Dra. Diana M. Dra. Diana M. FinkelFinkelMMéédica Anestesidica Anestesióóloga loga –– Experta en Medicina del Dolor y Cuidados PaliativosExperta en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos
Jefa DivisiJefa Divisióón Anestesiologn Anestesiologíía a –– HGARM HGARM –– GCBAGCBADirectora del Departamento de Docencia e InvestigaciDirectora del Departamento de Docencia e Investigacióón de la Fundacin de la Fundacióón Dolorn Dolor
Experiencia Experiencia displacenteradisplacentera sensorial sensorial
y afectiva, asociada con day afectiva, asociada con dañño tisularo tisular
actual o potencial, o descriptaactual o potencial, o descripta
en ten téérminos de tales darminos de tales dañños.os.
IASPIASP
IntroducciIntroduccióón:n:DefiniciDefinicióón de Dolorn de Dolor
Dolor asociado al daño tisular, ya por estimulación
nociva (inflamación tisular y/o daño neural), ya por
lesión directa
La aparición del dolor es inmediata
La duración es de minutos a tres meses (curación tisular)
Función biológica de alarma y protección
(salvo el dolor postoperatorio)
IntroducciIntroduccióón:n:DefiniciDefinicióón de Dolor Agudon de Dolor Agudo
IntroducciIntroduccióón:n:DefiniciDefinicióón de Dolor Fisioln de Dolor Fisiolóógicogico
FunciFuncióón de alarma o proteccin de alarma o proteccióónnAlto umbralAlto umbralCarCaráácter transitoriocter transitorioBien localizadoBien localizadoRelaciRelacióón estn estíímulomulo-- respuesta similar a otrasrespuesta similar a otrassensaciones somsensaciones somááticasticasEstEstíímulo requerido: NOCIVOmulo requerido: NOCIVOEs el correlato neurofisiolEs el correlato neurofisiolóógico del Dolor gico del Dolor AgudoAgudo……
Casi todos los dolores agudos son fisiolCasi todos los dolores agudos son fisiolóógicos, gicos, salvosalvo……. el dolor agudo postoperatorio!!!. el dolor agudo postoperatorio!!!
IntroducciIntroduccióón:n:DefiniciDefinicióón de Dolor Crn de Dolor Cróóniconico
Dolor asociado al daDolor asociado al dañño tisular, real o potencial o tisular, real o potencial
La apariciLa aparicióón del dolor es variable n del dolor es variable
La duraciLa duracióón es variable (remisiones y recidivas)n es variable (remisiones y recidivas)
Sin funciSin funcióón bioln biolóógicagica
CarCaráácter difuso, mal definidocter difuso, mal definido
Mayor repercusiMayor repercusióón de las respuestas n de las respuestas
conductuales y psicolconductuales y psicolóógicasgicas
DiagnDiagnóóstico y tratamiento mstico y tratamiento máás complejoss complejos
IntroducciIntroduccióón:n:DefiniciDefinicióón de Dolor Patoln de Dolor Patolóógicogico
Sin funciSin funcióón de alarma o proteccin de alarma o proteccióón, n,
Bajo umbral (sensibilizaciBajo umbral (sensibilizacióón), n),
CarCaráácter permanente, difuso, mal definido cter permanente, difuso, mal definido
RelaciRelacióón estn estíímulomulo-- respuesta exagerada respuesta exagerada
EstEstíímulo requerido: DOLOROSO o INOCUOmulo requerido: DOLOROSO o INOCUO
Es el correlato neurofisiolEs el correlato neurofisiolóógico del Dolor Crgico del Dolor Cróóniconico
Todos los dolores crTodos los dolores cróónicos son patolnicos son patolóógicosgicos
FFáábula, ficcibula, ficcióón alegn alegóórica, rica, especialmente en materia religiosa. especialmente en materia religiosa.
Ideal difIdeal difíícil de alcanzar.cil de alcanzar.
Ejemplo o modelo tomado Ejemplo o modelo tomado como representativo de la realidad,como representativo de la realidad,hasta tanto se conozca otro mejor.hasta tanto se conozca otro mejor.
• Es normal que le duela porque estárecién operado.
• Esta cirugía no duele tanto.
•• No es normalNo es normal que le duela que le duela porque estporque estáá
recireciéén operado.n operado.Debemos tratar Debemos tratar
un Dolor un Dolor IatrIatróógenogeno..
RESPUESTA:RESPUESTA:
Si le damos Si le damos opioidesopioides a este a este politraumatizado puede hacer politraumatizado puede hacer
depresidepresióón respiratoria, n respiratoria, hipotensarsehipotensarseo volverse adictoo volverse adicto
• DolorDolor: es un EST: es un ESTÍÍMULO AVERSIVO, no un REFUERZO POSITIVO .MULO AVERSIVO, no un REFUERZO POSITIVO .•• Hay que compensar al politraumatizado Hay que compensar al politraumatizado hemodinhemodináámicamentemicamente, ,
Y ADEMY ADEMÁÁS, TRATARLE EL DOLOR, de lo contrario, S, TRATARLE EL DOLOR, de lo contrario, tendrtendráá una mayor descompensaciuna mayor descompensacióón.n.
RESPUESTARESPUESTA
A losA losancianos ancianos les duele les duele menosmenos
Los chicos Los chicos lloran lloran
de mimososde mimosos
Solo varSolo varíía su respuesta o conducta ante el dolor, a su respuesta o conducta ante el dolor, o la integracio la integracióón a experiencias previas.n a experiencias previas.
Los ancianos y los niLos ancianos y los niñños sufren el doloros sufren el dolorcomo todos los demcomo todos los demáás seres vivos.s seres vivos.
La morfina se deja para los La morfina se deja para los úúltimos momentos de la vidaltimos momentos de la vida
La morfina es uno de los La morfina es uno de los analganalgéésicos msicos máás nobles s nobles y versy versáátiles de los que tiles de los que
disponemosdisponemos
RESPUESTARESPUESTA
¡ La paciente se queja de Cascarrabias que es !
AdemAdemáás de s de ““cascarrabiascascarrabias””, ,
estos pacientes tienen dolor.estos pacientes tienen dolor.
RESPUESTARESPUESTA
Se incrementarSe incrementaráán los costosn los costos
Se despersonalizarSe despersonalizaráá la atencila atencióón del pacienten del paciente
Se incrementarSe incrementaráán las complicacionesn las complicaciones
Se administrarSe administraráán tratamientos incorrectosn tratamientos incorrectos
Se tratarSe trataráán sn sííntomas asociadosntomas asociados
Se Se ““juzgarjuzgará”á” en vez de evaluaren vez de evaluar
¿ Qué no se debe mezclar ?
Opioides puros con agonistas- antagonistas
AINEs entre sí (sí, un AINE con paracetamol o dipirona)
Opioides puros con agonistas parciales
Opioides por distintas vías de administración
¿¿ QuQuéé se puede asociar ?se puede asociar ?
AINEsAINEs con Paracetamol o con Paracetamol o DipironaDipirona
AINEsAINEs con con OpioidesOpioides DDéébilesbiles
Drogas CoadyuvantesDrogas Coadyuvantes
AINEsAINEs con con OpioidesOpioides FuertesFuertes
CoanalgesiaCoanalgesia OpioideOpioide
Analgesia Analgesia MultimodalMultimodal
Los Mitos de la Adicción y la DependenciaLos Mitos de la AdicciLos Mitos de la Adiccióón y la Dependencian y la Dependencia
DEPENDENCIADEPENDENCIANecesidad fNecesidad fíísica y / o pssica y / o psííquica de consumo de una droga. quica de consumo de una droga. El correlato anatEl correlato anatóómico de la dependencia mico de la dependencia opioideaopioidea es el Locus es el Locus CoeruleusCoeruleus y y el Sistema el Sistema DopaminDopaminéérgicorgico MesolMesolíímbicombico..
TOLERANCIATOLERANCIADisminuciDisminucióón de la potencia de una droga con la administracin de la potencia de una droga con la administracióón crn cróónica o nica o repetitiva. La tolerancia a opioides puede ser aguda o repetitiva. La tolerancia a opioides puede ser aguda o crcróónicanica y es y es farmacodinfarmacodináámica.mica.
SINDROME DE ABSTINENCIASINDROME DE ABSTINENCIAConjunto de sConjunto de sííntomas fntomas fíísicos y pssicos y psííquicos que ocurren cuando una droga que quicos que ocurren cuando una droga que causa dependencia es discontinuada abruptamente, o cuando se admcausa dependencia es discontinuada abruptamente, o cuando se administra un inistra un antagonista, un agonista parcial o un agonista antagonista, concantagonista, un agonista parcial o un agonista antagonista, concomitantemente.omitantemente.
PPéérdida del control sobre el uso de una droga, consumo compulsivo rdida del control sobre el uso de una droga, consumo compulsivo y y repetitivo acomparepetitivo acompaññado de conductas estereotipadas, a pesar del ado de conductas estereotipadas, a pesar del conocimiento del daconocimiento del dañño ocasionado. Es necesaria una personalidad previa o ocasionado. Es necesaria una personalidad previa susceptible.susceptible.
ADICCIADICCIÓÓNN
Inmovilidad y Inmovilidad y disconfortdisconfort
Complicaciones respiratoriasComplicaciones respiratorias
Complicaciones cardiovascularesComplicaciones cardiovasculares
Complicaciones metabComplicaciones metabóólicaslicas
Trastornos gastrointestinalesTrastornos gastrointestinales
Trastornos urinariosTrastornos urinarios
Trastornos mTrastornos múúsculosculo-- esquelesquelééticosticos
Trastornos hematolTrastornos hematolóógicosgicos
Retardo en la rehabilitaciRetardo en la rehabilitacióón fn fíísicasica
Retardo en la realizaciRetardo en la realizacióón de estudios diagnn de estudios diagnóósticossticos
Retardo en el alta hospitalariaRetardo en el alta hospitalaria
Dificultad para la OrganizaciDificultad para la Organizacióón de Hospital de Dn de Hospital de Dííaa
Aumento de los costosAumento de los costos
Mala relaciMala relacióón entre el pacienten entre el paciente
y los profesionalesy los profesionales
Mayor incidencia de dolor crMayor incidencia de dolor cróóniconico
……aaúúnn en el men el máás fisiols fisiolóógico de los dolores!!gico de los dolores!!
Consecuencias en la fisiologConsecuencias en la fisiologíía materna:a materna:
Aumento del volumen minuto ventilatorio a expensas
del V.Cte. y de la FR (HIPERVENTILACIÓN)Alcalosis Respiratoria: mareos, fatiga, parestesias, alteración de la concienciaHipoxemiaAcidosis Metabólica MaternaIncremento de Catecolaminas y Cortisol circulantesDisminución del Flujo Útero- PlacentarioLipólisisHiperglucemia
……aaúúnn en el men el máás fisiols fisiolóógico de los dolores!!gico de los dolores!!
Consecuencias en la fisiologConsecuencias en la fisiologíía fetal y del RN:a fetal y del RN:
Hipoxemia
Caída del PO2 Fetal
Desaceleraciones Tardías
Disminución de la Captación Fetal de O2
Aumento de Ácidos Grasos Libres Fetales
Hiperglucemia Fetal
Mayor Hipoxia
Acidosis Metabólica Fetal
Medicina Medicina PerioperatoriaPerioperatoria
Analgesia Analgesia MultimodalMultimodal
Analgesia ProtectivaAnalgesia Protectiva
Analgesia AnticipadaAnalgesia Anticipada
Calidad de AtenciCalidad de Atencióón Mn Méédicadica
PrevenciPrevencióón del Dolor Crn del Dolor Cróóniconico
……. Ya no: Analgesia . Ya no: Analgesia PreventivaPreventiva……!!
Analgesia PreventivaAnalgesia Preventiva
DefiniciDefinicióón n
Modalidad analgModalidad analgéésica que, administrada con anterioridad a la ocurrenciasica que, administrada con anterioridad a la ocurrenciade una injuria tisular con el concomitante estde una injuria tisular con el concomitante estíímulo mulo nociceptivonociceptivo ––
previene o minimiza el dolor previene o minimiza el dolor subsecuentesubsecuente..
Ensayos experimentales bEnsayos experimentales báásicos demostraron que la administracisicos demostraron que la administracióón n previa a la injuria de determinado tipo de fprevia a la injuria de determinado tipo de fáármacos, evitaba los cambios rmacos, evitaba los cambios
en la funcien la funcióón n neuralneural inducidos por el estinducidos por el estíímulo nocivo, mulo nocivo, tales como la sensibilizacitales como la sensibilizacióón perifn periféérica y la sensibilizacirica y la sensibilizacióón central. n central.
FundamentaciFundamentacióón n
Analgesia PreventivaAnalgesia Preventiva
HipHipóótesis Cltesis Clíínicanica
El efecto de la Analgesia Preventiva sobre el daEl efecto de la Analgesia Preventiva sobre el dañño tisularo tisularocasionado por la cirugocasionado por la cirugíía atenuara atenuaríía el dolor postoperatorio, a el dolor postoperatorio, prevendrprevendríía el dolor patola el dolor patolóógico y disminuirgico y disminuiríía la ocurrencia de a la ocurrencia de dolor crdolor cróónico nico postquirpostquirúúrgicorgico. .
La consecuencia prLa consecuencia prááctica serctica seríía la prevencia la prevencióón de algn de algúún tipo de n tipo de ““memoriamemoria”” a nivel del sistema nervioso y consecuente sensibilizacia nivel del sistema nervioso y consecuente sensibilizacióónny la disminuciy la disminucióón del consumo de analgn del consumo de analgéésicos postoperatorios.sicos postoperatorios.
Analgesia Preventiva: Analgesia Preventiva: dificultades metodoldificultades metodolóógicas para gicas para
demostrar su existencia cldemostrar su existencia clíínica humananica humana
DiseDiseñño Ideal de ECCAo Ideal de ECCAGrupo ExperimentalGrupo Experimental
Grupo ControlGrupo Control
Droga Activa
Droga Activa
Placebo
Placebo
CIRUGÍAMedición del
Resultado de la Analgesia
Analgesia Analgesia MultimodalMultimodal
CConjuntoonjunto de procedimientos farmacolde procedimientos farmacolóógicos y no farmacolgicos y no farmacolóógicosgicosque, aprovechando el empleo de distintas tque, aprovechando el empleo de distintas téécnicas analgcnicas analgéésicas, sicas,
diferentes vdiferentes víías de administracias de administracióón y diversos n y diversos ““targetstargets”” o o mecanismos de accimecanismos de accióón analgn analgéésicos, tiene como propsicos, tiene como propóósito sito
proveer una mejor calidad de analgesia, proveer una mejor calidad de analgesia, posiblemente con un subyacente sinergismo.posiblemente con un subyacente sinergismo.
PsicoprofilaxisPsicoprofilaxisquirquirúúrgicargica
KinesioterapiaKinesioterapiaprepre y posty postoperatoriaoperatoria
DeambulaciDeambulacióónntemprana y temprana y alimentacialimentacióónn
precozprecoz
Analgesia AnticipadaAnalgesia Anticipada
CConjuntoonjunto de procedimientos farmacolde procedimientos farmacolóógicos usandogicos usandodistintas vdistintas víías, que bloquean la llegada del estas, que bloquean la llegada del estíímulo nocivo mulo nocivo
al al nociceptornociceptor, al centro nervioso (APME) y su conducci, al centro nervioso (APME) y su conduccióón a la n a la Corteza Corteza SSóómatomato--Sensorial, Sensorial, aplicados antes del inicio de la cirugaplicados antes del inicio de la cirugííaa, ,
para minimizar o evitar el impacto para minimizar o evitar el impacto nociceptivonociceptivode una intervencide una intervencióón quirn quirúúrgica.rgica.
Analgesia ProtectivaAnalgesia Protectiva
CConjuntoonjunto de procedimientos farmacolde procedimientos farmacolóógicos empleadosgicos empleadoscon el objetivo de evitar (con el objetivo de evitar (proteger deproteger de) la perpetuaci) la perpetuacióón y cronificacin y cronificacióónn
del dolor, en aquellos procedimientos quirdel dolor, en aquellos procedimientos quirúúrgicosrgicosde alto impacto de alto impacto nociceptivonociceptivo