientes
aspectos dentro de las unidades dentales a la hora de
atender a un paciente con Cardiopatías:
Se sugiere que todas las áreas de la Clínica Dental
tengan acceso inmediato al oxígeno y equipo de
reanimación, para el manejo de las vías respiratorias,
incluyendo la succión y un desfibrilador externo
automatizado.
Se sugiere que todo el personal de la clínica dental
tenga conocimiento de los procesos a realizar durante una
emergencia.
1. Se sugiere que el equipo básico de la clínica dental este
conformado por lo menos por 04 integrantes, cada uno
con funciones específicas, para asegurar una buena
atención.
1.1Integrante número uno
Enfermera líder (asistente dental):
a. Evaluar al paciente,
b. Anunciar la emergencia y permanecer con
el paciente,
c. Proveer la resucitación cardiopulmonar-
(RCP)en caso de ser necesario (Lawson, 2017)
1.2 integrante número dos
Enfermera circulante:
a. Tener a la mano los insumos de
emergencia: cilindro de oxígeno,
desfibrilador externo automático,
medicamentos de emergencia, monitor de
presión sanguínea y frecuencia cardiaca
digital, oxímetro.
b. Conectar el oxígeno de forma apropiada al
sistema de suministro
c. Asistir con RCP
d. Monitorear signos vitales
e. Revisar constantemente el regulador de
oxígeno para asegurar de que se está
suministrando un flujo adecuado de
oxígeno
f. Antes de cualquier emergencia, realizar un
chequeo diario del sistema de oxígeno de
emergencia para asegurarse que haya
oxígeno suficiente por cualquier evento
inesperado. (Lawson, 2017)
5
5
D
D
Se sugiere tener disponibilidad de dos miembros más
para el equipo de emergencia y sus atribuciones son
las siguientes:
1.3 Integrante número tres
Auxiliar de Enfermería:
a. Prepara los medicamentos de emergencia
para su administración
b. Asiste con el RCP
c. Antes de que ocurra cualquier emergencia,
evaluará todos los componentes
electrónicos y la batería del desfibrilador
para que este en óptimas condiciones. (Lawson, 2017)
1.4 Integrante número cuatro
Auxiliar de Enfermería
a. Llamar al jefe encargado de la emergencia
del establecimiento.
b. Conduce al personal de emergencia del
establecimiento hacia donde se encuentra
el paciente.
c. Mantiene un record cronológico de los
eventos que incluye: signos vitales, tiempos
y cantidad de medicamentos
suministrados, respuesta del paciente a los
tratamientos.
d. Releva a otros miembros del equipo de ser
necesario
5
D
e. Antes de cualquier emergencia chequea
periódicamente el kit de emergencia para
verificar que el contenido no se haya
vencido (mensualmente). (Lawson, 2017)
2 Se sugiere que el personal este familiarizado con la
ubicación de todos los equipos de reanimación dentro de
su área de trabajo, La frecuencia de los controles o
servicios se realizara dependiendo de las circunstancias
locales, lo ideal una vez por semana. (London, 2016)
3 El equipo de reanimación debe ser descartable y libre de
látex cuando sea posible (ejemplo: dispositivo de
mascara de bolsa y máscara de oxígeno). (London, 2016)
4 La responsabilidad de revisar los equipos de reanimación
se sugiere que sea con el personal capacitado
(enfermeras) donde se encuentra el equipo. Este
proceso se sugiere que sea designado a individuos
nombrados, con arreglos confiables para cubrir en caso
de ausencia. (London, 2016)
5 Se sugiere que las instrucciones del fabricante sean
seguidas tanto en uso, almacenaje, servicio y expiración
del equipo, para que sea conservado en las mejores
condiciones posibles. (London, 2016)
6 Se sugiere crear un programa de reemplazo planificado
para artículos de equipo desechable que hayan sido
usados o que alcancen su fecha de vencimiento. (London,
2016)
5
3b
D
B
7 Se recomienda que el consultorio cuente con el
desfibrilador externo automatizado y estos estén
disponibles en todos los establecimientos de atención
dental que atienden pacientes con algún tipo de
cardiopatía. Así mismo, el fomentar el número de
personas capacitadas en reanimación cardiopulmonar
RCP y uso del desfibrilador externo automatizado. (Lawson,
2017)
8 Los cilindros de oxígeno se recomienda que sean de
tamaño E con regulador que puedan transportarse
fácilmente, pero también deben permitir un caudal
adecuado 4L a 6L por minuto, con cánula nasal hasta la
llegada de una ambulancia o el servicio de emergencia. (Roberto Gómez García, 2014) (Lawson, 2017) (Swantika chaudhry, 2015)
La guía publicada por el British Thoracic Society sobre el
uso de oxígeno de alto flujo ha causado cierta
preocupación y confusión con respecto a su seguridad.
Las pautas actuales recomiendan que en cualquier paro
cardiorrespiratorio, la administración inicial de oxígeno
de 4L sea el curso correcto de acción. Si el paciente
recupera un débito cardiaco y los niveles de saturación
de oxígeno pueden medirse con precisión utilizando un
oxímetro de pulso, para ajustar el flujo de oxígeno.
Insumos y equipo para vías aéreas
5
5
D
D
Equipo de protección- guantes, servilletas,
protección para los ojos, mascarilla de
bolsillo con puerto de oxígeno.
Mascara de bolsillo con puerto de oxígeno
Aspiración portátil Yankauer
Tamaño de vías orofaríngeas 0,1,2,3,4
Bolsa auto-inflable con depósito (adulto)
Máscaras faciales transparentes para la
bolsa auto inflable (tamaño 0,1,2,3,4)
Cilindro de oxígeno (tamaño CD)
Máscaras de oxígeno con depósito
Tubos de oxígeno
Fuente: (London, 2016)
Equipo
Desfibrilador externo automático
Sistema de Oxígeno complementario
Suplementos auxiliares o Jeringas, agujas, gasas, algodón,
guates, servilletas, tijeras, alcohol.
Mascaras faciales
Fórceps Magill
Glucómetro
Esfigmomanómetro digital, tamaño S; M;L
Medicamentos
Cilindro de oxigeno portátil tipo E
Epinefrina inyectable 1:1000 (.03mg) (para el tratamiento de manifestaciones cardiovasculares y respiratorias en reacciones alérgicas agudas
Difenhidramina (para el manejo de reacciones alérgicas medias)
Nitroglicerina (para el tratamiento de dolor agudo del pecho/angina pectoris)
Bronco dilatadores inhalado (albuterol, para tratar broncoespasmos causado por un ataque de asma o una anafilaxis)
Glucosa (para tratar hipoglicemia)
Aspirina (para prevenir formación de coágulos durante el desarrollo de un infarto al miocardio)
Fuente: (Lawson, 2017) (London, 2016)
Se recomienda para el Instituto Guatemalteco de
Seguridad Social contar con lo siguiente requisitos
√
mínimos, en las clínicas de odontología que atienden
pacientes con cardiopatías:
Oxígeno
Nitroglicerina
Desfibrilador
Espacio de 3 metros para que permita el paso de una silla de ruedas
Botiquín de Primeros Auxilios
Medidor de Presión Arterial tomarla cada 5mins.
Glucómetro
Esponja Absorbible
Ácido Tranexámico
Ácido Hialurónico (gel y enjuague)
Clorhexidina (enjuague)
ANEXOS
Manejo odontológico pre-quirúrgico en paciente que será sometido a cirugía cardiovascular
Manejo de Medicamento Previo al Tratamiento
Dental En Pacientes con Cardiopatías
Cuadro No. 3
Dosificación Recomendada de los Fármacos de Elección para las Infecciones Bacterianas Odontogénicas
Antibiótico Dosis
Amoxicilina/Áci-do Clavulánico
2 gr. Una hora antes del procedimiento.
5
1. gr. 6 horas después de la dosis inicial.
Seguir con el tratamiento 1 gr. cada 12 horas durante 5 días más.
Clindamicina
Código 07
300 mg una hora antes del procedimiento.
150 mg 6 horas después de la dosis inicial.
Seguir con el tratamiento de 150 mg cada 6 horas durante 7 días.
Eritromicina 1gr. dos horas antes del procedimiento y 500mg 6 horas después de la dosis inicial por 5 días.
Nota: la duración del tratamiento suele ser por 5
días, pero de persistir lo signos o síntomas se puede
prolongar hasta 10 días.
*: Este medicamento no se encuentra al momento de
la realización de la guía dentro del Listado de
Medicamentos del IGSS.
Fuente: (I Brook, 2007) 1A (Dajani, Bisno, & al.,
1990) 5D (Raya & Elena de Frutos Echaniz, 2013)
A los pacientes del IGSS se recomienda el uso de
antibioterapia profiláctica en los tratamientos
dentales como exodoncia, periodoncia y endodoncia.
ANSIOLÍTICOS
Cuadro No. 4
Ansiolítico DOSIS ADULTO
Clonazepam
Código 2048
De dos a cuatro gotas en un vaso
de agua, dos horas antes del
procedimiento.
Fuente: (Brunton, Lanza, & Parker, 2006)
Se sugiere consultar con el cardiólogo cuando el
paciente es muy ansioso, para determinar el tipo de
ansiolítico para prescribir, así como la dosis a
administrar.
√
GLOSARIO DE TÉRMINOS Y ABREVIATURAS Amalgama Material de restauración utilizado
en odontología, con frecuencia se utiliza para restaurar dientes con caries y resulta de la aleación del mercurio con otros metales, como cobre, zinc, plata, estaño y oro y otras clases de metales.
Endodoncia Parte de la odontología que
estudia las enfermedades de la pulpa de los dientes y sus técnicas de curación.
Exodoncia Es aquella parte de la cirugía oral que se ocupa de la extracción de un diente o porción del mismo, mediante unas técnicas e instrumental adecuado, del lecho óseo que lo alberga.
Ionómero Biomaterial con un gran campo de utilización en odontología restauradora y preventiva.
Operatoria Dental Rama de la odontología que estudia el conjunto de procedimientos que tienen por objetivo devolver al diente a su equilibrio biológico, cuando por distintas causas se ha alterado su integridad estructural, funcional o estética.
Periodoncia Es una especialidad medico quirúrgica odontológica que
estudia la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y condiciones que afectan los tejidos que dan soporte a los órganos dentarios (encía, ligamento periodontal, cemento radicular y hueso alveolar).
RCP Resucitación Cardio Pulmonar Resina Es una de las restauraciones más
estéticas que permite corregir dientes dañados por caries o fracturados.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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7a. Avenida 22-72 Zona 1
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