Dra: María Luisa Hernández Medel
Infectología
Hospital General de México
¨Dr Eduardo Liceaga¨ Junio 2013
Síndrome Metabólico
Reaven 1988.
Grupo de factores de riesgo
cardiovascular que se presentan de forma
conjunta, que presentan una base
etiopatogenia común que esta relacionada
con el acumula de grasa abdominal
I
Elevada prevalencia
• Pacientes que lo padecen:
• Elevado riesgo de enfermedad
cardiovascular
• Desarrollo elevado de Diabetes Mellitus
1209 hombres 42 o 62 años. 10 años de seguimiento
Estadística
México 10 millones de DM,
80% tiene síndrome metabólico
33 millones tiene HTA
33 % tiene síndrome metabólico
31 millones de mexicanos tiene Dislipidemias
31% tiene síndrome metabólico
7 de cada 10 personas tiene sobrepeso / obesidad
Síndrome metabólico en el
paciente con VIH/SIDA
Sx metabólico en VIH
En últimos 30 años avances en
tratamiento de VIH con reducción en
mobi-mortalidad
VIH se ha convertido en una
enfermedad crónica
Complicaciones metabólicas
Síndrome metabólico
Envejecimiento
Nutr Clin Pract 2012:27; 51-64
Objetivo: Tratamiento antirretroviral
• Supresión de carga viral ( < 20-50
copias)
• Restauración del sistema
inmunológico
• CD4 principal indicador de inicio de
tratamiento
Nutr Clin Pract 2012:27; 51-64
Tratamiento antirretroviral
La infección por VIH genera y mantiene un estado inflamatorio
crónico contribuyendo a ;
alteraciones metabólicas, enfermedad cardiovascular,
enfermedad hepática, enfermedad renal, deterioro cognitivo
Guías recomiendan inicio de TARA con CD4 350-500 cel/mm3
Nutr Clin Pract 2012:27; 51-64
DHHS 2012.
Inicio de TARA independientemente de CD4: mujer embarazada,
enfermedad renal, ptes coinfectados con VHB
Factores relacionados a VIH
Complicacio
nes
Metabólicas
Renales
Oseas
Cardiovasc
ular
Lipodistrofia
TARA
TARA
Dislipidemia
Resistencia
a insulina
Circulation 2008;118:e36-e40
DM y VIH: Riesgo de SM
Población General
Factores de riesgo
Edad avanzada
Sexo masculino
Obesidad
Disminución de
lipoproteínas de alta
densidad ( HDL-C)
Población VIH+
Además de riesgo
de población gral
Lipodistrofia
Inmunosupresión
Terapia
antirretroviral (
análogos timidinicos
y IP)
Exp Diab Res 2012.
Exp Dia Res 2012:
Síndrome metabólico /VIH
Fisiopatología Continua siendo motivo de Investigación.
Defectos específicos en adipocitos como principales actores en SM
Lista de citosinas ( adipoquinas) secretadas por adipocitos Leptina
Adiponectina
Resistina
Visfatina
Omentina
TNFα
Adipoquinas aumentan el riesgo CV en SM VIH-TARA
Diferencias en patogénesis de
SM en VIH y otros pacientes VIH+ VIH-
A).- Dislipidemias,
hipertrigliceridemia, reducción de
HDL, inducido por TARA
Metabolismo alterado de lípidos
que conduce a hipercolesterolemia
e hipertrigliceridemia
B).- TARA induce deficiencia de
leptina y hipoadiponectinemia
conduce resistencia insulina
Hipoadiponectinemia conduce
resistencia a insulina y
metabolismo anormal de la
glucosa
C).- lipodistrofia asociada a VIH,
distribución anormal de la grasa,
abdomen, tronco y región
dorsocervical
Aumento de perimetro abdominal
por acumulo de grasa abdomial
Dislipidemias
Se han identificado en 26% de ptes
VIH-naive al TARA
74% en pacientes baja tratamiento
TARA en régimen con IP
Am J Pathol. 2008;172(4):1100-1111.
Dislipidemias
Mecanismos
A).-inhibición de sterol, proteína reguladora de unión y activación hepática y adipocitos ( IP, INNTI)
B).- Formación de VLDL y reducción de lipoproteinlipasa
VIH
Tiene efecto directo en tejido adiposo
Aumenta síntesis y producción de AGL, LDL, triglicéridos
HDL bajo.
IP induce disminución de
aclaramiento de TGS
Inh metabolismo adipocito
Am J Pathol. 2008;172(4):1100-1111.
Cardiovascular
VIH+ tienen 1.5 a 2
veces evento CV
TARA reduce
inflamación CV
26% riesgo IAM en
ptes con TARA
Mecanismo
Proceso inflamatorio
crónico con daño
endotelial vascular
Factores relacionados a VIH
Enfermeda
d CV-VIH
Disfunción
endotelial
TARA
Inflamación
persistente
Lipodistrof
ia TARA viremia
Dislipidemia
Resistencia
a insulina
Circulation 2008;118:e36-e40
Factores de riesgo CV
Factores de riesgo cardiaco
Progresión de la edad
Tabaquismo
Aumento del colesterol LDL
Disminución de colesterol HDL
Hipertensión
Diabetes mellitus
Definición de riesgo CV y cuando tratarlo
> de 2 factores se considero riesgo CV
Circulación 1998:97;1837-1847
Algoritmo para valorar RCV Estima riesgo de IAM a 10 años
Framingham score
Edad +
Tabaquismo +
DM o riesgo equivalente +
Tratamiento para HTAS si
TAS > 120 mmhg
+
Tensión arterial +
Historia familiar de IAM
CT +
HDL +
LDL
TGC
Edad= 20-90 años
CT= 130-320 mg/mL
HDL= 20-100 mg/Dl
TAS= 90-200 mmHg
Circulation 1998;97:1837-1847
Lipodistrofia
(lipoatrofia/lipohipertrofia)
Se presenta en 17-80% de pacientes
que están en TARA
Cualquier cambio en cuerpo
61%:IP, 21% naiwe
HIV Med 2003:4;293-301
Resistencia a al Insulina
Con inicio de TARA
la RI aumenta
prevalencia
RI 13% HIV sin
TARA
1 año TARA 7-14%
Dx de DM
Mecanismo:
Captación periférica
de glucosa se
reduce, IP inhibe el
trasportador de
glucosa GLUT-4
Los NRTI causan
toxicidad mitocondrial
en musculo y tejido
adiposo
TARA:
Diabetes care 2008;31(6)1224-1229
Nutr Clin Pract 2012:27; 51-64
Resistencia a la Insulina
Prevención
Glicemias cada 6
meses
Ejercicio
Cambios en estilo
de vida
Tratamiento
Metformina, Rosiglitasona y pioglitazona mejora la sensibilidad a insulina
Resultados inconsistentes
Solo se autorizan en ptes VIH+ con Dx establecido de DM
AIDS 2010; 24(9):1291-1298
Tratamiento del Síndrome
metabólico
Disminuir el riesgo
cardiovascular
Prevenir o al menos retrasar el
desarrollo de DM
Tratamiento del Síndrome
metabólico
Obesidad ( reducción de peso reducir
un 10% de peso en 1ros 6 meses)
Cambios en estilo de vida : ejercicio,
reducir aprox 500 cal en alimentos/día
Depresores del apetito ( sibutramina)
Inhibidores de absorción ( orlistat)
Tratamiento del Síndrome
metabólico
Hipercolesterolemia/hipertrigliceridemia
( control de LDL: Estatinas, Fibratos)
Hipertensión: > 140/90 en SM, > 130/80
en DM.
Inhibidores de enzima convertidora de
angiotensina II (IECA)
Bloqueadores de la Angiotensina (ARA II)
Tratamiento del Síndrome
metabólico
Prevención de DM:
Reducción de peso y ejercicio pueden
reducir riesgo de DM 40/50%
Metformina en 31%
Tiozolidindionas.
Conclusiones
Pacientes con VIH y TARA cursan: cambios en
composición corporal ( tejido adiposo alterado,
Dislipidemias y resistencia a insulina
VIH y TARA contribuyen a mayor riesgo
cardiovascular
Sin embargo el CV y SM siguen siendo riesgo
pequeños en comparación a riesgo de muerte por
SIDA
Estrecha vigilancia en detectar y diagnosticar SM
SM y enfermedades CV actualmente a 30 años de
epidemia de VIH/SIDA son mas frecuentes